Cifras de PSA

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  • El antígeno prostático específico (PSA), también llamado calicreína III , seminina , semenogelasa , γ-seminoprotein y antígeno P30 , es una glicoproteína de 34 kD producida casi exclusivamente por la glándula prostática. El PSA es producido con el fin de licuar el semen eyaculado y permitir un medio para que los espermatozoides se movilicen libremente.
  • . Payne H, Cornford P.Prostate-specific antigen: an evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601. Epub 2010 Jan 8
  • Tanto el volumen prostático como la concentración sérica de PSA aumentan al avanzar la edad. Los datos que se muestran aquí están tomados de una revisión de estudios que incluyeron a un total de 4627 pacientes con HBP y sin datos de cáncer de próstata (Roehrborn y cols. 1999). Se mostró que tanto el PSA como el volumen prostático aumentan linealmente con la edad. Además, hubo una estrecha relación entre el volumen prostático el PSA sérico. Cuando se elaboraron curvas de características funcionales (ROC) para evaluar la capacidad del PSA sérico de predecir los tamaños prostáticos liminares en varones con HBP, se encontró que el valor predictivo de la concentración de PSA para el volumen prostático era muy buena. Este análisis también determinó que se puede identificar que los varones que tienen mayor probabilidad de tener un volumen prostático menor de 30 mL son los que tienen PSA ≤ 1,3 ng/mL en la sexta década, ≤ 1,5 ng/mL en la séptima década y ≤ 1,7 ng/mL en la octava década. En consecuencia, los autores de este análisis propusieron utilizar el PSA sérico para estimar el grado de aumento del tamaño de la próstata con suficiente exactitud para que sea útil para la toma de decisiones terapéuticas. Bibliografía Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL y cols. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53 (3):581 – 9 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6
  • La relación lineal más estrecha entre el volumen prostático total y el PSA sérico total se ha corroborado en otros estudios utilizando bases de datos de estudios epidemiológicos y controlados. Por ejemplo, en un subgrupo de varones extraídos del grupo del placebo de los estudios de Fase III de Avodart ® en los que se midió el PSA libre se mostró que la relación entre el volumen total y el de la zona de transición y el PSA libre en situación inicial era particularmente elevada (Roehrborn y cols. 2004). El estudio epidemiológico del Condado de Olmsted de síntomas urinarios en varones ancianos estableció una asociación entre la concentración sérica inicial de PSA y el riesgo de aumento del volumen prostático, y señalaron que para concentraciones de PSA <0,6 ng/mL, la mediana del porcentaje del aumento del volumen prostático fue del 1,6% al año, mientras que con concentraciones mayores de PSA (≥1,3 ng/mL) la velocidad de aumento del volumen prostático fue del 2,1% al año (Rhodes y cols. 1999). El estudio longitudinal de varones en proceso de envejecimiento de Baltimore también encontró que el riesgo relativo de aumento del tamaño de la próstata en varones de 40-49,9 años era de 3 a 6 veces mayor en varones con PSA inicial de ≥ 0,31 ng/mL que en los varones con menores concentraciones de PSA. En los varones de 50-59,9 años, el riesgo relativo aumentaba de 5 a 9 veces, y en los varones de 60-69,9 años aumentaba 11 veces cuando se comparó a los varones con PSA >0,8 ng/mL y PSA >1,7 ng/mL con los varones con PSA ≤0,5 ng/mL. Estos datos indican que la estratificación del riesgo según el PSA inicial podría ser útil en la práctica clínica (Wright y cols. 2002). que Un estudio europeo de 1688 varones de 50-78 años de edad también indicó que en los pacientes con síntomas indicativos de HBP, la evaluación del PSA sérico es tan eficaz como la ecografía transrectal (ETR) y mejor que la ERD en la estimación del volumen prostático (Bosch y cols. 2004). Bibliografía Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen study. EurUrol 2004; 46 (6):753 –9 Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen SJ y cols. Longitudinal prostate growth rates during 5 years in randomly selected community men 40 to 79 years old. J Urol 1999; 161 (4):1174 – 9 Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL y cols. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53 (3):581 – 9 Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J y cols. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163 (1):13 – 20 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6 Wright EJ, Fang J, Metter EJ y cols. Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Urol 2002; 167 (6):2484 – 7
