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monitoreo basico capnografia pam oximetria

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monitoreo basico capnografia pam oximetria

  1. 1. MONITOREO BASICOINTERPRETACION NORMAL Y PATOLOGICA -CAPNOGRAFIA -PRESION ARTERIAL MEDIA -OXIMETRIA DE PULSO RESIDENCIA ANESTESIOLOGIA HOSPITAL SAN MARTIN AMPARO RANEA
  2. 2. Monitoreo intercambio gaseosoCAPNOGRAFIA
  3. 3. Capnografia• “monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo”• Capnometria: capnometro. nivel de CO2 exhalado. Representa un valor numérico• Capnografia: capnografo. Ofrece valor numérico del CO2 exhalado (capnometria), registro grafico en tiempo real de la eliminación de CO2 (capnografia), y la frecuencia respiratoria del paciente
  4. 4. Fisiología• CO2 producto final del metabolismo aeróbico del organismo (mitocondria)• Cantidad de CO2 y bicarbonato producida muy elevada (120 lts). Se acumula en hueso, tej adiposo, líquidos corporales• Nivel CO2 en líquidos corporales según equilibrio entre producción y eliminación• A partir de su origen: gradiente de presiones hasta eliminarse por pulmón
  5. 5. • Final ESP: vías aéreas contienen aire alveolar de la respiración previa• Inicia inspiración: este aire es el que primero llega a los alvéolos• Sigue inspiración: aire atmosf entra en alv. PO2 >PAO2, PCO2 < PACO2• Espiración: se elimina primero el aire sin cambio de composición en el ciclo respiratorio, luego mezcla con el aire alveolar
  6. 6. PACO2 y PaCO2• Cantidad de CO2 en alvéolos es igual a la proporción entre lo que pasa a sangre y lo que se elimina por ventilación• Influyen en PACO2 – Volumen corriente – Frecuencia respiratoria – Eliminación de CO2 – Concentración inspirada de CO2• Influyen PaCO2 – Ídem – Shunts – Relación V/Q (cantidad de alvéolos perfundidos pero no ventilados)
  7. 7. Relación V/Q• Posición vertical: 10% de sangre venosa por alvéolos no ventilados• Modifican el V/Q – Gasto cardiaco – Producción CO2 – Resistencia vía aérea – Capacidad residual funcional
  8. 8. ↓Producción y liberación de CO2– Hipotermia – Desconexión ventilador– Hipoperfusion pulmonar – Obstrucción vía aerea– Detencion circulatoria – Intubación esofágica– Embolismo pulmonar – Perdida alrededor– Hemorragia manguito del tubo– Hipotensión– Hiperventilación
  9. 9. Gradiente entre PACO2 y PaCO2• Normal: < 5mmHg (corresponde al espacio muerto)• Gradiente PaCO-EtCO2 directamente proporcional al espacio muerto (diluye CO2 que viene del intercambio gaseoso, PACO2)
  10. 10. • Aumento espacio muerto produce – aumento del gradiente – Aumento pendiente meseta fase 3 – Anestesia 5-10mmHg• Causas – Hipoperfusion pulmonar – Embolismo pulmonar (aumento agudo) – Paro circulatorio – Ventilacion con P+, PEEP – Frecuencia respiratoria alta – Patología obstructiva vía respiratoria – tabaquismo
  11. 11. Tipo capnografo:de aspiración, lateral – Absorben continuamente gas del circuito respiratorio – lo proporcionan a células de muestra dentro del dispositivo – Compara absorción de luz infrarroja dentro de la celular de muestra con una cámara libre de CO2 – precipitación de agua en el tubo de aspiración y en el toma de muestra. obstrucción y tomas de muestra erróneas – Si volúmenes finales son bajos pueden retardar la medición del ETCO2 y subestimarlo durante una ventilación rápida
  12. 12. capnograma • Fase 1: línea de base • Fase 2: ascenso rápido • Fase 3: meseta • Fase 4: inspiración
  13. 13. Fase 1: línea de base– Periodo entre el final de la inspiración y el comienzo de la espiración– ventila el espacio muerto– Debe coincidir con el 0.– Significa que no hay eliminación de CO2
  14. 14. Fase 2: ascenso rápido– inicio de la espiración– Mezcla gas del espacio muerto y gas alveolar– Ascenso agudo de la curva– Primera porción: CO2 remanente del ciclo respiratorio anterior contenido en las grandes vías aéreas– Segunda porción: eliminación del CO2 contenido en la primera generación de alvéolos de las vías aéreas cortas
