Dolor Torácico
Enfoque diagnóstico
Juan José Araya C.
Internado Medicina Interna
2016

Caso Clínico 1
• 68 años, sexo masculino
• HTA crónica sin tto y tabaquismo crónico activo
• Consulta por dolor torácico de inicio súbito de
aproximadamente 4 horas de evolución, de inicio
retroesternal que migra a interescapular, EVA 8/10,
asociado a náuseas y vómitos

EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, orientado,reactivo. GCS 15
• Hidratado, sudoroso
• FC: 95/min FR: 22/min PA: 210/100 Sat: 93%
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2T. Soplo mesosistólico II/VI foco Ao
• Abdomen: normal
• Edema (-) signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• Dolor torácico en estudio:
• SCA v/s SAA
• Emergencia HTA
• Tabaquismo crónico activo

• ECG: HVI
• Enzimas: CK T: 124 U/L, CKMB: 21, Troponina I: 0,02
• D.D: 254
• Hemograma: Blancos 11.000
• Fx hepática-renal normal
• ELP normales
• Glicemia 135

ALGO MÁS A SOLICITAR?? …
Rx. Tórax!!

• AngioTAC:
• Flap de disección distal al origen de la arteria subclavia
izquierda.
• Se extiende por la aorta abdominal hasta el origen de las
arterias renales sin comprometerlas
Conclusión:
• Disección aórtica tipo B de Stanford

• Paciente se traslada a la unidad de tratamiento
intermedio (UTI) para continuar con su manejo.
• Se inicia tratamiento antihipertensivo endovenoso, con
Labetalol en infusión continua logrando mantener PAM
entre 100-110 con infusión de 2 mg/min.
• Para el tratamiento del dolor se utilizan bolos de 3 mg
de morfina endovenosa.
• Se inicia tratamiento oral al 5º día de hospitalización,
trasladándose al servicio de Medicina Interna.
• El paciente evoluciona satisfactoriamente

Discusión del caso

Caso Clínico 2
• 78 años, sexo femenino
• HTA crónica en tto, DM2 no IR, ECV 2007 sin
secuelas. Tabaquismo crónico inactivo
• Consulta por cuadro de 3 horas de evolución de
disnea brusca mientras dormía, cefalea y fiebre de
hasta 39,5º C. No refería dolor torácico ni
hemoptisis, ni clínica de infección respiratoria.
Cuenta que ha bajado de peso en los últimos 2
meses, 5 kilos aprox. asociado a adinamia.

• EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, orientada en T/E. GCS 15
• Hidratada, bien perfundida
• Pulsos periféricos (+++)
• FC: 110/min FR: 28/min PA: 130/80 Sat: 91%
• Pulmonar: MP(+) Estertores crepitantes bibasales
• Cardiaco: RR2TSS
• Abdomen: RHA(+), BDI. No se palpan masas
• Edema y signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• Sepsis Foco pulmonar v/s urinario?
• Sindrome consuntivo
• HTA crónica
• DM2 descompensada

• Rx tórax:

• ECG: taquicardia sinusal + BCRD
• Troponina: 0,16 D.D: 1274 ng/dl
• GSA:
• PAO2: 78
• pH: 7,48
• PCO2: 30
• HCO3: 19
• Hemograma:
• Hto/Hb: 38,1/9,7
• Blancos: 10.300
• PMN: 65%
• Plaquetas: 165.000
• TTPK: 31
• INR: 1,2
• PCR: 1,5
• Lactato: 1,8 mmol/L
• Fx renal-hepática normal
• Glicemia: 138
• Orina: sangre +++, eritrocitos incontables.

 Disnea súbita
 Dimero D alto…
 Baja de peso…

• AngioTAC de tórax:
• Defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón
izquierdo.
• Cardiomegalia
• Marcado aumento de calibre de arteria pulmonar
principal y ramas centrales
Hallazgos compatibles con TEP izquierdo

Se hospitaliza a paciente:
• Se inicia tto. con Heparina no fraccionada:
• Bolo 80U/kg
• BIC 18U/kg/hr
• Control de TTPK
• Aporte de O2 para sat >94%
• Losartán 50mg c/12 hrs
• HGT seriado + IC según esquema
• Paracetamol 1g c/8 hrs
• Monitoreo continuo
• Estudio por Sd. Consuntivo: obs NEO oculto

Discusión del caso

Caso Clínico 3
• 55 años, sexo femenino
• HTA, DM2 no IR, Tabaquismo crónico inactivo,
Obesa.
• 2 meses de evolución de dolor retroesternal
opresivo, irradiado a cuello, gatillado con esfuerzo,
que cedía en reposo.
• Consulta en SU por dolor de iguales características,
de 30 minutos de evolución, EVA 7/10, iniciado en
reposo.

EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, atenta; orientada en T/E
• Hidratada, rosada
• Pulsos periféricos presentes
• FC: 115/min RR FR: 22/min PA: 148/85 Sat: 91%
• Yugulares planas. Carótidas SS
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2TSS
• Abdomen: normal
• Edema y signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• OBS SCA sin SDST
• HTA CRÓNICA
• DM2 NO IR
• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO
• OBESIDAD

Habiendo pasado 45 minutos desde el inicio del
cuadro…
• Morfina 2g IV
• NTG: 50/250 a 3ml/hr
• O2 para sat >=94%
• AAS 250mg
• HNF: bolo 60U/kg + BIC 12U/kg/hr
• Atorvastatina 80mg
• Monitoreo cardiaco
• Se solicitan enzimas…. CK T: 132
CKMB:27
Troponina: 0,1

Se solicitan enzimas a las 3 horas…
CK T: 180
CKMB:32
Troponina: 59

REPLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO:
• IAM sin SDST, Killip I
• HTA CRÓNICA
• DM2 NO IR DESCOMPENSADA
• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO
• OBESIDAD

• Se continua con Manejo en SU
• Se calcula Score Grace: 154alto riesgo
• Se interconsulta a UCO

Discusión del caso

Caso Clínico 4
• 31 años, sexo masculino
• Sin antecedentes mórbidos de importancia
• Acude a SU refiriendo dolor retroesternal de 6
horas de evolución, de inicio súbito, punzante,
irradiado a hombro y espalda, EVA 8/10, que
aumenta al estar acostado.

EXAMEN FÍSICO:
• Conciencia ok
• Hidratado, rosado
• Pulsos periféricos (+++)
• FC: 85/min RR FR: 22/min PA: 128/75 Sat: 95%
t° 36,7
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2TSS No se ausculta Roce
• Abdomen ok
• Edema y signos tvp (-)

EXAMENES GENERALES:
• Hemograma:
• Hto/Hb: 45,1 / 14,8
• Leucocitos 8.500 /ul
• PMN: 64,8%
• Plaquetas: 317.000
• BUN: 13
• Crea: 0,7
• ELP normales
• Glicemia: 89
• CK T: 109 CKMB: 19 Troponina: 0,02

…Hipótesis diagnóstica:
• PERICARDITIS AGUDA
• Se indica:
• Ibuprofeno 600mg
• c/8hrs x 7 días
• c/12hrs x otros 7 días
• c/24 hrs x otros 7 días
• Colchicina 0,5mg c/día x 3 meses
• Omeprazol 20mg c/24 hrs
• Control en consultorio en 7 días

Bonus track…

Parrochia, E. Esquemas Diagnósticos Clínicos.
1998

Elementos que sugieren
cardiopatía coronaria
Dolor retroesternal opresivo
No localizable con un dedo
Episodios de minutos de duración
Irradiado a EESS, cuello, mandíbula
Desencadenado x esfuerzo o stress
Atenuado con reposo
Antecedentes mórbidos

Elementos que NO sugieren
cardiopatía coronaria
Dolor pleurítico
Localizable con un dedo
Reproducible a la palpación
Episodios de segundos de duración
Irradiado a EEII
+Pirosis, acidez, disfagia

DOLOR TORÁCICO
¿MODIFICA CON MOVIMIENTOS?
SI NO
PERFIL
OSTEOMUSCULAR
TRAUMATISMO-INFLAMACIÓN
¿MODIFICA CON
LA RESPIRACIÓN?
SI NO
PERFIL PLEURO-
PERICÁRDICO
PNEUMONIA-TEP-PERICARDITIS-
NEUMOTÓRAX
PERFIL
ISQUÉMICO

DOLOR TORÁCICO
PERFIL
ISQUÉMICO
DURACIÓN
>30 MINUTOS
IAM
DISECCIÓN AO
PRINZMETAL
DERIVACIÓN A
URGENCIAS!
DURACIÓN
<=20 MINUTOS
ANGINA DE PECHO
ANGINA INESTABLE
NO SI
¿EN REPOSO?
SI NO
¿POR ESFUERZO O
STRESS?
ANGINA ESTABLE

Equivalentes anginosos
• Dolor mandibular, cuello, oreja, muñeca, epigastrio…
• Aparición o empeoramiento de disnea
• Náuseas, vómitos
• Sudoración
• Pérdida de CF
• Compromiso de conciencia
ANCIANOS-DIABETICOS-MUJERES-ANALGÉSICOS-
NEUROLÉPTICOS

Dolor Torácico
Enfoque diagnóstico
Juan José Araya C.
Internado Medicina Interna
2016