  • Hay muchos datos que indican que el volumen prostático inicial es un buen factor predictivo de progresión de la HBP. Se ha mostrado que una próstata agrandada se asocia a deterioro de los síntomas, de la calidad de vida y del flujo urinario con el paso del tiempo (Girman y cols. 1999, Roehrborn y cols. 1999a). En el estudio longitudinal del Condado de Olmsted, Las puntuaciones medias ajustadas por la edad de la gravedad de los síntomas, la molestia y la interferencia con las actividades fueron un 50% peores en los varones con una próstata agrandada (>40 cc) que en los varones con volúmenes prostáticos menores. En consecuencia, los varones con próstatas agrandadas tenían una probabilidad casi 3 veces mayor de tener síntomas moderados o graves, y aproximadamente el doble de tener molestia o interferencia con las actividades en relación con los varones con próstatas de menor tamaño, factores que afectaron a las puntuaciones de calidad de vida (Girman y cols. 1999). Datos del grupo del placebo del estudio a gran escala de 4 años Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS) en varones con HBP también muestran que hay una estrecha asociación entre el volumen prostático y la incidencia de episodios de RUA (Roehrborn y cols. 1999b). De hecho, se encontró que el volumen prostático era superior a las puntuaciones de síntomas en la predicción de la RUA. En los pacientes con volúmenes prostáticos iniciales bajos (14 – 41 mL), la incidencia de RUA o de cirugía relacionada con la HBP fue del 8,9% durante 4 años, en comparación con el 22% en los pacientes con volúmenes prostáticos iniciales elevados (58 – 150 mL). Bibliografía Girman CJ, Jacobsen SJ, Rhodes T y cols. Association of health-related quality of life and benign prostatic enlargement. Eur Urol 1999; 35 (4):277 – 84 Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D y cols. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year, randomized trial comparing finasteride versus placebo. Urology 1999a; 54 :662 – 9 Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M y cols. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999b; 53 (3):473 – 80
  • El estudio PLESS fue un estudio de 4 años, aleatorizado y controlado que incluyó a más de 3000 varones con HBP. Los datos del grupo del placebo muestran que la velocidad anual de crecimiento de la próstata en varones con valores de PSA menores de 1,4 ng/mL fue de 0,7 mL, en comparación con un crecimiento anual de 3,3 mL en varones con concentraciones de PSA mayores de 1,4 ng/mL (Bartsch y cols. 2004, Roehrborn y cols. 2000). En los 164 varones del grupo del placebo en los que se realizó una medición objetiva anual del volumen prostático, los valores iniciales de PSA fueron factores predictivos más importantes del crecimiento de la próstata (p<0,001) que la edad del paciente (p=0,42) y que el volumen prostático inicial (p=0,9). Cuando se realizó la regresión lineal múltiple utilizando el cambio absoluto o porcentual del volumen prostático a los 4 años como variable dependiente, una vez más sólo el PSA inicial fue un factor predictivo importante y significativo del aumento del volumen prostático (p=0,001; edad p=0,58 y volumen p=0,1) (Roehrborn y cols. 2000). El mayor crecimiento de la próstata con el paso del tiempo se produjo en pacientes con un PSA mayor de 1,4 ng/mL en situación inicial. Bibliografía Bartsch G, Fitzpatrick JM, Schalken JA y cols. Consensus statement: the role of prostate-specific antigen in managing the patient with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:27 – 9 Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J y cols. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000; 163 (1):13 – 20 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21 – 6
  • El análisis de los datos del grupo del placebo del estudio PLESS también ha permitido evaluar la incidencia de RUA espontánea, RUA espontánea e inducida y cirugía relacionada con la HBP a los 4 años según los umbrales incrementales de PSA inicial (Roehrborn y cols. 1999). El riesgo de precisar cirugía relacionada con la HBP o de RAO varió desde el 7,8% en los varones con un PSA inicial de 0-1,3 ng/mL hasta el 12,6% en los varones con un PSA inicial de 1,4-3,2 ng/mL hasta el 19,9% en los varones con un PSA inicial de 3,3-12,0 ng/mL (Roehrborn y cols. 1999). Por lo tanto, el riesgo de complicaciones graves aumentó casi linealmente al aumentar el PSA inicial en varones tratados con un placebo o sometidos a observación conservadora. Bibliografía Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M y cols. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999; 53 (3):473 – 80
