Sesión clínica sobre un varón de 37 años con diagnóstico de HTA.

1. CASO CLÍNICO:
VARÓN DE 37 AÑOS
CON
DIAGNÓSTICO DE
HTA
Juan Miguel Campos Domínguez
R1 Medicina Familiar y Comunitaria.

2. ANAMNESIS
• Varón de 37 años sin antecedentes personales ni familiares de interés.
• Desde hace 6-7 meses presenta episodios de cefalea, CARACTERÍSTICAS:
• Frontal
• Se acompaña de náuseas y vómitos.
• Impide descanso nocturno.
• No responde a analgesia habitual.
• No sonofobia ni fotofobia. No aura.
• No focalidad neurológica. No crisis comicial.
• En último episodio se detecta cifra tensional elevada (180/115 mmHg).

3. CRITERIOS DE ALARMA DE
CEFALEA
- Cefalea brusca y máxima.
- Empeoramiento de cefalea crónica. Resistencia a tratamiento.
- Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes
- Cefalea unilateral, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia
trigeminal, hemicránea continua
- Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad
neurológica, papiledema, etc
- Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural
- Cefalea en edades extremas
- Nocturna, salvo cefalea en racimos
- Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos

4. Se deriva a Urgencias
• TA 200/120 mmHg. Pulsos presentes y simétricos. No se describen soplos (carotídeos,
cardíacos ni abdominales).
• No dolor torácico. No disnea. No focalidad neurológica. Fondo Ojo normal.
• Resto de exploración sin hallazgos.
• ECG, Rx tórax, analítica básica y orina normales.
• TAC craneal sin hallazgos.
• NO AFECTACIÓN DE ÓRGANO (NEUROLÓGICO/CARDIACO/RENAL)

5. INGRESA PARA
CONTROL DE TA
Y ESTUDIO

6. Urgencia HTA vs emergencia HTA
• Urgencia hipertensiva: elevación brusca de la presión arterial (PA),
en relación a las cifras tensionales habituales del paciente o cuando la
PA ≥210/120 mmHg (≥180 mmHg según autores), pero sin
síntomas específicos ni daño de órganos diana
• Emergencia hipertensiva: Elevación brusca de PA con riesgo
potencial de daño de órganos diana. Requiere una reducción
inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnóstico).

7. HTA secundaria.
¿cuándo sospecharla?
• HTA que aparece antes de los 30 años o después de 55 años
• Signos o síntomas de ateroesclerosis en otros territorios vasculares,
especialmente en pacientes que fuman o tienen dislipemia o diabetes.
• Empeoramiento súbito de HTA sin causa evidente
• HTA resistente (no control con 3 fármacos, uno de ellos diurético)
• HTA maligna (HTA grado 2-3 con lesión de órgano diana)
• Deterioro función renal con IECA/ARA-II
• Desmesurada respuesta hipotensora a IECA/ARA-II
• Episodios frecuentes de ICC o EAP, con aumento PA, especialmente si FE
conservada
• Hallazgo de soplo abdominal

8. CAUSAS
• Renales:
• parenquimatosas primarias (glomerulonefritis, etc)
• Sistemicas: DM, autoinmunes (LES, vasculitis), etc
• Vasculorrenales: fibrodisplasia, ateroesclerosis, arteritis grandes vasos,
aneurisma arterias renales
• Endocrinas: suprarrenal, tiroides, paratiroides, tumor productor renina
• Embarazo
• Neurogénicas: Apnea durante el sueño, incremento presión intracraneal, Sd Guillain-
barre
• Secundarias a la ingesta de fármacos

9. Estudio de la HTA
• No datos de vasculitis: Autoanticuerpos negativos. Reactantes inflamatorios
normales. No síntomas sistémicos.
• Estudio endocrino: Cortisol, aldosterona, metanefrinas y metabolitos dentro de
parámetros normales
• No roncador (No SAHS)
• No consumidor de regaliz ni fármacos
¿QUE PRUEBA PEDIR?

