La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo
del hombre y aun la naturaleza no ha sido capaz de darle solución a
algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, como
las várices, las hemorroides y el tema que nos ocupa.
Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras
a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un
alargamiento del plexo braquial y de los vasos sanguíneos lo que
provoca compresión del paquete neurovascular en distintas zonas.
Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de
un conocimiento exacto de la anatomía de la cintura escapular,
para poder realizar un examen físico detallado, y localizar los sitios
de compresión.

Es el conjunto de síntomas y signos en los miembros superiores,
hombros y cuello, como consecuencia de una compresión, ya sea
orgánica o funcional, de las vías nerviosas y vasculares arteriales o
venosas, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las
estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la
zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete
neurovascular.

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por
delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos
lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las
apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer
estrechamiento anatómico, el triángulo interescalénico, formado por los
escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera
costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior,
inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres
elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo
braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida
por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan
la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar,
hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la
unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al
pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo
subclavio (músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde
la primera costilla hasta la clavícula) compromete también el paquete
neurovascular sobre todo la vena subclavia.

1-) Triángulo Interescalénico: Tiene por borde superior el músculo
interescalénico y por borde posterior el musc. Escaleno medio. Su
base es la primera costilla. Por el transcurren la arteria subclavia
por delante y el plexo braquial por detrás. La vena subclavia no
atraviesa este sitio de compresión.
2-) Espacio costoclavicular: Está formado por dos planos; uno
superior, la clavícula y otro inferior, la primera costilla. Entre
ambos transcurren de delante hacia atrás: La vena, la arteria y el
plexo braquial.
3-)La inserción del tendón del músculo pectoral menor en la apófisis
coracoides. Constituye un ángulo diedro que al ser distorsionado por
factores anatómicos y de actividad, pueden comprimir los elementos
vásculo – nerviosos.

*Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.
*Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.
*Apófisis transversa larga en C7.
*Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la
primera costilla.
*Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.
*Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.
*Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.
*Anomalías del músculo Subclavio.
*Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
*Descenso de la cintura escapular.
*Estrechamiento de la cintura escapular.

*Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria.
*Síndrome del Escaleno Anterior.
*Síndrome Costoclavicular.
*Síndrome de Hiperabducción.
*Síndrome de Pinzamiento Neurovascular.

SINDROME DE LA COSTILLA CERVICAL
SUPERNUMERARIA
( Descrita por Vesalio y Galeno).
Es más frecuente en mujeres. La presencia de esta costilla
reduce el espacio interescalénico pues eleva su base.
La arteria subclavia y el plexo braquial se mantienen
en una posición forzada por esta estructura adicional. El
diagnóstico se hace por palpación de la zona
supraclavicular, Rayos x, auscultación de soplo sistólico
por compresión de la arteria o por el aneurisma
postestenótico.

La costilla cervical puede ser única o bilateral y con
mucha frecuencia es un hallazgo fortuito en Rayos x
de Tórax hechos con otros objetivos. La costilla puede
ser completa y terminar articulándose con la primera
ya sea por el propio hueso o por intermedio de un
cartílago.
En el caso de que su extremidad anterior sea libre, la
maniobra de hiperextensión del cuello la elevará y la
compresión de la arteria subyacente hará disminuir o
desaparecer el pulso radial.

MANIOBRA DE HIPEREXTENSION
Colocándose al paciente en posición sentado, recto
mirando al frente y se le indica llevar la cabeza
hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a
existir tironeamiento de la arteria subclavia,
apareciendo los síntomas y disminución o
desaparición del pulso radial y cubital.

SINDROME DEL ESCALENO ANTERIOR
(Descrito por Naffzinger en 1937).
La aparición de los síntomas está en relación con las
alteraciones de cualquier tipo, que incidan en el aumento de
volumen del músculo: Hipertrofia, Quistes, Inserciones anchas,
Lipomas, etc. Es frecuente encontrarlo en personas que han
cambiado de profesiones sedentarias a otras que exigen de
mayor esfuerzo de su tren superior.
Anatómicamente, el triángulo interescalénico se ve disminuido
en su borde anterior, ello trae como consecuencia la compresión
de la arteria y el plexo y con ello la aparición de los síntomas.
No hay compresión venosa porque la vena no atraviesa el
triángulo y se manifiesta por la falta de edemas y otras
manifestaciones de éxtasis. El diagnóstico es a través de la
maniobra de Adson.-. Coffey

MANIOBRA DE ADSON Y COFFEY
Esta maniobra es específica para detectar compromiso
de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por
el triángulo interescalénico. Con el paciente sentado en
posición recta , mirando al frente y las manos sobre las
rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración
forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la
primera costilla que constituye la base del triángulo,
inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el
lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el
propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al
mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las
zonas supra e infraclavicular, apareciendo los síntomas
con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo
sistólico por la estenosis de la arteria.