  15. 15. Fase 3: meseta– al final de la espiración– Concentración CO2 valor promedio de todas las unidades ventiladas– Exhalación del CO2 de aire procedente de los alvéolos– Ascenso lento, hasta alcanzar un valor donde la PpCO2 es máxima– Este valor de PpCO2 al final de la espiración es la EtCO2
  16. 16. Fase 4: inspiración• Inhalación aire libre de CO2• No eliminación de CO2• Cae la curva
  17. 17. Ángulos• Alfa: – unión entre fase 2 y 3 – Aumenta con pendiente de fase 3 (patología obstructiva)
  18. 18. Espacio muerto fisiológico • Línea horizontal que pase por valor CO2 arterial (extracción teniendo en cuenta el EtCO2) 1. Área X: volumen alveolar espirado. Ventilacion alveolar efectiva 2. Área Z: línea vertical que corta a la fase 2 en dos partes iguales. Representa espacio muerto anatómico 3. Área Y: representa espacio muerto alveolar 4. Y+ Z= espacio muerto fisiológico
  19. 19. • Gradiente entre el ETCO2 y la PaCO2 (2 a 5mmHg) refleja el espacio muerto alveolar (ventilados pero no perfundidos)• Gradiente puede aumentar: 1. Alteración en el muestro (fuga alrededor tubo ET, adaptador vía aérea cerca del FGF, etc.) 2. Alteración relación V/Q: ventilación espacio muerto (pulmón ventilado, no perfundido), shunt (no ventilación, flujo sangre normal) 3. Vaciado alveolar incompleto (EPOC, ASMA)
  20. 20. Alteraciones capnografia• Causas • Fisiológicas • Alt vía aéreas • Alt equipo• Patrones: • Caída de la curva • EtCO2 sostenidamente bajo • Aumento del EtCO2 • Elevación línea de base • otros
  21. 21. Caída curva• Caída brusca de la curva a 0• Caída brusca que no llega a 0• Caída gradual EtCO2
  22. 22. Caída brusca a 0 antes de finalizar espiración • Desconexión sistema • Intubación esofágica • Obstrucción tubo endotraqueal • Tubo endotraqueal desplazado • Mal funcionamiento del ventilador
  23. 23. Caída brusca sin llegar a cero• Perdida por tubo endotraqueal• Mascara mal coaptada• Fuga por insuflación insuficiente manguito• Obstrucción parcial tubo endotraqueal• Obstrucción parcial vía aérea• Fuga en la maquina o en el circuito
  24. 24. Caída exponencial EtCO2• Deterioro catastrófico de la función cardiopulmonar. Aumento del espacio muerto fisiológico, aumento de la diferencia PACO2-PaCO2• Hipotensión• Paro circulatorio• Perdida de sangre masiva• TEP• Compresión vena cava• Hiperventilación inadvertida
  25. 25. EtCO2 sostenidamente bajo, sin buena meseta• Mala meseta: indica vaciamiento incompleto de pulmones.• Broncoespasmo• Colapso parcial del manguito del tubo• No se pueden tomar valores como fidedignos
  26. 26. EtCO2 sostenidamente bajo, con buena meseta• Mala calibración aparato• Aumento del espacio muerto fisiológico (EPOC)• Aumento presión en vía aérea• Deshidratación• Hiperventilación
  27. 27. Disminución gradual ETCO2• Morfología normal• Progresiva y lenta caída del etCO2• Descenso temperatura corporal (<producción)• Disminución circulación pulmonar• Depresión cardiovascular• Hiperventilación
  28. 28. Ascensos curva• Aumento gradual CO2• Aumento súbito CO2• Elevación de la línea de base• Elevación línea de base y del etCO2
  29. 29. Aumento gradual del etCO2• Fuga ventilador o del sistema• Obstrucción parcial vía aérea• Hipertermia• Cirugía laparoscopia
  30. 30. Aumento súbito etCO2• Liberación torniquete en una extremidad• Absorción CO2 en laparoscopia
  31. 31. Aumento gradual línea de base• Contaminación muestra con agua o secreciones• limpieza
  32. 32. Elevación brusca línea de base y etCO2• Reinhalacion del CO2 espirado• Conducta – Aumento volumen corriente y FGF – Aumento tiempo espiratorio
  33. 33. Otras alteraciones• Bloqueo neuromuscular parcial – Hendidura en el plateau alveolar al final de la espiracon – Contracción anticipada del diafragma
  34. 34. Otras alteraciones• Oscilaciones cardiogenicas
  35. 35. monitoreoPRESIÓN ARTERIAL MEDIA
  36. 36. Monitoreo PAM• Medición directa de la presión arterial• Onda de presión de la arteria canalizada es reproducida en el monitor• Artefactos (catéter arterial, guía, lavado, transductor, amplificador, etc.)
