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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Una descripcion completa y concisa sobre la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, con información extraída de Ginecologia y Obstetricia de Gonzalez-Merlo (muy confiable).

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
  2. 2.  Se le da esta denominación a aquellos cuadros clínicos caracterizados por la presencia de hemorragias de origen uterino a partir de la 20 semana de gestación.  Son potencialmente letales para la madre o el feto en caso de no ser tratados oportunamente.
  3. 3. «Toda hemorragia de la 2da mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario»
  4. 4.  Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero asociado a hemorragias de intensidad variable.  Un 25% de los casos no presentan hemorragia.
  5. 5.  Mas frecuente en multíparas que en nulíparas  Mas frecuente en mayores de 35 años que en menores de 25.  La variante hemorrágica ocurre en 1 de cada 200-300 embarazos.
  6. 6.  Placenta por lo general es de mayor tamaño, mas delgada, irregular y con cotiledones atróficos entre los normales.  Membranas ovulares son gruesas, frágiles y rugosas.  El cordón umbilical con implantación excéntrica.
  7. 7.  Variedades según el sitio de implantación de la placenta:  Lateral: En el tercio inf. del útero, a 10 cm del OCI  Marginal: Reborde placentario al margen del OCI  Oclusiva: Cuando se implanta sobre el cuello, obstruyéndolo. A su vez puede ser: ▪ Parcial: Existe obstrucción pero no es total ▪ Completa: Oclusión de la luz del cuello es total
  8. 8. 1. Retraso de la capacidad de fijación del trofoblasto, provoca que la implantación ocurra en el segmento inferior 2. Capacidad de fijación del endometrio disminuida, por endometritis en las zonas superiores 3. Alteraciones endometriales, que no permiten la atrofia apropiada de las vellosidades, obligando al trofoblasto a asentarse en una ubicación inferior
  9. 9.  Cesáreas previas  Edad materna avanzada  Multiparidad  Tabaquismo
  10. 10. A. Síntoma fundamental: Hemorragia, es la causa mas importante de pérdida de sangre del final del embarazo (90%). Sus características: 1. Sangre líquida, roja, rutilante 2. Indolora, con frecuencia durante el sueño 3. Es intermitente
  11. 11.  Puede existir una dificultad del encajamiento del producto, son frecuentes las presentaciones anómalas y puede provocar parto prematuro.  Debe evitarse tacto vaginal por el elevado riesgo de agravar la hemorragia.
  12. 12.  Es ideal la exploración por imagen:  Ecografía  La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la semana 34 por migración placentaria
  13. 13.  Es ideal la exploración por imagen:  RMN
  14. 14.  Exocervicitis hemorrágica  Cáncer de cuello uterino  Rotura de várices vaginales  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Se descartan por especuloscopia Se descarta por la clínica
  15. 15.  Si la edad gestacional es < a 36 semanas y la hemorragia no es importante puede inducirse la maduración pulmonar fetal.  Reposo absoluto, control de hemorragia y administración de tocolíticos.  El procedimiento de elección es la cesárea.
  16. 16.  El avance para hacer el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos materno y perinatal.  La mortalidad perinatal aun se mantiene elevada.
  17. 17.  Proceso caracterizado por un desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal (a diferencia de la placenta previa).  Cuando ocurre antes de las 20 semanas debe ser tratado como un aborto. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
  18. 18.  Después de las 20 semanas se conoce como:  DPPNI  Abruptio placentae  Accidente de Baudelocque  Puede tener consecuencias muy graves para el feto y la madre.
  19. 19.  Se encuentra alrededor del 0,2% (1 en 500)  Varia según los criterios de diagnostico y el tipo de población estudiada.