  • También se han evaluado los resultados del estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms study (MTOPS), que incluyó a más de 3000 varones con HBP seguidos durante una media de 4,5 años, para determinar la progresión natural de la enfermedad en el grupo del placebo y el efecto de la concentración inicial del PSA sobre la evolución (Crawford y cols. 2006). En este estudio, el criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la progresión clínica global de la HBP, que se definió como un aumento confirmado de 4 puntos o más de la gravedad de los síntomas del cuestionario AUA, RUA, incontinencia, insuficiencia renal o IU recurrente. Se han analizado los datos para detectar fenómenos de progresión de la HBP en los 737 varones aleatorizados a recibir el placebo. Un PSA inicial de ≥1,6 ng/dL se asoció a un riesgo significativamente mayor de progresión global de la HBP (p=0,0009), un empeoramiento significativamente mayor con el paso del tiempo de la puntuación de síntomas del cuestionario AUA (p=0,028), un riesgo significativamente mayor de RUA (p=0,003) y una necesidad significativamente mayor de cirugía invasiva (p=0,018) que en los varones con menores valores iniciales de PSA (Crawford y cols. 2006). Bibliografía Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD y cols. ; MTOPS Research Group. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006; 175 (4):1422 – 6 Roehrborn CG. Definition of at-risk patients: baseline variables. BJU Int 2006; 97 Suppl 2:7 – 11
  • En los pacientes tratados con el placebo en los estudios de Fase III de Avodart ® , el riesgo de RUA y de necesidad de intervención quirúrgica varió de acuerdo con la concentración inicial de PSA (Roehrborn y cols. 2003 & 2004). Los pacientes con las mayores concentraciones de PSA al inicio del estudio tuvieron una probabilidad significativamente mayor de tener RUA (p<0,001) y de necesitar cirugía relacionada con la HBP (p<0,001) a los 2 años que los varones con menor PSA inicial. El riesgo de RUA aumentó desde el 1,6% en los varones que estaban en el cuartil más bajo de PSA (1,5-2,9 ng/mL) hasta el 9,0% en los varones del cuartil superior del PSA (≥6,0 ng/mL), mientras que el riesgo respectivo para la cirugía aumentó desde el 2,9% hasta el 7,5% (Roehrborn y cols. 2004). Bibliografía Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC. PSA is a significant predictor of objective parameters in men at risk for BPH progression J Urol 2003; 169 :A1362 Roehrborn CG. The potential of serum prostate-specific antigen as a predictor of clinical response in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93 Suppl 1:21-6
  • MAR
  • Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, et al. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2008 Sep;54(3):581-8.
  • Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0 ng per milliliter. New EnglandJournal of Medicine 2004; 350(22):2239–2246. Smith DS, Humphrey PA, Catalona WJ. The early detection of prostate carcinoma with prostate specific antigen: The Washington University experience. Cancer 1997; 80(9):1853–1856.
  • 2011 AACC Brown Bag Session CANCER.ORG Los científicos están investigando también la forma de mejorar el análisis de PSA para poder distinguir entre las afecciones cancerosas y las benignas, y entre los cánceres de crecimiento lento y los de crecimiento rápido que son potencialmente mortales. Algunos de los métodos que se están estudiando son: La velocidad del PSA: La velocidad del PSA es el cambio de la concentración del PSA con el tiempo. Una elevación pronunciada de la concentración de PSA despierta la sospecha de que hay cáncer y puede indicar que hay un cáncer de crecimiento rápido. Un estudio del 2006 encontró que los hombres que tenían una velocidad arriba de 0,35 ng/ml por año tenían un riesgo relativo mayor de morir de cáncer de próstata que hombres que tenían una velocidad de PSA menor de 0,35 ng/ml por año (7). Se necesitan más estudios para determinar si una velocidad alta de PSA detecta con más exactitud el cáncer de próstata temprano. Densidad del PSA: La densidad del PSA considera la relación entre la concentración de PSA y el tamaño de la próstata. En otras palabras, es posible que una concentración elevada de PSA no sea sospechosa en un hombre que tiene una próstata muy agrandada. El uso de la densidad de PSA para interpretar los resultados de PSA está en controversia porque se podría pasar por alto el cáncer en un hombre con una próstata agrandada. PSA libre contra PSA unido: El PSA circula en la sangre en dos formas: libre o unido a la molécula de una proteína. El análisis de PSA libre se usa con más frecuencia en hombres que tienen valores más elevados de PSA. El PSA libre puede ayudar a decir qué clase de problema de próstata tiene el hombre. En afecciones benignas de la próstata (como en BPH), hay más PSA libre, mientras que el cáncer produce más PSA unido. Si el PSA unido de un hombre es elevado pero su PSA libre no lo es, es más probable que haya presencia de cáncer. En este caso, se pueden hacer más pruebas, como una biopsia de próstata. Los investigadores están explorando formas adicionales para medir el PSA y para comparar