1. Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
CESFAM EFF Capacitación SAPU
MANEJO DE EMERGENCIA EN TEC Y SHOCK EN SAPU
MANEJO DE EMERGENCIA EN TEC
DEFINICION
Traumatismo Craneoencefálico:
“ Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del
contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso
de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos
persistentes”.
Contusión de Cráneo:
“Corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce
alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local”.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes del accidente - Mecanismo de alta energía.
- Muerte de alguno de los accidentados.
- Sospecha de lesión penetrante de cráneo.
Antecedentes del paciente - Edad mayor 65 años.
- Epilepsia.
- Tratamiento anticoagulante oral o
coagulopatía previa.
- Alcoholismo crónico.
- Abuso de drogas.
- Paciente sin apoyo social.
Elementos de la anamnesis - Segunda consulta.
- Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos.
- Cefalea intensa y progresiva.
- Vómitos explosivos.
- Presencia de convulsiones.
- Amnesia pre o post traumática.
Hallazgos del examen físico y - Presencia de déficit neurológico.
neurológico - Presencia de otorragia y/o rinorragia.
- Agitación psicomotora.
Estudio radiológico - Presencia de fractura de cráneo.

2. SIGNOS DE ALARMA
Deterioro progresivo de la conciencia (Glasgow).
•
Cefalea progresiva.
•
Vómitos explosivos recurrentes.
•
Agitación psicomotora.
•
Convulsiones.
•
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura Ocular Puntaje
Espontánea 4
•
3
A la voz
•
2
Al dolor
•
1
Ninguna
•
Respuesta Verbal
Orientado 5
•
4
Confuso
•
3
Palabra inapropiada
•
2
Palabra ininteligible
•
1
Ausente
•
Respuesta Motora
Obedece ordenes 6
•
5
Localiza el dolor
•
4
Retirada al dolor
•
3
Flexión al dolor (decorticación)
•
2
Extensión al dolor (descerebración)
•
1
Ausente
•
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA LACTANTES
Apertura Ocular Puntaje
Espontánea 4
•
3
A la voz
•
2
Al dolor
•
1
Ninguna
•
Respuesta Verbal
Balbuceo 5
•
4
Irritable
•
3
Llora al dolor
•
2
Quejido al dolor
•
1
Ausente
•
Respuesta Motora
Obedece ordenes 6
•
5
Localiza el dolor
•
4
Retirada al dolor
•
3
Flexión al dolor (decorticación)
•
2
Extensión al dolor (descerebración)
•
1
Ausente
•
CLASIFICACION SEGÚN ESCALA DE GLASGOW
TEC LEVE: 13-15 puntos.
•
TEC MODERADO: 9-12 puntos.
•
TEC GRAVE: 3-8 puntos.
•

3. * Decorticación
FLEXIÓN ROTACIÓN
FLEXIÓN Y ADUCCIÓN
PLANTAR INTERNA DE RODILLAS
* Descerebración
HIPEREXTENSIÓN
PIERNAS
HIPEREXTENSIÓN
FLEXIÓN
PLANTAR
Pacientes que consultan por una Contusión de cráneo.
Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja energía, sin factores de
•
riesgo y con lesión limitada al cuero cabelludo, sin ningún signo de alerta, deben ser
sometidos a observación por 4-6 horas desde el momento del golpe.
Pueden ser dados de alta con indicaciones de control según evolución.
•
Consultar en caso de aumento de volumen de partes blandas o ante cualquier signo de
•
alerta.
MANEJO INICIAL DEL TEC
Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de cráneo Antero Posterior y
•
lateral.
El manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado
•
al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado.
El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible.
•
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Presión Arterial:
- La hipotensión agrava el pronóstico del TEC.
- El TEC por si solo no es causa de hipotensión (evaluar sangramientos visibles o
sospechar hemorragia interna).
- Cuando la presión arterial baja considerablemente, se traduce en que llega menos
sangre al cerebro.
- Cuando llega menos sangre al cerebro el paciente presenta agitación psicomotora.
(Por lo tanto NO atribuir siempre la agitación psicomotora a la influencia de drogas o
alcohol)
Saturación de Oxígeno:

