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Recurrent syncope:
differential diagnosis and
management
Matthew T Bennett, Nathan Leader, Andrew D Krahn
Heart 2015
Juan J. Araya
Internado Medicina Interna – Universidad de Antofagasta
Módulo Cardiología
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2. Síncope hipotensivo ortostático
2.1 Falla autonómica primaria
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–Medicamentos
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–Parkinson
–Demencias
–Atrofia multisistémica
–Disfunción autonómica primaria
2.2 Hemorragia aguda
2.3 Diuresis excesiva
2.4 Enf. Addison
Causas / Clasificación del síncope
3. Síncope Cardiaco
Gasto cardiaco
1. Arritmias
2. Obstrucción
-Cardiopatía hipertrófica
-Estenosis aórtica
-Mixoma auricular izq.
-Hipertensión pulmonar
-Embolia pulmonar
Epidemiología
Incidencia acumulada
durante la vida >35%
64% Síncope recurrente
20–
30–
40–
50–
60–
70–
80-
SÍNCOPE REFLEJO
SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Y CARDIACO
EDAD
Recurrencia
 Importante en la determinación de riesgo de cada pcte.
Predictores de
recurrencia
-Frecuencia sincopal previa
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Síncope
Cardiaco
alto riesgo
Edad
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Bloqueo AV o Bloqueo rama
izq., FA
Insuficiencia renal
Síncope
Neurogénico
N° episodios año previo
Síncope
Cardiaco
Pronóstico
 Causa
 Tratamiento
 Comorbilidades
Síncope Neurológico / causa
desconocida
Predictores mortalidad
post síncope
Diabetes mellitus - Bypass
coronario - Malignidad previa
Narcóticos - Tabaco - FA -
Depleción volumen
2°1°
Evaluación del síncope
-Historia
-Ex Físico
-ECG
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RIESGO DE
DAÑO O
MUERTE
IDENTIFICAR
CAUSA DE
SÍNCOPE
-Patología
cardiaca
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Evaluación del síncope
Síncope Verdadero Pérdidas transitorias
de conciencia
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toser, durante o después de ejercicio, edad de aparición, duración del
episodio, recurrencia, cefaleas continuas, fatiga post síncope
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paciente
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enf. cardiaca
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• 5-10% de los pacientes sin dx presenta ECG alterado
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Estudio SYNPACE
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Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin
reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. J Am Coll Cardiol 1999;33:
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Síncope (Syncope) revisión Heart 2015

  • 1. Recurrent syncope: differential diagnosis and management Matthew T Bennett, Nathan Leader, Andrew D Krahn Heart 2015 Juan J. Araya Internado Medicina Interna – Universidad de Antofagasta Módulo Cardiología
  • 3. Causas / Clasificación del síncope 1. Síncope Reflejo 1.1 Síncope Neurocardiogénico (vasovagal) 1.2 Sindrome Seno Carotídeo 1.3 Post miccional, defecatorio, tragar, toser…
  • 4. Causas / Clasificación del síncope 2. Síncope hipotensivo ortostático Stress ortostático (ponerse de pie) Insuficiente vasoconstricción Síncope PAS >20 mm Hg PAD >10 mm Hg Dentro de los 3 minutos al pararse
  • 5. Causas / Clasificación del síncope 2. Síncope hipotensivo ortostático 2.1 Falla autonómica primaria –Edad avanzada –Medicamentos –DM –Parkinson –Demencias –Atrofia multisistémica –Disfunción autonómica primaria 2.2 Hemorragia aguda 2.3 Diuresis excesiva 2.4 Enf. Addison
  • 6. Causas / Clasificación del síncope 3. Síncope Cardiaco Gasto cardiaco 1. Arritmias 2. Obstrucción -Cardiopatía hipertrófica -Estenosis aórtica -Mixoma auricular izq. -Hipertensión pulmonar -Embolia pulmonar