estas medidas con el fin de determinar si hay cáncer. Cambio en el punto de corte de PSA: Algunos investigadores han sugerido que se deben bajar los puntos de corte que determinan si una medida de PSA es normal o elevada. Por ejemplo, varios estudios han utilizado puntos de corte de 2,5 ó 3,0 ng/ml (en vez de 4,0 ng/ml). En tales estudios, se consideran elevadas las medidas de PSA arriba de 2,5 ó 3,0 ng/ml. Los investigadores esperan que, al utilizar estos nuevos puntos de corte más bajos, se pueda detectar el cáncer de próstata más fácilmente. Sin embargo, este método también puede causar más ocasiones de sobrediagnóstico o de resultados de pruebas falsos positivos y llevar a que se efectúen procedimientos médicos innecesarios (vea los resultados del ERSPC más arriba). ¿Qué otros métodos de detectar el cáncer de próstata están en estudio? Los investigadores están estudiando otras formas diversas de detectar el cáncer de próstata que se pueden utilizar solas o en combinación con el análisis de PSA y el DRE. Entre estas pruebas se encuentran: Características de los microARN: Los microARN son moléculas pequeñas de una sola hebra de ácido ribonucleico (ARN) que regulan funciones celulares importantes. Los investigadores han descubierto que las características de los microARN en una célula pueden diferir dependiendo del tipo de célula y entre las células sanas y las anormales, como las células cancerosas. Algunas investigaciones sugieren además que las características de los microARN pueden ser diferentes en el cáncer de próstata en estadio temprano y el cáncer de próstata en estadio tardío. Cambios génicos, que no son mutaciones: La actividad de un gen puede alterarse en formas que no implican un cambio (mutación) del código de su ADN. Esto puede ocurrir al modificar el ADN del gen por medio de un proceso conocido como metilación o al modificar las proteínas que se adhieren al gen y ayudan a controlar cómo está configurado el gen en el cromosoma donde está ubicado. Estos tipos de alteraciones génicas se llaman alteraciones epigenéticas. Las investigaciones ya han mostrado que ciertos genes se vuelven hipermetilados e inactivos durante la formación y el avance del cáncer de próstata. Los científicos esperan identificar los cambios de metilación de ADN y modificaciones de las proteínas para poder detectar el cáncer de próstata temprano y predecir el comportamiento del tumor. Fusiones de genes: Algunas veces los genes de diferentes cromosomas pueden unirse impropiamente y fusionarse para crear genes híbridos. Estos genes híbridos se han encontrado en varios tipos de cáncer, incluso en el cáncer de próstata, y pueden desempeñar un papel en la formación del cáncer. Las fusiones de genes que se encuentran en el cáncer de próstata incluyen miembros de la familia de oncogenes en el humo de tabaco en el ambiente ( environmental tobacco smoke, ETS ), los cuales son genes que causan cáncer cuando tienen mutaciones o se expresan en concentraciones más elevadas de las normales. Los investigadores están estudiando si es posible concebir pruebas de diagnóstico o de pronóstico basándose en fusiones de genes. PCA3: PCA3, también conocido como DD3, es un ARN específico de próstata que es expresado en concentraciones elevadas en las células de tumores de próstata. No parece contener un código genético de una proteína. Un análisis de orina en busca de este ARN, para usarse además de los usuales exámenes selectivos de detección de cáncer de próstata, tiene la posibilidad de ser útil y está en estudio. Detección diferencial de metabolitos: Las moléculas producidas por los procesos metabólicos del cuerpo, o metabolitos, pueden ayudar a que se distinga entre tejido benigno de próstata, cáncer de próstata localizado y cáncer de próstata metastático. Una de esas moléculas, conocida como sarcosina, ha sido identificada y puede estar asociada con la agresividad y características invasoras del cáncer de próstata. Investigación en curso está estudiando la posibilidad de formular una prueba basándose en la sarcosina. Imágenes proteicas: El estudio de imágenes proteicas es la habilidad de localizar y seguir los cambios a nivel molecular, por medio de imágenes, de las distribuciones de proteínas en tejidos específicos. El poder ver patrones diferentes de la expresión de proteínas en tejido sano de próstata al contrario del tejido anormal de próstata puede ayudar a clasificar cambios iniciales de la próstata que podrían resultar en cáncer con el tiempo. Características de las proteínas en la sangre: Los investigadores están estudiando también las características de las proteínas en la sangre para ver si pueden identificar una o más características únicas que indiquen la presencia de cáncer de próstata y que permitan que se puedan distinguir los cánceres agresivos de los menos agresivos.