MANIOBRA DE ADSON Y COFFEY

SINDROME COSTOCLAVICULAR
( Falconer y Weddell, 1943 )
Se comprende que cualquier alteración de la clavícula o de la
primera costilla compriman los elementos vásculo – nerviosos.
Tiene por particularidad que a la
compresión arterial y neurológica se le añade la venosa, por lo
que es frecuente encontrar: Edema en miembros superiores,
presión venosa elevada y turgencia en todo el miembro.
La disminución del espacio costo – clavicular es el sustrato
anatómico de la aparición de la trombosis venosa de
esfuerzo(Síndrome de Paget – Schroetter) .Se sospecha cuando
seguido de la maniobra de Falconer y Weddell, aparece el
síndrome de compresión venosa.

MANIOBRA COSTOCLAVICULAR DE
FALCONER Y WEDDELL
Tiene dos variantes y en ambas maniobras se provoca una
disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del
paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia,
apareciendo ya la sintomatología venosa.
Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición
militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo.
Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al
frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia
atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el
pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo
sistólico y disminución o desaparición del pulso radial.
*** En ambas maniobras se observa la disminución o
desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas
venosos.

Maniobra costoclavicular I
Maniobra costoclavicular II

MANIOBRA DE ROOS
Modalidad de la maniobra costoclavicular II conocida como
Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado
mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o
forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5
minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza
de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída
brusca de la extremidad.
La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico
del tipo neurológico, que es el causante del 90%
aproximadamente de la sintomatología referida.

SINDROME DE HIPERABDUCCION
(DESCRITO POR WRIGHT EN 1945)
La alteración anatómica reside en el ángulo de
inserción del Pectoral menor en la apófisis
coracoides. Los elementos vásculo – nerviosos
quedan atrapados en este ángulo diedro formado por
estas dos estructuras cuando existen anormalidades
anatómicas o cambios posturales, ej. dormir con las
manos cruzadas debajo de la cabeza y/o ejercicios no
habituales y mantenidos ( lavanderas, pintores,
mecánicos, etc). Los síntomas pueden incluir
componente venoso pero no tan evidente como en el
síndrome costo - clavicular. El diagnóstico se realiza
con la maniobra de Wright

MANIOBRA DE HIPERABDUCCION
DE WRIGHT
Se coloca al paciente en posición sentada con la
vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue
palpando el pulso a medida que va abduciendo el
brazo hasta su posición extrema, determinándose
los cambios de amplitud del pulso radial o su
desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel
de la axila donde se puede constatar un soplo
sistólico. Es importante en esta maniobra que el
paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al
que se explora, para evitar la participación del
músculo escaleno anterior.

MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE
WRIGHT

SINDROME DE PINZAMIENTO NEUROVASCULAR
Se origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de
origen del nervio mediano (externo e interno). La flecha señala
el sitio de pinzamiento de la arteria por los troncos de origen
del nervio mediano.

MANIOBRA DE TELFORD
(Telford y Mottershead 1948)
Se realiza poniendo al paciente en posición de pie
haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo,
apareciendo la disminución o desaparición del pulso
radial

En estos síndromes la sintomatología es local y
similar para todos con algunas particularidades
y se divide en manifestaciones neurológicas y
vasculares (venosas y arteriales).

Subjetivas:
* Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el
borde interno del miembro superior hasta la mano,
tomando los dedos meñique y anular, el dolor es de tipo
neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y
posiciones de la extremidad y cuello.
* Parestesias, provocadas por los movimientos de la
extremidad y el cuello.
* Impotencia funcional.
Objetivas:
* Atrofia de los músculos interóseos de la mano.

Subjetivas:
* Enfriamiento de los dedos.
* Intolerancia al frío.
* Parestesias.
* Dolor.
Objetivas:
* Cambios de la coloración de la mano: palidez, cianosis y
Fenómeno de Raynaud.
* Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital,
espontáneo o provocado por las maniobras clínicas. Esto
puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis
de la arteria o embolismos.
* Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que
tienen como características tener una localización muy
distal, ser pequeñas y muy dolorosas.
* Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la
zona supra e infraclavicular.

Subjetivas:
*Parestesias
*Dolor
*Inflamación
Objetivas:
* Edema del miembro superior.
* Turgencia del sistema venoso.
* Circulación venosa colateral, que puede ser por compresión o
trombosis venosa.

*Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua,
útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical,
estrechamiento de vértebras, etc.
*Radiografía de tórax.
*Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en
posición normal y dinámica (realizando las maniobras).
*Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales
evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición
normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son
de una confiabilidad significativa.
*Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión
venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el
sector áxilo-subclavio.
*Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar
cuando exista una diferencia de presión entre los dos brazos de más
de 20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales.
*Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y

*Artrosis cervical.
*Arteritis específicas.
*Arteritis inespecíficas.
*Espondilosis cervical.
*Bursitis del hombro.
* Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica,
Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc.
*Drogas (ergotismo).
*Tendinitis del bíceps.
*Miofascitis del trapecio.
*Periartritis escápulo-humeral.
*Epicondilitis.
*Neuropatías del nervio Cubital o Mediano.
*Neuritis braquial.
*Braquialgia parestésica nosturna.
*Amiotrofia neurálgica del hombro.
*Acroparestesias primarias.
*Arterioesclerosis Obliterante.
*Enfermedad del martillo neumático.
*Enfermedad de Raynaud.
*Arteritis por muletas.
*Tumor de Pancoast.