  • 7. Epidemiología Incidencia acumulada durante la vida >35% 64% Síncope recurrente 20– 30– 40– 50– 60– 70– 80- SÍNCOPE REFLEJO SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Y CARDIACO EDAD
  • 8. Recurrencia  Importante en la determinación de riesgo de cada pcte. Predictores de recurrencia -Frecuencia sincopal previa -Sexo masculino -Pródromos y palpitaciones previas Síncope Cardiaco alto riesgo Edad Estenosis aórtica, EPOC, IC, Bloqueo AV o Bloqueo rama izq., FA Insuficiencia renal Síncope Neurogénico N° episodios año previo
  • 9. Síncope Cardiaco Pronóstico  Causa  Tratamiento  Comorbilidades Síncope Neurológico / causa desconocida Predictores mortalidad post síncope Diabetes mellitus - Bypass coronario - Malignidad previa Narcóticos - Tabaco - FA - Depleción volumen
  • 10. 2°1° Evaluación del síncope -Historia -Ex Físico -ECG ESTIMAR RIESGO DE DAÑO O MUERTE IDENTIFICAR CAUSA DE SÍNCOPE -Patología cardiaca -Comorbilidades
  • 11.  HISTORIA Evaluación del síncope Síncope Verdadero Pérdidas transitorias de conciencia
  • 12. Evaluación del síncope Detalles del síncope Momento del día, lugar, relación con comidas, micción, defecación, toser, durante o después de ejercicio, edad de aparición, duración del episodio, recurrencia, cefaleas continuas, fatiga post síncope Posición del paciente De pie, sentado, tumbado, después de pararse Síntomas /signos asociados Palpitaciones, náuseas, vómito, dolor retroesternal, fatiga, palidez Factores riesgo de enf. cardiaca Hipertensión, dislipidemia, DM, Historia familiar enf vascular, Tabaco Síntomas de enf. cardiaca Angina de pecho, disnea de esfuerzo, DPN, edema distal, ortopnea, palpitaciones, Medicamentos Prolongadores QT, Antihipertensivos Historia familiar Síncope, muerte súbita, ahogos, convulsiones, accidente vehicular, abortos
  • 13.
  • 14. Evaluación del síncope Pródromo neurocardiogénico (jóvenes) Síncope Neurocardiogénico -Palidez notoria -Post 35 años -Mareo o desmayo con dolor -Sentado o de pie prolongadamente -No recuerda desmayo -Post ejercicio Dolor abdominal, nausea, vómito, sudor, calor Síncope Situacional -Tos, deglución, orinar, defecar Síncope Ortostático Después de pararse Síndrome de QT largo Tras ruido repentino, fuerte emoción o ejercicio (en particular, la natación) .
  • 16. Evaluación del síncope ¿Sd. Seno Carotídeo? Pausa ventricular >3s y/o PAS >50mmHg Hipersensibilidad carotídea + Síncope Sd. Seno Carotídeo
  • 17.  ECG – Rendimiento diagnóstico: <5–12% Evaluación del síncope -Alteración de la conducción/repolarización -Alteración QT -Isquemia -Hipertrofia ventricular…
  • 18. Síncope de etiología desconocida: Estratificación de riesgo EVALUACIÓN INICIAL
  • 19. Síncope de etiología desconocida: Estratificación de riesgo de muerte
  • 20. Síncope de etiología desconocida: Estratificación de riesgo de muerte EVALUACIÓN INICIAL + ESTRATIFICACIÓN RIESGO CONDUCTA A SEGUIR Ecocardiograma - test de esfuerzo - Coronariografía – Pruebas de inclinación - Holter de ritmo
  • 21. Exámenes complementarios • 5-10% de los pacientes sin dx presenta ECG alterado • Estratifica al pacienteElectrocardiograma • Importante en pacientes que ha ocurrido síncope en el ejercicio • Puede diagnosticar: Isquemia coronaria, Taquiarritmias, Block AV o vasodilatación refleja Test de esfuerzo • Diagnostica síncope reflejo. • En pacientes con síncope dudoso • Casos con daño físico, o laborales Test de provocación “Tilt-table test” • Diagnostica arritmias intermitentes, dependiendo de la frecuencia el tipo de monitorización (Holter, ICM, parche) Monitorización con ECG
  • 22. Manejo Síncope neurocardiogénico Educación Cambio estilo de vida Evitar desencadenan- tes Maniobras Adecuada hidratación y consumo de sal • Cruce de piernas • Contracción abdominal • Contracción isométrica de brazos • 2-3 Litros diarios • 10 g de sal