  • 2011 AACC Brown Bag Session Martínez-Piñeiro L, García Mediero JM, González Gancedo P, Tabernero A, Lozano D, López-Tello JJ, Alonso-Dorrego JM, et al. Determination of the Percentage of Free Prostate–Specific Antigen Helps to Avoid Unnecessary Biopsies in Men with Normal Rectal Examinations and Total Prostate–Specific Antigen of 4–10 ng/ml. EurUrol 2000;37:289-296. Catalona W, Partin A, Slawin K, Brawer M, Flanigan R, Patel A, Richie J, deKernion J, Walsh P, Scardino P, Lange P, Subong E, Parson R, Gasior G, Loveland K, Southwick P (1998). «Use of thepercentage of free prostate-specificantigentoenhancedifferentiation of prostatecancerfrombenignprostaticdisease: a prospectivemulticenterclinical trial.». JAMA 279 (19):  pp. 1542-7 . Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidlinessonprostatecancer. EAU 2012 Dong F, Kattan MW, Steyerberg EW, et al. Validation of pretreatment nomograms for predicting indolent prostate cancer: efficacy in contemporary urological practice. J Urol 2008 Jul;180(1):150-4; discussion 154
  • Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, et al. Lead time and overdiagnosis in prostatespecificantigenscreening: importance of methods and context. J NatlCancerInst 2009;101:374-83. Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int. 2011;107:882---91.
  • Estudio de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colon, Recto y Ovarios (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO)
  • Por cada caso de DE en espera vigilada, 3 casos en prostatectomía o 7 con radioterapia 1 de cada 5 prostatectomías provoca una incontinencia urinaria adicional. La prostatectomía se asocia con la mortalidad peri-operatoria 0,5% y entre 0,6% -3% del riesgo de eventos cardiovasculares. Prostatectomía y RT no se asociaron con peores resultados en la mayoría de las medidas relacionadas con la salud en general la calidad de vida en comparación con la conducta expectante Tenga en cuenta pocas pruebas para evaluar las tecnologías más recientes tales como la cirugía conservadora de nervios o asistida por robot en el adicional a los diversos tipos de radiación (es decir, la braquiterapia de baja dosis)
  • Estado actual del cribado del cáncer de próstata Marzo-Castillejo, Mercè; Galindo-Ortega, Gisela Publicado en FMC. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5 - vol.19 núm 0 Marzo-Castillejo M, et al. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
  • Richard M . Hoffman , M.D., M.P.H.. ScreeningforProstateCancer . N Engl J Med 2011; 365:2013-2019
  • Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61. Epub 2011 Nov 24 de los antecedentes familiares, la edad y la presencia de sintomatología urinaria del tracto inferior
  • Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418 Thompson I.M., Pauler D. K., Goodman P. J., Tangen C.M., Scott Lucia M., et al. (2004) Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level ≤4.0 ng per Milliliter. N Engl J Med 350;22.
  • Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418
  • Zeegers MP, Jellema A, Ostrer H.. Empiricrisk of prostate carcinoma forrelatives of patientswithprostate carcinoma: a meta-analysis. Cancer. 2003 Apr 15;97(8):1894-903. Johns LE, Houlston RS.A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int. 2003 Jun;91(9):789-94 Hemminki K, Czene K..Age specific and attributable risks of familial prostate carcinoma from the family-cancer database. Cancer. 2002 Sep 15;95(6):1346-53. Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, Hemminki K. Age at diagnosis and age at death in familial prostate cancer. Oncologist. 2009 Dec;14(12):1209-17. Epub 2009 Nov 25. Carter BS, Bova GS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Isaacs WB, Walsh PC. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features.