4. - SatO2 menor a 95% agrava el pronóstico del TEC.
- Administrar Oxígeno, según indicación médica.
OBSERVACION DE PARAMETROS NEUROLOGICOS
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow,
•
con énfasis en la respuesta motora.
Es importante que la evaluación se realice una vez que el paciente ha sido
•
REANIMADO ADECUADAMENTE.
El objetivo de evaluar Glasgow es evaluar la evolución del paciente.
•
La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación
•
de la Escala de Glasgow, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al
momento de aplicarla.
EVALUACION PUPILAR
Según su tamaño Mióticas Diámetro i2mm
Medias 2-5 mm
Midriáticas h5 mm
Según su relación Isocóricas Iguales
Anisocóricas Diferencia mayor a 2
mm
Según su respuesta a Reactivas Se contraen a la luz
la luz Arreactivas No se contraen a la luz
ESPECIAL ATENCION:
• Posición del paciente: Semisentado ( Semifowler 30º)
• NO subestimar a pacientes con influencia del alcohol y drogas.
• Valorar siempre Glasgow.
• Valorar siempre los signos de alarma.
• Controlar frecuentemente signos vitales.
• Llevar un registro detallado.
MANEJO DE EMERGENCIA EN EL SHOCK

5. DEFINICION
Shock:
“Anormalidad circulatoria que lleva a una perfusión inadecuada, de tal manera que los
tejidos son dañados por bajo flujo, en especial por bajo aporte de oxigeno y nutrientes”.
TIPOS DE SHOCK
Shock cardiogénico:
“Incapacidad parcial o total del corazón de mantener un gasto cardiaco adecuado que
implica una perfusión tisular inadecuada”.
Causas: Daño al miocardio: IAM, arritmias graves, rupturas del Septum, agudización de
la insuficiencia cardiaca, neumotórax a tensión.
Shock Hipovolémico:
“Es aquel producido por una disminución del contenido, siendo el más frecuente de la
atención PRE hospitalaria”
Causas: Hemorragia aguda y masiva del 20 % de la volemia en adultos y del 15 % en
niños, diarreas, diaforesis, diuresis osmótica dada en pacientes diabéticos, quemaduras,
perdidas en el tercer espacio.
Shock Distributivo:
“Producido por la insuficiencia del contenedor (aumento del espacio interior de las
venas), con un volumen normal que es insuficiente para rellenar el continente aumentado”
• Shock séptico.
“Aumento del continente sobre el contenido, principalmente de origen infeccioso”.
Presenta una evolución de 24 a 48 horas y es considerado como un shock gravísimo.
• Shock Anafiláctico
“Gran vasodilatación sistémica, relajación de microcirculación mediada por reacción
antígeno – anticuerpo que se libera grandes cantidades de histaminas y otras sustancias
vasoactivas”
• Shock Neurogénica
“Es producido por una lesión medular grave que afecta las fibras motoras, produciendo
vasodilatación mantenida, lo que provoca disminución de la presión sistólica y diastólica”
SINTOMAS DEL SHOCK
• Taquipnea
• Taquicardia
• Piel fría, pálida y sudorosa
• Alteración de la conciencia
• Hipotensión
PRESENTACION CLINICA INICIAL Y CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO
• OliguriaCLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
HEMORRAGIA emergencia en Shock.
Manejo de menos 750 cc 750-1500 cc 1500-2000cc más 2000 cc
% HEMORRAGIA menos 15% 15-30% 30-40% más 40%
F.CARDIACA menos 100 más 100 más 120 más 140
P.ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUCION DISMINUCION
PRESION PULSO NORMAL O AUM NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA
LENE CAPILAR NORMAL LENTO
F.RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 mayor a 35
DIURESIS ml/hr mayor a 30 20-30 entre 5 y 15 insignificante
ESTADO MENTAL ansiedad leve ansiedad mod ansioso-confuso confuso-letargo

