3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI14031904/ 0000822979
Nama : Ny.ID
Umur : 25 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln.Padat Karya no.2629
Tanggal masuk : 3 januari 2015 (22.23 WIB)
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas bertambah hebat sejak 1 hari SMRS
4. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 2 bulan SMRS
Os mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna
putih setiap kali batuk, banyaknya ¼ sendok teh tiap
batuk
sesak (-), nafsu makan biasa, berkeringat pada malam
hari (-), nyeri dada (-).
Demam (-), mual (-) , muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan
tablet tapi os lupa nama obatnya, keluhan berkurang.
5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 bulan SMRS
Os mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna putih
setiap kali batuk, banyaknya 1/2 sendok teh tiap batuk
sesak (-), berkeringat pada malam hari (+), nyeri dada kiri (+).
Demam (+) 7 hari, tidak terlalu tinggi, mual (-) , muntah (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
nafsu makan menurun, berat badan dirasakan turun, menurut
keluarga os tampak lebih kurus.
Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan tablet
yang sama tapi os lupa nama obatnya, keluhan berkurang.
6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 2 minggu SMRS
Os mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna kuning
setiap kali batuk, banyaknya 1 sendok teh tiap batuk
sesak (+), nafsu makan menurun, berkeringat pada malam hari (+),
nyeri dada kiri (+).
Demam (+) tidak terlalu tinggi, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os tidak berobat, keluhan tidak berkurang.
7. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 minggu SMRS
Os mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna
kuning setiap kali batuk, banyaknya 1 sendok makan tiap
batuk
sesak (+), nafsu makan menurun, berkeringat pada malam
hari (+), nyeri dada kiri (+).
Demam (+) tidak terlalu tinggi, mual (-) , muntah (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan tablet
yang sama tapi os lupa nama obatnya, keluhan tidak
berkurang.
8. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 hari SMRS
sesak (+) semakin hebat sehingga os tidak bisa beraktivitas.
batuk disertai dahak berwarna kuning banyaknya 1 sendok
makan tiap batuk
Os berobat ke IGD RSMH dan dirawat.
9. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN
KEBIASAAN
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat Kencing Manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada,
tetangga os
Riwayat kontak dengan bahan kimia disangkal
13. Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri LMC
sinistra
A : BJ I dan II normal, HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
14. Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV.
P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III
A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan
paru, wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
15. Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
A : bising usus normal
PEMERIKSAAN FISIK
17. Irama sinus, aksis kiri, HR 82x/menit, Gel. P normal, PR int
0,16 detik, QRS comp 0,04 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6
< 35, ST-T change (-)
Kesan: LAD
EKG
RSMH, tanggal 3 Januari 2015
18. Rontgen Thorax
RSMH, tanggal 2 januari 2015
• Kondisi foto kurang baik
• Simetris kanan dan kiri
• Trachea ditengah
• Tulang-tulang baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR < 50%
• Difragma Normal
• Sudut costofrenicus tajam
• Parenkim paru : Infiltrat di
kedua ;apangan paru, tampak
perselubungan homogen di
lapangan paru tengah kiri
KESAN : TB paru + pneumonia
dd/ massa paru kiri
19. LABORATORIUM
LAB RSMH, tanggal 3 januari 2015
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 8,5 mg/dl
Ht 26 %
Eritrosit 4,55 x106
Trombosit 238.000/µL
Leukosit 15.000/mm3
Diff Count 0/1/0/77/11/11
SGOT 24 U/l
SGPT 19 U/l
Ureum 10 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl
Natrium 135 meq/L
Kalium 3,5 meq/L
Calsium 8,8 mg/dl
21. CAP
S : Demam + 7 hari, Batuk ,Sesak , Nyeri dada
O : Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV.