  • Cifras de PSA

    1. 1. TALLER UROLOGÍA GRUPO I SALA ALJARAFE 9.30-11.30 h. MANEJO CÍNICO CIFRAS PSAHBP. TACTO RECTAL. ESTUDIO DELPHI GRUPO II SALA ZAHARA 9.30-11-30 h. INCONTINENCIA URINARIA TÉCNICA SONDAJE URINARIO
    2. 2. MANEJO CLÍNICO DELAS CIFRAS DE PSA. Frco Serrano Galán Médico de familia. U.G.C. Tomares.Sevilla Coordinador GdT Urología Samfyc. E-mail: urología@samfyc .es
    3. 3. P.S.A. testing can’t detect prostatecancer and,more important, it can’t distinguish between thetwo types of prostate cancer—the one that willkill you and the one that won’t." Richard J. Ablin ,descubridor en 1970
    4. 4. ¿En relación con respecto al PSA?11223344 55
    5. 5. No es frecuente encontrar un PSA > 4ng/ml en….1122334455 
    6. 6. ¿En un paciente en tratamiento conun inhibidor de la 5 alfa reductasa (5- ARI)?1122 3344
    7. 7. ¿Cuál de los siguientes valores de PSA le harían sospechar un cáncer de próstata en un varón de 60 años con tacto rectal normal y una próstatacon un volumen de 55 cc, en tratamiento con alfabloqueantes desde hace 2 años?11223344 55
    8. 8. ¿Cuál sería la decisión a tomar en un varón de 69 años, asintomático con un PSA de 5,6ng/ml y un tacto rectal no sospechoso?112233 4455
    9. 9. Antígeno Prostático Específico Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
    10. 10. Utilidades del PSAEAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
    11. 11. El VP y el PSA se correlacionan significativamente con la edad Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc) 1,0 3,8 0,8 3,7 0,6 3,6 0,4 0,2 3,5 0,0 3,4 -0,2 3,3 -0,4 3,2 -0,6 -0,8 3,1 -1,0 3,0 <30 30–3940–4950–59 60–69 70+ <30 30–39 40–4950–59 60–69 70+ Edad (años) Edad (años)Roehrborn y cols.Urology 1999;53:581–9
    12. 12. El PSA se correlaciona significativamente con el VP 2,0 7 PSA total PSA libre PSA libre/total 30 1,7 6 24 Cociente libre/total PSA libre (ng/mL) PSA (ng/mL) 1,4 5 18 1,1 4 12 0,8 3 6 0,5 2 0 <10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50 Volumen de la zona de transición (mL) La significativa relación entre el PSA yyel VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar La significativa relación entre el PSA el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda aala medición del VP mediante ETR como alternativa más cómoda la medición del VP mediante ETRRoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6
    13. 13. El VP es un factor predictivo eficaz de progresión de la HPB Estudio del condado de Olmsted – Relación de Estudio PLESS – incidencia a los 4 años de los síntomas, la molestia, la interferencia con RUA o cirugía relacionada con la HPB según las actividades y la CV con el VP1 el VP inicial en el grupo del placebo Media de mínimos cuadrados % de pacientes 25 Peor 0,40 22,0% <30 cc (n=291) 14–41 cc 30–40 cc (n=107) 20 42–57 cc 0,30 58–150 cc >40 cc (n=59) 15 11,7% 0,20 10 8,9% 0,10 5 0,00 0 Síntomas Molestia Interferencia IPSS con las CV actividades1 Girman y cols. EurUrol 1999;35:277–842Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
    14. 14. Estudio PLESS: el PSA fue el factor predictivo mas eficaz de crecimiento de la próstata En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA Cambio respecto al valor inicial (cc) 14 13,3 PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52) 12 PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65) 10,6 PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47) 10 8,7 8,3 8 7,0 6 5,5 3,9 4 2,8 2,5 2,5 2 1,6 1,1 0 12 meses 24 meses 36 meses 48 mesesRoehrborny cols. J Urol2000;163:13–20
    15. 15. Estudio PLESS: La incidencia acumulada deRAO y la cirugía aumenta directamente con el PSAEn el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada deRAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSAIncidencia acumulada (%) inicial 30 Cualquiera de ellos 25 Cirugía RAO 20 15 10 5 0 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 >0 >0 >1 >1 >2 >2 >3 >3 >4 >4 >5 >5 >6 >6 >7 >7 >8 PSA Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
    16. 16. Estudio MTOPS: el PSA fue un Factor PredictivoSignificativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBPEn el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), seguimiento medio de 4,5 años 8 n episodios/100 participante-años 7,2 7 PSA <1,2 ng/mL PSA 1,2 a 2,5 ng/mL 6 PSA >2,5 ng/mL 5 4 3,5 3,1 3 2,1 2 1,5 1,3 0,6 1 0,20,35 0 Progresión de la HBP RUA Cirugía relacionada con la HBP Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria recurrente recurrente Roehrborny cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11
    17. 17. Estudios de Fase III de Avodart®: el PSA fue un Factor Predictivo Significativo de RAO y Cirugía % acumulado de pacientes que % acumulado de pacientes que % acumulado de pacientes % acumulado de pacientes precisaron cirugía relacionada con precisaron cirugía relacionada con con RUA aalos 22años con RUA los años la HBP aalos 22años la HBP los años 10 8 9 7 8 6 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0 1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0 PSA inicial (ng/mL) PSA inicial (ng/mL) PSA inicial (ng/mL) PSA inicial (ng/mL) n 856 556 352 388 856 556 352 388Roehrborny cols.J Urol2003;169:A1362
    18. 18. Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP
    19. 19. Caso clínico 1
    20. 20. Caso clínico 1¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?