ARTERIALES
Embolia, trombosis áxilo-subclavia, aneurismas postestenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia
cerebrovascular.
VENOSAS
Trombosis venosa áxilo-subclavia, edema del miembro superior,
tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter.
NEUROLOGICAS
Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y
lumbricales y Síndrome de Horner.
TROFICAS
Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características
ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los
pulpejos, gangrena de los dedos y mano.

**MEDICO O CONSERVADOR
(FARMACOLOGICO—REHABILITADOR)
**QUIRURGICO
Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los
casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con
síntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que
esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete
neurovascular en su salida en la porción superior del tórax
y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico
tiene consecuencias peores para el paciente en muchos
casos.

FISIOTERAPIA
(Con el objetivo de:)
* Fortalecer los músculos del cinturón
escapular.
* Fortalecer los músculos anteriores del
abdomen.
* Reducción de peso en los obesos.
* Mejorar las posturas viciosas en el trabajo
y durante el sueño.

FARMACOLOGICO
* Vitaminoterapia ( B1, B6 y B12).
* Vasodilatadores y espasmolíticos.
* Analgésicos.
* Relajantes musculares.
* Bloqueos del ganglio estelar.
* Bloqueos nerviosos para relajar los
músculos escalenos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
* Costilla cervical u otra anomalía ósea como
apófisis transversa largas de C7 con
sintomatología.
* Cuando los pacientes por ejercicios de
fortalecimiento de la cintura escapular, pasado
un período de dos a tres meses de estar
realizando los mismos, no mejoren o exista
agravamiento de la sintomatología al realizar
los mismos.
* Cuando existan complicaciones vasculares de
tipo arterial o venosa.

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
*El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar
solamente resección del tendón del músculo Pectoral
Menor.
*En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical
Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar
resección de la primera costilla, más desinserción de los
músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla
cervical supernumeraria, también se reseca.
*En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el
músculo subclavio y también se debe desinsertar.
*Reconstrucción arterial o venosa si es necesario por
existir complicación vascular.
* Simpatectomía cérvico-dorsal si se realizó procedimiento
revascularizador y existe probabilidad de fallo del mismo.

TECNICAS QUIRURGICAS EMPLEADAS
*Resección de la primera costilla por vía transaxilar.
*Resección del escaleno anterior por vía supraclavicular
(Escalenotomía Anterior).
*Resección de costillas cervicales por vía supraclavicular .
Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:
* Más estética.
*Más fácil de realizar.
*Menor pérdida de sangre.
*Hay mejor control de los vasos principales.
*Menos molestias en el postoperatorio.
*Permite resecar todas las estructuras perfectamente.

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El síndrome de la salida torácica superior es producido
por múltiples causas, pudiendo las estructuras capaces
de originar el síndrome ser de tipo óseo o tejidos
blandos.
Los síntomas neurológicos son los que dominan en el
cuadro clínico siguiendo en orden de frecuencia las
manifestaciones vasculares.
Las maniobras clínicas presentan elevado índice de
negatividad en los pacientes sintomáticos. La maniobra
de Roos es muy útil en el diagnóstico de compromiso
neurológico en el síndrome.
Los cambios posicionales del pulso no pueden ser
utilizados como test diagnóstico significativo.
Los estudios radiológicos de columna cervical y tórax
son imprescindibles para diagnosticar causas óseas
Los estudios hemodinámicos con el empleo del
ultrasonido Doppler y la pletismografía digital posicional
son muy útiles para establecer el diagnóstico de
compresión arterial subclavicular, evitando en múltiples
ocasiones el empleo de métodos cruentos.

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La flebografía posicional del miembro superior debe ser
realizada cuando existan síntomas o signos de
compresión venosa subclavicular.
La arteriografía está sólo indicada actualmente en
pacientes con sospechas de presentar aneurismas o
complicaciones trombóticas, embólicas o isquémicas de
la extremidad superior.
Con el tratamiento fisioterapéutico a través de ejercicios
se obtiene mejoría clínica de la sintomatología en las dos
terceras partes de los pacientes (67%), debiendo
siempre emplearse el mismo en los pacientes
sintomáticos, siempre que no presenten una costilla
cervical supernumeraria como causa etiológica del
síndrome y previo a decidir la conducta quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico del síndrome está indicando
cuando existan malformaciones óseas en pacientes con
síntomas neurológicos y vasculares, así como cuando no
hay mejoría col el tratamiento rehabilitador.
La resección de la primera costilla por vía axilar la mejor
elección de tipo quirúrgico.