  20. 20. 1. Preeclampsia se encuentra presente en un gran porcentaje de casos 2. Traumas externos directos o indirectos 3. Traumatismos internos espontáneos o iatrogénicos 4. Retracción de la placenta en relación al útero en descompresión uterina brusca
  21. 21.  Aumento del tono intramiometrial.  Compresión de venas uterinas.  Aumento de presión de los vasos y rotura de vénulas y capilares.  Reducción del flujo sanguíneo causa anoxia y respuesta tisular.  Formación de hematomas y desprendimiento.  Esto causa infartos miometriales, degeneración de fibras del miometrio, dolor uterino y anoxia fetal.
  22. 22.  Sangre de vasos maternos se acumula entre la placenta y la pared del útero.  Los infartos son consecuencia del desprendimiento (no la causa).  Cuando la etiología es traumática el hematoma es secundario.  Sangre es oscura y la cantidad de coágulos es proporcional a la superficie desprendida.
  23. 23.  La hemorragia puede ser interna, externa o mixta.  En casos graves la sangre invade la pared uterina, se difunde a otros tejidos (peritoneo, trompas, ovarios, etc.) y causa una coloración azul o moteada.  Se le llama «Apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire»  Es mas frecuente en embarazadas gestósicas (toxémicas).
  24. 24.  Proceso comienza en forma brusca  La hemorragia, cuando es externa, es tardía, poco abundante, color negruzco, tiene coágulos, es intermitente y se acompaña de dolor.  La hemorragia de la placenta previa es roja rutilante, no tiene coágulos y no se acompaña de dolor.
  25. 25.  Existe dolor agudo de intensidad creciente, especialmente en el sitio afectado  El útero crece por el acumulo de sangre, aumenta su consistencia y se hace «leñoso»  Las partes fetales son difícilmente palpables  La mujer cursa con anemia y shock
  26. 26.  Al tacto vaginal, las membranas están tensas.  Un desprendimiento mayor al 50% de la superficie placentaria causa muerte fetal por anoxia (la cual ocurre en la mayoría de los casos).  Desprendimientos menores a 1/6 son clínicamente imperceptibles.
  27. 27.  Se establece por:  Dolor abdominal  Hipertonía uterina  Metrorragia  Shock (puede no estar presente)
  28. 28.  La exploración ecográfica puede muestra un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido.  En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.
  29. 29.  En caso de hemorragia externa o mixta se hace con placenta previa.  En ausencia de hemorragia visible se hace con:  Rotura uterina, típicamente precedida de una intensa actividad contráctil  Embarazo ectópico avanzado, no hay signos uterinos  Polihidramnios agudo, no hay hemorragia y shock
  30. 30.  Existen tres posibilidades 1. Desprendimiento poco extenso y asintomático: embarazo continua su curso y llega a término. 2. Desprendimiento de una zona mayor, se inicia el parto, muchas veces con el feto muerto. El parto se caracteriza por ser rápido. 3. Tratamiento inadecuado y evoluciones desfavorables pueden derivar en cuadros de hemorragias graves y shock, que pueden llevar a la muerte materna.
  31. 31.  El desprendimiento puede causar hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada; debe hacerse un control seriado del fibrinógeno materno e instalación de un tratamiento específico inmediato.
  32. 32.  Se basa en un concepto básico: La hemorragia no se detiene mientras el feto permanezca en el útero. 1. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno: En casos leves y medianos se permite el parto espontaneo. 2. Puede realizarse la rotura precoz de membranas. 3. Se puede inducir el parto con oxitocina, prostaglandina E2 o misoprostol.
  33. 33.  Cesárea abdominal se realiza: a) Si el estado de la paciente se agrava b) Si el feto esta vivo, para prevenir su muerte c) Si fracasa la inducción del parto o en casos donde se sospeche de apoplejía uterina, caso en el que se decide si el útero puede conservarse o no.
  34. 34.  El pronóstico materno ha mejorado mucho en los últimos tiempos.  El pronóstico fetal sigue siendo muy malo, especialmente en desprendimientos extensos.
  35. 35.  Obstetricia, 6ta edición J. González, Merlo/ Elsevier España (2013)
  36. 36. Gracias por su atención.

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