    21. 21. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntoma s Trato Urinario InferiorDIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS)Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tirareactiva/sedimento Bioquímica sanguínea Creatinina Glucemia PSA
    22. 22. Caso clínico 1¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?
    23. 23. Caso clínico 1
    24. 24. Caso clínico Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses ¿Es lo esperable ?En tratados con 5-ARI, la reducción de las cifras de PSA debe ser 5-ARI aproximadamente de al menos el 50% a los 6 meses Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62 NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.
    25. 25. Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida 1 2 3El paciente Tras 6 meses Seguimientocomienza a tomar de (monitorización tratamiento regular)dutasterida 1er valor PSAPSA inicial tras tratamiento PSA nadir0 meses 6 meses en Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 adelante (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
    26. 26. Impacto de 5ARI (Dutasterida) en la cinética del PSA Resultado del seguimiento periódico Resultado del seguimiento periódico Basal 6 meses 1er año 2º año 3º año IPSS 14 10 8 7 8 Calidad de vida 4 3 3 2 3 PSA 3,1 1,5 1,5 1,55 1,75 ¿Qué hacemos? Continuar seguimiento Derivar al urólogo
    27. 27. Conclusiones del estudio REDUCE En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)MarbergerM et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
    28. 28. Utilidades del PSA Despistaje de cáncerEAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) andEAU ProstateCancer2012
    29. 29. Cáncer de próstata. EspañaIARC (Internacional AgencyforResearchonCancer)
    30. 30. Caso clínico 2
    31. 31. Caso clínico 2¿Preguntaría algo más?
    32. 32. Caso clínico 2¿Que haría a continuación? Gosselaar C, et al. EurUrol 2008 ;54(3):581-8.
    33. 33. PSA. Punto de corte Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757 Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549 Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246. Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856
    34. 34. Cáncer de próstataFactores de riesgo
    35. 35. Factores no tumoralesquemodificancifras PSASituaciones Alteración PSA RecomendacionesProstatitis ↑↑↑ Esperar 6-8 semanas para hacer PSAaguda/crónica (x4-20 veces)Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSAMasaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSAResección próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA (x10- 53 veces)Eyaculación ↑ Incremento en el 87% de los casos. 0.8 ng/mL El 97% se normaliza en 48 horasTacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticas Puede realizarse inmediatamenteCateterismo uretral No5-ARI ↓ 50% (6 meses) Compara con valor de PSA nadirAndrogénicos ↓Antigonadotróficos
    36. 36. Interpretación cifras PSA
    37. 37. Sacar más provecho del PSA: ¿Cómo podemos aumentar su especificidad? ACEPTADO EnINVESTIGACIÓN Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínicaA. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
    38. 38. PSA libre/total PSA Probabilidad % Probabilidad Total de Cáncer PSAL de Cáncer 0-0,5 ng/mL 6,6% …. …. 0,6-1 ng/mL 10,1% …. …. 1,1-7 ng/mL 17% …. …. 2,1-3 ng/mL 23,9% …. …. 3,1-4 ng/mL 26,9% …. …. 4-10 ng/mL 25-35% 0-10% 56% 10-15% 28% 15-20% 20% 20-25% 16% >25% 8% >10 ng/mL >50% …. …. PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado conprecaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la ratio f/tPSA: inestabilididad del PSAL, caracteristicasde la técnica empleada o el tamaño de la próstata Martínez-Piñeiro L,. EurUrol2000;37:289-296 CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7 Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4
    39. 39. Caso clínico 2¿Que haría a continuación?¿Que haría a continuación?
    40. 40. Caso clínico 2
    41. 41. La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciacióncelular y arquitectura tumoral se ha clasificado con el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5,según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes quesumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. En la práctica no se informa score menor a 5. Se ha definidocomo bien diferenciados los score igual o inferior a 6, moderadamente diferenciado el score 7, y pobrementediferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).
    42. 42. Caso clínico 5 ¿Que haría?