  37. 37. Onda presión arterial mediaResultado de la suma de ondas mas simples dediferentes frecuencias y amplitudes: frecuenciafundamental y la “segunda armónica” •Frecuencia fundamental: igual a la frecuencia del pulso •Onda armónica secundaria •Onda de pulso arterial. •Ascenso sistólico •Pico sistólico •Muesca dicrotica
  38. 38. • Origen: eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia aorta durante la sistole, seguido de la disminución de este volumen durante diástole (distribución periférica)• Componente sistólico sigue a la onda R en el ECG ( art radia 120 a 180msg después) 1. Ascenso presión durante sistole 1. Pico presión sistólica 1. Descenso sistólico 1. Muesca dicrotica (cierre válvula aortica)
  39. 39. Medición central vs periférica• PAS: pico presión sistólica• PAD: presión fin diástole• PAM: PAD + ⅓ presión pulso (sis-diast)• a medida que la onda viaja hacia la periférica: – Aumento sistólico mas prominente – Pico sistólico mas elevado – Muesca mas tarde – Presión fin diástole mas baja
  40. 40. Medición central vs periférica• Ondas periféricas: PAS mas elevada, PAD mas baja, retraso temporal, muesca menos prominente.• PAM en aorta levemente mas elevada que en la radial• Variaciones en diferentes zonas del cuerpo en pacientes sanos
  41. 41. Ondas AnormalesPulso PatologíaTardus (atrasado), parvus (baja amplitud) Estenosis aorticaDoble pico (bisferiens) Insuficiencia aorticaAlternancia en la amplitud (pulsus Falla sistólica del VIalternans)Pulso paradojico: descenso exagerado de Taponamiento cardiacola presión sistólica durante inspiración
  42. 42. • Estenosis aortica: alt morfología,menor amplitud, ascenso mas lento,pico sistólico retrasado• Insuficiencia aortica: pulsobisferiens, ascenso rápido, presióndiastólica mas baja, curva mas ancha
  43. 43. • pulso alternante: ondas depresiones diferentes. Indica fallasevera VI• pulso paradojico: caída inspiratoriade la presión sistólica exagerada,mayor a 10 mmHg. Taponamientocardiaco.•También en: obstrucción vía aérea,
  44. 44. OXIMETRÍA DE PULSO
  45. 45. Oximetría de pulso• Un sensor emite luz (2 a 3 diodos emisión de luz), otro detecta la luz (fotodiodo)• Se basa en dos principios – La absorción de la luz para dos longitudes de onda . HbO2 absorbe mas luz infrarroja, la Hb absorbe mas luz roja – La absorción de las longitudes de onda tiene un componente pulsátil. Miden amplitud del pulso y FC
  46. 46. • UTILIDAD – Detección hipoxemia – Curva pletismografica • Hipovolemia • Modificaciones curva presión sistólica en asistencia respiratoria mecánica• LIMITACIONES. Artefactos – HbCO: ídem absorción que HbO2. Lectura valor > al real (falsamente elevada en intox) – metaHB. Lectura erroneamente baja cuando SaO2 >85%, y erroneamente alta cuando SaO2 <85% – Luz ambiente, baja perfusión, hipotermia, aumento resistencia vascular, movimientos, etc.
  47. 47. • Inicio fase inspiratoria: volumen sangre pasa a la aurícula izquierda aumento precarga aumenta VS en 2 a 3 latidos siguientes ONDA ASCENDENTE• Continua inspiración, aumenta presión intratx, disminuye retorno venoso, menor precarga, menos volumen sistólico ventrículo izquierdo  caída de la onda del pulso ONDA DESCENDENTE• Hipovolemia: aumenta la onda descendente

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