6. ABC
• Vía Aérea permeable.
Triple maniobra de Safar
Consideraciones
− Traumatismos: utilizar la maniobra de tracción del mentón.
− Pediátricos: Se debe realizar la elevación del mentón hasta lograr la posición de
olfateo.
• Ventilación.
Junto con ello se debe administrar oxigeno al paciente, favoreciendo una adecuada
oxigenación del paciente usando para ello la mascarilla con la mayor cantidad de oxigeno
que se pueda otorgar al paciente.
• Circulación.
- Acceso vascular
- Evaluación de la presión arterial
Recién Nacido: menor a 60 mmHg.
Lactantes: menor a 70 mmHg.
Niños: 70 + 2 x edad.
Adultos (mas de 10 años) : menor a 90 mmHg
- Elección de la solución a infundir
• Cristaloide.
• Coloides
Suero fisiológico es de primera elección, se debe usar la proporción de 20 ml por kilo,
en tres infusiones consecutivas.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Oxigenoterapia.
• Saturación de oxigeno basal.
• Administrar oxigeno preescrito – vigilar saturación – presencia de cianosis.
• Estado de ventilación del paciente.
• Mantener el equipo de oxigenoterapia en buenas condiciones.

7. Monitorización
Detectar cambios en la frecuencia cardiaca y señales de alarma durante situaciones de
amenazas de la vida
- Monitorización de la presión arterial.
- Monitorización de saturación de Oxigeno.
Advertencias en el uso del Saturómetro
• Sensores en mala posición
• No colocar el sensor en extremidad donde se toma presión arterial
• Nunca fijar el sensor con tela adhesiva
• Medición en pacientes con temblor.
Vía venosa periférica
Cuidado de enfermería en la instalación
Definición: Es la introducción gota a gota de una solución, fármaco, sangre o sus
derivados directamente al torrente sanguíneo a través de una aguja, catéter, bránula, o
mariposa
A.- Equipo:
Bandeja con:
1. Catéteres de diferentes calibres.
2. Llaves de tres pasos.
3. Gasas.
4. Tela adhesiva.
5. Algodón.
6. Antiséptico.
7. Jeringa con suero fisiológico (para cebar y comprobar).
8. Campo (toalla de papel).
9. Ligadura.
10. Guantes de procedimiento.
11. Alargador (opcional).
B.- Procedimiento:
1. Lávese las manos.
2. Palpe (la palpación es muy importante, utilice los dedos de su mano no dominante para
palpar, índice y medio, son más sensibles), coloque la ligadura.
3. Vea la comodidad del paciente, superficie plana y dura como también su propia
comodidad (mecánica corporal, luz, posición del lugar de elección).
4. Colóquese los guantes.
5. Limpie la zona con solución antiséptica.
6. Fije la vena sin entrar en contacto con la zona preparada (un método fácil es poner el
dedo pulgar junto a la vena y tirar hacia abajo, luego con el dedo índice sobre el área tire
hacia arriba, con mucho cuidado de no contaminar).
7. Bisel hacia arriba 10º y 30º para atravesar la piel y luego disminuir el ángulo para no
atravesar la vena.
8. Cuando llega el retorno venoso, sin soltar la fijación haga avanzar el catéter con dedo
índice de mano dominante.

8. 9. Retire la ligadura.
10. Ocluya suavemente la punta del catéter.
11. Retire la aguja y échela al material corto punzante, en lo posible.
12. Conecte la llave de tres pasos, pase la solución fisiológica (verificando
permeabilidad).
13. Fije el catéter protegiendo zona de inserción con gasa estéril, luego con cinta adhesiva
fije firmemente.
14. Escriba sobre la cinta adhesiva, fecha, hora, calibre del catéter, nombre.
15. Lávese las manos.
16. Registre en la hoja de enfermería.
C.- Cuidados de enfermería
• Si al pasar la solución la vena presenta una infiltración que usted apreciara con un
aumento de volumen, debe retirar la bránula, comprimir e intentar en otro sitio.
• Si al intentar por segunda o tercera vez ve que el procedimiento no tiene éxito, pida
ayuda.
• No olvidar: cambiar vía cada 48 –72 horas, según normas del servicio
* Perfus habitual, Macrogoteo: 1cc. = 20 gotas.
* Microgoteo: 1cc. = 60 microgotas