    43. 43. Caso clínico 5 ¿Que haría a continuación?Explicar riesgos/beneficios del cribadoRecomendar la NO realización de la pruebaPero el paciente desea hacerse la prueba ¿Que haría a continuación?
    44. 44. Objetivos del screeningPSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83 Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.
    45. 45. Estudios de Screening en cáncer de próstata
    46. 46. Screening for Prostate Cancer: A Review of theEvidence for the U.S. Preventive Services Task Force Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011 6;155(11):762-71.
    47. 47. Marzo-Castillejo M. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
    48. 48. Recomendación Sociedad Europea de Sociedad American de Sociedad Americana del U.S. PreventiveServices Urología Urología cáncer TaskForceAño de publicación 2012 2009 2010 2011Decisión compartida entre Si Si Si Si (cuandomedico y paciente elpacientesolicita el screening)Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en No indicado (D) asintomáticosEdad de inicio del screeningRiesgo medio 40 (basal y actuar en 40 50 No aplicableAlto riesgo (negros función de estos niveles) 40 40-45 No aplicableafroamericanos y/ofamiliares 1º grado con CaP)Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 Expectativa de vida < 10 Expectativa de vida < 10 No aplicable ng/ml años añosPrueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicableFrecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si Anual (posiblemente con Anual (cada dos años, No aplicable PSA ≤ 1ng/ml menos frecuencia a los cuando PSA <2.5 ng/ml) hombres a los 40 años)Criterios para realizar TR sospechoso Edad, antecedentes PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR No aplicablebiopsia PSA Total ( ≥ 3 ng/ml familiares, raza o grupo sospechoso; para varones jóvenes), étnico, los hallazgos en el individualizar evaluación PSA libre, ACP3, los TR, PSA total, PSA libre, ción, si anteriores resultados de velocidad de PSA, la PSA is 2.5-4.0 ng/ml la biopsia, l densidad de PSA, los anteriores resultados de la biopsia, las enfermedades coexistentes ZhuX. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61. Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019
    49. 49. Screening basado en riesgo individual Zhu X, et al. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.
    50. 50. Limitaciones y beneficios del PSAcomo marcador tumoralLimitacionesNo es diagnóstico, puede requerir investigaciones adicionales: biopsia transrectalecodirigidaSe eleva con otras condiciones distintas de cáncerFalsos positivos en cerca del 60-70% de los casos. Pueden provocar ansiedad innecesariaFalsos negativos (35%) pueden producir una falsa confianza. El 15% de los hombres con PSAnormal Pueden tener cáncer, 2% de ellos de alto gradoLa detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia del cáncer depróstata: el 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos alo largo de la vida del hombreNo hay un nivel definido de corte para la biopsiaNo hay un intervalo definido entre cribadosEl rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisiónBeneficiosDetección del cáncer antes de los síntomasDetección del cáncer en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar lavidaTranquiliza si es normalBailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Uro l. 2011; 64 (5): 406-418
    51. 51. Limitaciones y beneficios de la biopsia prostáticaBeneficiosDiagnóstico presintomáticoIdentifica tejido canceroso y el grado del tumorUn resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevadoLimitacionesLas complicaciones incluyen:• Sangrado: rectal o uretral• Infección• Hospitalización por complicaciones (0,05% )Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores pueden perderse con la técnica de biopsiasextante aunque esta cifra está mejorando con la recomendación de tomar más biopsiasEn ocasiones seguimientos largos con biopsias repetidas si el PSA permanece elevado.Esto conlleva ansiedad, y aun no hay un protocolo claro para manejar estas situacionesEfectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:• Psicológicamente• En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios• El impacto de esto en la cobertura por los segurosBailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Urol . 2011; 64 (5): 406-418
    52. 52. Caso clínico 4 ¿Que haría?
    53. 53. Cáncer de próstata hereditario
    54. 54. Cáncer de próstata.Factores familiares y hereditarios Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903 Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94 Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, HemminkiK. Oncologist. 2009;14(12):1209-17 Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802.
    55. 55. Caso clínico 4 ¿Que haría a continuación?Explicar riesgos/beneficios del cribadoRecomendar la realización de la prueba por la mayorincidencia familiar¿Y si el paciente hubieses decidido no realizarse la prueba?
    56. 56. Despistaje precoz poblacional
    57. 57. Cuando repetiría la determinación de PSAAmerican Cancer Society. 2012 EAU. 2012
    58. 58. Caso clínico 3¿Que haría a continuación?
    59. 59. Caso clínico 3No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstataen varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10
    60. 60. “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra” A. Einstein

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