P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III
A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru,
wheezing (-)
Rencana Terapi :
• IVFD RL gtt xx/m
• Paracetamol 3x1 tab
• Inj.Ceftriaxone 2x1g IV
• Azitromicin 1x500 g
Diagnostik : Kultur dan Resistensi Mo Sputum
22. Susp kasus baru TB PAru
S : Demam sore hari, Batuk > 2 mgg,Sesak , Nyeri dada,
penurunan BB, nafsu makan turun, berkeringat malam, R/ kontak
O : Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV.
P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III
A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing
(-)
Rencana Terapi :
• IVFD RL gtt xx/m
• R/ OAT kat 1
Diagnostik : BTA Sputm I/II/III,
23. Susp massa paru kiri
S : Demam sore hari, Batuk lama, Nyeri dada, penurunan
BB, nafsu makan turun, berkeringat malam,
O : Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV.
P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III
A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing
(-)
Rencana Terapi :
• IVFD RL gtt xx/m
• Vitamin B1, B6, b12 3x1
Diagnostik : BTA Sputm I/II/III, sitologi sputum, ro lateral kiri, Ct scan
thorax, TTB, bronkoscopi
24. MALNUTRISI
S : Penurunan BB (+), Nafsu makan ↓
O : RBW : 77 % (underweight)
Rencana Terapi : Diet NB TKTP
Diagnostik : albumin, LLA, BB
25. ANEMIA
S : Badan lemas (+) , pucat
O : Konjungtiva pucat (+) , HB : 8,5 ,
Rencana Terapi :
Transfusi PRC
As. Folat 3x 1 mg
Diagnostik :
MCH, MCV, MCHC
Gambaran Darah tepi
26. Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + CAP+ anemia
penyakit kronis
Anamnesis:
+ 1 bulan SMRS
Os mengeluh batuk batuk, batuk
disertai dahak berwarna kekuningan
setiap kali batuk, banyaknya setengah
sendok makan ,Batuk tidak hilang
walaupun minum obat.
Os juga mengeluhkan sedikit sesak saat
batuk, Os juga mengeluhkan tidak nafsu
makan, os merasakan berat badan yg
menurun.
Demam (-) mual (-) , muntah (-), pusing
(+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
1 Hari SMRS
Os mengeluhkan keluhan yg sama,
batuk dirasakan semakin menghebat
sejak 1 hari yg lalu, batuk yg disertai
dahak, dahak berwarna kuning (+).
Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Pusing
(+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os
berobat ke RSMH.
•Pemeriksaan penunjang
Hb 9,2 mg/dl
Ht 30 %
Eritrosit 4,55 x106
Trombosit 179.000/µL
Leukosit 6.000/mm3
Diff Count 0/8/0/59/25/8
•SGOT 19 U/l
•SGPT 14 U/l
•Ureum 23 mg/dl
•Kreatinin 0,61 mg/dl
•Natrium 138 meq/L
•Kalium 4,3 meq/L
•Calsium 8,8 mg/dl
Pemeriksaan fisik:
TD : 100/70
mmHg
Nadi : 76x/m,
reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 x/m
Temp : 36,2 ºC
Pulmo (anterior & posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru
kanan = kiri
P : redup di lap paru kiri
A : Rhonki Basah
Halus (+) di kedua basal paru, wheezing (-)
27. DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + CAP+ anemia
penyakit kronis
Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + massa paru kiri
+ anemia defisiensi Fe
Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + massa paru kiri
+ anemia Penyakit kronis
28. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
• Istirahat
• O2 3L/m
• Edukasi
• Diet TKTP
Farmakologis:
• IVFD RL gtt xx/m
• Inj.Ceftriaxone 2x1g IV
• Azitromicin 1x500 g
• OBH syr 3x1 c
29. RENCANA PEMERIKSAAN
BTA sputum I/II/III
Sitologi sputum
Kultur dan resistensi MO sputum
MCV, MCH,MCHC, GDT, Albumin, globulin, LDH, asam urat
Rontgen thorax lateral sinistra
Ct Scan thorax
TTB
Bronchoscopi