  • 23. Manejo Síncope neurocardiogénico Alfa agonista Reduce el “estancamiento venoso” Necesidad de dosis frecuente  cumplimiento Midodrina NO es efectiva Fludrocortisona Análogo MCC Expande vol plasmático  Vasoconstricción (receptores  adrenergicos) No significativo Beta bloqueador Metoprolol sin beneficio en síncope vasovagal  Riesgo de síncope neurocardiogénico en paciente mayor 42 años ( en HTA)
  • 24. ISRS Downregulation de receptores centrales postsinápticos de serotonina. Paroxetina reduce recurrencia de síncope vasovagal vs placebo (82,4% vs 47,1%, p<0,001) Terapia con dispositivo La estimulación cardiaca no es universalmente beneficiosa Estudio SYNPACE marcapaso permanente a pacientes con síncope de origen neural. En un periodo de 6 meses no hubo diferencias significativas en la recurrencia de síncopes Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1999;33: Manejo Síncope neurocardiogénico
  • 25. Manejo Hipotensión ortostática  Pacientes sin HTA líquidos 2-3L día y 10gr de sal por día.  Evitar fármacos que vulneren sistema autónomo.  Uso de midodrina y fludrocortisona pueden ser efectivos. Educación HidrataciónSal
  • 26. Manejo síncope cardiaco Riesgo recurrencia Paro cardiaco Eficacia del tratamiento El tratamiento depende de Terapia médica FA con RVR TSV
  • 27. a) Disfunción nodo sinusal b) Enfermedad significativa del nodo AV c) Bloqueo completo de rama Recomendaciones de marcapaso Manejo síncope cardiaco
  • 28. Manejo síncope cardiaco DAI recomendado en TV y Enf. cardiaca estructural IAM previo Canalopatías

Notas del editor

  1. Syncope is a common condition that is often difficult to diagnose and treat effectively. ▸ Understand the utility of structured histories in conjunction with the physical examination and resting ECG as initial evaluation tools in patients with syncope. ▸ To understand the approach to risk stratification of patients with syncope based on clinical evaluation and diagnostic testing.
  2. risk of syncope with tachyarrhythmias and bradycardias is primarily dependent on heart rate, body position.. Tachyarrhythmias with concomitant reductions in cardiac preload and LVEF will be more likely to produce syncope.
  3. 64% tendrá recurrencia Distribución bimodal
  4. Cardiaco riesgo más alto de recurrencia predictores
  5. Sincope cardiaco ´mayor riesgo de mortalidad  risk of iam y acv
  6. Pérdidas transitorias(convulsiones, concussion, electrolyte disturbance, hypoglycaemia and pseudosyncope).
  7. Diferencia sincope vasovagal de cardiogenico
  8. Durante ejercicioalto riesgo!! Podriamos estar hablando de qt largo tras….
  9. Toma de presión dinámica (pararse-sentarse) Focalidad y falla cardiaca
  10. Masaje in the supine and erect positions with continuous ECG and serial blood pressure monitoring
  11. Einthoven. Nobel 1924
  12. Si la etiología del síncope no se puede con confianza diagnostica después de la evaluación inicial, la estratificación del riesgo determinará la urgencia de vigilancia e investigación subsiguiente. La presencia de factores de alto riesgo (cajas 1 y 2) predice el riesgo a corto plazo de la muerte;
  13. Sospecha + estratificación Investigaciones a seguir
  14. En un gran porcentaje el síncope reflejo debería ser diagnosticado en la evaluación inicial.. Pero en casos dudosos se puede acudir al tilt test (ej. Paciente que tiene cardiop estructural y se descarta síncope cardiogenico y se quiere estudiar para síncope reflejo.. ) ICM(monitor cardiaco implantable) en infrecuentes. 3 años batería.
  15. recurrent neurocardiogenic syncope drink 2–3 L and ingest 10 g of salt per day
  16. Modulación de Sist nervioso autónomo o aumentar volumen plasmático
  17. Serotonina involucrada en la fisiopato de síncope neurocardiogénico (inhib activ simpática) ISRS ensayo randomizado doble ciego Dispositivo: sin utilidad debido a cardioinhibitory or a vasodepressor component or both en síncope neurocardiogénico