10. Ecografía doppler renal
• Riñón derecho normal.
• Riñón izquierdo:
• Adelgazamiento cortical polo superior.
• Aumento velocidad picosistólica (230 cm/s)* con índice reno-
aórtico de 1:3 en relación con estenosis de alto grado arteria renal
principal cercana al hilio.
• Hipovascularización polo superior.
• Flujo alterado postestenótico a nivel arteria interpolar (tardus-
parvus).
• Flujo polo inferior riñón izquierdo sin alteraciones.
*>200 cm/s = signo directo estenosis significativa (>50%)

11. ANGIOTAC ABDOMEN

12. ANGIOTAC ABDOMEN

13. INFORME RADIOLÓGICO
• Engrosamiento circunferencial pared arteria renal izquierda
con remodelación positiva en su porción distal afectando a
un segmento de aprox 1,2 cm y que condiciona una estenosis
de aprox 84% de la luz.
• Además se objetivan estenosis segmentarias prácticamente
puntiformes así como dilataciones aneurismáticas de arteria
segmentaria anterosuperior e interlobares dependientes de
la misma.
• riñon izquierdo con hipocaptación cortical triangular a nivel
polo superior y región interpolar que sugieren infartos.
Atrofia con reducción espesor cortical a nivel polo superior.
• Arteria renal izquierda accesoria polar superior de pequeño
calibre.

14. Anatomía arterias renales

15. Diagnóstico diferencial estenosis
arteria renal
• Ateroesclerosis arterias renales
• Displasia fibromuscular

16. • Hallazgos sugestivos de DISPLASIA FIBROMUSCULAR
ARTERIA RENAL IZQUIERDA
• Infartos isquémicos regiones polar superior e interpolar del
riñón izquierdo.

17. • No afectación DFM a otros niveles:
• Doppler TSA y vertebral sin alteraciones.
• AngioTC abdominal normal salvo arteria renal izquierda.

18. JUICIO CLÍNICO
• Displasia fibromuscular arteria renal izquierda
que condiciona estenosis severa e HTA
vasculorrenal secundaria

19. EVOLUCIÓN
• Favorable consiguiendo control TA con tratamiento
combinado con losartán 100 + hidroclorotiazaida 25 +
amlodipino 10 + atenolol 50 mg al día.
• Discreto deterioro filtrado glomerular tras iniciar ARA-
II que no obliga a suspender medicación (Cr 1,18
mg/dl al alta, FG 69,4 ml/min).

20. REVISIÓN TRAS EL ALTA
• Asintomático desde el punto de vista de cefalea.
• Tendencia a cifras tensionales bajas con síntomas sugestivos de
hipotensión ocasionales. TA en consulta 108/75 mmHg en
MSD y 100/68 mmHg en MSI.
• Exploración sin hallazgos. No soplo abdominal. Pulsos
periféricos presentes y simétricos.
• Se comienza a retirar medicación hipotensora dejando ARA-II
más tiazida únicamente, manteniendo TA en torno a 110/70
mmHg.

21. ¿HTA vasculorrenal?
¿Únicamente displasia
fibromuscular?

22. RENOGRAMA POSTIECA
• Estudio basal:
• TA 138/93 mmHg.
• Defecto de captación mitad superior riñón izquierdo sin otros hallazgos.
• Test de captación relativo 56,5% riñón derecho y 43,5% riñón izquierdo.
• Estudio tras captopril:
• TA 120/90mmHg
• Sin cambios en la función relativa: Baja probabilidad de HTA
vasculorrenal. (no disminuye más del 10%)

23. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
• Se continua retirando medicación hipotensora por
persistencia de cifras tensionales bajas pudiendo
suspenderse finalmente manteniendo tensiones en
torno a 120-130 mmHg y 75-85 mmHg.

24. JUICIO CLÍNICO
• Displasia fibromuscular arteria renal izquierda sin
repercusión funcional actual.
• HTA vasculorrenal en este contexto actualmente resuelta.
• Polo renal inferior normofuncionante y con vascularización
no alterada de forma significativa a pesar de estenosis arteria
renal principal.
• Infarto polar superior e interpolar riñón izquierdo que
posiblemente fuesen regiones
hipoperfundidas/funcionalmente hiperproductoras de renina
que han quedado anuladas tras infarto.

25. Tratamiento de la
fibrodisplasia

26. TRATAMIENTO
FIBRODISPLASIA
• Indicado el tratamiento de la HTA:
• IECA/ARA-II controvertido por posibilidad de deterioro renal.
• Indicaciones revascularización:
• Estenosis significativas (>60%) bilaterales
• HTA maligna/acelerada o escasa respuesta a tratamiento.
• ¿Angioplastia o cirugía? De elección angioplastia
• Indice de curación mayor que en ateromatosis, pero <50%
• 23% reestenosis en 2 años
• Cirugía: lesiones complejas, aneurismas con riesgo de perforación.

27. CONCLUSIÓN
• UN INFARTO NO SIEMPRE TIENE POR QUÉ
SER UN EPISODIO MALO.
• EN NUESTRO CASO, FUE LA CURACIÓN DEL
EPISODIO.

28. MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN