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PERITONEO <ul><li>Es una membrana serosa que reviste la cavidad abdominal   </li></ul>
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FISIOLOGIA <ul><li>Membrana dializadora y constantemente secreta  y absorbe liquido seroso  </li></ul><ul><li>Membrana per...
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PERITONITIS <ul><li>Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación químic...
PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>La peritonitis secundaria es la infección peritoneal producida por contaminación a partir d...
ETIOLOGÍA GERMENES E INFECCIONES SUSTANCIAS QUIMICAS IRRITANTES CUERPOS EXTRANOS SUSTANCIAS  RARAS (ENDO Y EXO)
VÍAS DE INVASIÓN <ul><li>  Ruptura de víscera hueca </li></ul><ul><li>  Ruptura de procesos septicos </li></ul><ul><li>  I...
 
HISTORIA NATURAL  100cc de liquido lubricante. Estimulo mecánico,  Qx o bacteriano REACCIÓN  INFLAMATORIA Superficie perit...
Fibrina + pus + epiplón Puede formar membranas Localización  del proceso Plastrón o Absceso localizado Procesos que no se ...
<ul><li>Paciente sobrevive … </li></ul><ul><li>Resolución de peritonitis (Qx o de evolución espontánea) </li></ul>Exudado ...
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<ul><li>Por el inicio de acción del agente causal o su origen : </li></ul><ul><ul><li>Primarias :  cuando no existe una le...
PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>  Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal: </li></ul><ul><ul><li>A...
PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>Lesiones del tracto biliar y del páncreas: </li></ul><ul><ul><li>Colecistitis supurativas. ...
CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN PERITONITIS <ul><li>Cambios anatomopatológicos varían según: </li></ul><ul><ul><l...
PATRÓN DE RESPUESTA <ul><li>A. PRIMARIA </li></ul><ul><ul><li>Inflamación de la membrana </li></ul></ul><ul><ul><li>Respue...
A. PRIMARIA <ul><li>INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA </li></ul><ul><ul><li>Dilatación de vasos --- Hiperemia </li></ul></ul><ul>...
<ul><li>RESPUESTA INTESTINAL </li></ul><ul><ul><li>Íleo adinámico: parálisis intestinal con dilatación, tano intestinal co...
B. SECUNDARIA <ul><li>1. Endocrina </li></ul><ul><ul><li>Paciente pálido, sudoroso y taquicárdico </li></ul></ul><ul><li>2...
<ul><li>3. Respiratoria </li></ul><ul><ul><li>Hiperventilación con disminución de la oxigenación </li></ul></ul><ul><ul><l...
 
 
BACTERIOLOGÍA <ul><li>Primarias:  MONOMICROBIANAS </li></ul><ul><li>Secundarias:  POLIMICROBIANAS </li></ul><ul><li>infecc...
 
RELACIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS Y BACTERIOLOGÍA
DIAGNOSTICO <ul><li>La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz </li></ul><ul><li>Para ello cuenta c...
<ul><li>Sintomatología </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>De tipo intenso, que empeora con c...
SIGNOS FÍSICOS <ul><li>El examen debe ser minucioso y completo.  A)    Apariencia general  .-  Paciente generalmente demac...
<ul><li>Perforaciones. </li></ul><ul><li>Toxemia. </li></ul><ul><li>Septicemia bacteriana.  </li></ul><ul><li>Signos de fa...
EXAMEN FÍSICO <ul><li>INSPECCIÓN </li></ul><ul><li>- Ausencia o disminución: Mov. Resp. Abdominales.  </li></ul><ul><li>- ...
EXAMEN FÍSICO <ul><li>AUSCULTACIÓN </li></ul><ul><li>- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempra...
PALPACION SUPERFICIAL
PALPACION PROFUNDA
IRRITACION PERITONEAL <ul><ul><ul><li>Rigidez involuntaria de músculos abdominales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sen...
<ul><li>Signo de Rove:  Epigastralgia que inicialmente presentan los pacientes portadores de apendicitis aguda.  </li></ul...
SIGNO DE REBOTE
LABORATORIO <ul><li>Se realiza siempre con la punción del líquido ascítico, donde tiene un alto valor predictivo para el d...
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DIAGNOSTICO <ul><li>     -     Anamnesis y examen físico </li></ul><ul><li>  -    Radiografía simple de abdomen </li></ul>...
<ul><li>Rx simple de abdomen: </li></ul><ul><li>V á lida para apreciar neumoperitoneo si hay perforaci ó n de v í sceras, ...
<ul><li>Ecograf í a abdominal: </li></ul><ul><li>Valiosa para explorar el HD    h í gado y v í as biliares, ri ñ ones y p...
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TRATAMIENTO <ul><li>Confirmar foco infección </li></ul><ul><li>Administración de Antibióticos </li></ul><ul><li>Intervenci...
CONTROL DE LA VOLEMIA <ul><li>hipovolemia ¬¬¬   existencia de fluidos extravasculares secuestrados en la cavidad peritone...
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO <ul><li>Objetivos antibioticoterapia: </li></ul><ul><li>Reducir y de ser posible eliminar el in...
<ul><li>La elección del antibiótico está empíricamente basada en los microorganismos que originan la infección.  </li></ul...
<ul><li>Pacientes jóvenes toleran bien Aminoglucósido + Anaerobio. </li></ul><ul><li>Ancianos tener en cuenta: </li></ul><...
<ul><li>Profilaxis solo debe hacerse 24 horas  </li></ul><ul><li>Empleo terapéutico de los antibióticos debe realizarse un...
GÉRMENES GRAMNEGATIVOS <ul><li>Aminoglicósidos:  </li></ul><ul><ul><li>Gentamicina (2-3mg/kg/iv/8h),  </li></ul></ul><ul><...
ANAEROBIOS <ul><li>Clindamicina (600mg/iv/6h) </li></ul><ul><li>Metronidazol (0,5gr/iv/8h)  </li></ul><ul><li>Piperacilina...
SOPORTE NUTRICIONAL <ul><li>Los requerimientos energéticos pueden calcularse a través de la fórmula de Harris-Benedict o p...
<ul><li>La Nutrición Enteral debe emplearse tan pronto como sea posible para evitar la atrofia de la mucosa intestinal, la...
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>Existen 3 principios fundamentales que deben tenerse en cuenta en el manejo quirúrgico de l...
INDICACIONES <ul><li>a) cultivo de líquido ascítico que muestra flora aeróbica y anaeróbica,  </li></ul><ul><li>b) salida ...
<ul><li>El tratamiento quirúrgico adecuado: </li></ul><ul><li>Laparotomía con exploración completa de la cavidad abdominal...
LAVADOS PERITONEALES POSTOPERATORIOS <ul><li>Cuando contaminación muy extensa. </li></ul><ul><li>Los lavados deben iniciar...
LAPAROSTOMÍA <ul><li>Ventajas :  </li></ul><ul><ul><li>facilita la circulación abdominal,  </li></ul></ul><ul><ul><li>dism...
<ul><li>Inconvenientes:  </li></ul><ul><ul><li>evisceración de las asas intestinales,  </li></ul></ul><ul><ul><li>fístulas...
<ul><li>GRACIAS </li></ul>
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1 Peritonitis Secundaria Dx Y Tto

  1. 1. PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>Alcántara Valdivieso Johnatan </li></ul><ul><li>Llave Heredia Fernando </li></ul><ul><li>Rodríguez Falla David </li></ul><ul><li>Shimajuko del Pomar Luis </li></ul><ul><li>Vargas Aguilar Mitsi </li></ul>
  2. 2. PERITONEO <ul><li>Es una membrana serosa que reviste la cavidad abdominal </li></ul>
  3. 3. <ul><li>deriva </li></ul><ul><li>A medida que peritoneo </li></ul><ul><li>envuelve </li></ul><ul><li>Se van formando </li></ul><ul><li>P. Parietal P.Visceral </li></ul>Peritoneo Mesodermo Las vísceras Compartimentos
  4. 4. FISIOLOGIA <ul><li>Membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe liquido seroso </li></ul><ul><li>Membrana permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias toxicas endógenas y exógenas </li></ul><ul><li>La exudación se establece gracias a la circulación sanguínea </li></ul>El peritoneo
  5. 5. <ul><li>reviste los órganos y mesenterio </li></ul><ul><li>reviste las paredes laterales, </li></ul><ul><li>posterior, anterior, diafragma y pelvis </li></ul>Peritoneo visceral Peritoneo parietal
  6. 6. <ul><li>Peritoneo parietal </li></ul><ul><li>provisto de nervios aferentes </li></ul><ul><li>sómaticos de los 6 últimos intercostales </li></ul><ul><li>Peritoneo visceral </li></ul>Inervación Peritoneal
  7. 7. PERITONITIS <ul><li>Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa </li></ul>
  8. 8. PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>La peritonitis secundaria es la infección peritoneal producida por contaminación a partir de alteraciones del conducto gastrointestinal, sistema biliar, páncreas y tracto genitourinario que pueden ser debidas a alteraciones intestinales inflamatorias, mecánicas, vasculares o neoplásicas. </li></ul>
  9. 9. ETIOLOGÍA GERMENES E INFECCIONES SUSTANCIAS QUIMICAS IRRITANTES CUERPOS EXTRANOS SUSTANCIAS RARAS (ENDO Y EXO)
  10. 10. VÍAS DE INVASIÓN <ul><li> Ruptura de víscera hueca </li></ul><ul><li> Ruptura de procesos septicos </li></ul><ul><li> Invasión de serosa </li></ul>VIA DIRECTA VIA SANGUINEA VIA LINFATICA
  11. 12. HISTORIA NATURAL 100cc de liquido lubricante. Estimulo mecánico, Qx o bacteriano REACCIÓN INFLAMATORIA Superficie peritoneal Granulosa y opaca Exudado liquido Liquido se enturbia Leucocitos y fibrina Formaran la PUS SECTOR RESTRINGIDO DEL PERITONEO: PERITONITIS LOCALIZADA
  12. 13. Fibrina + pus + epiplón Puede formar membranas Localización del proceso Plastrón o Absceso localizado Procesos que no se tratan o no se localizan Infección invade el resto de la cavidad Compromete todo peritoneo PERITONITIS GENERALIZADA Cambios en medio interno Hipovolemia Desbalance hidroelectrolítico Choque séptico muerte
  13. 14. <ul><li>Paciente sobrevive … </li></ul><ul><li>Resolución de peritonitis (Qx o de evolución espontánea) </li></ul>Exudado Pus Abscesos en todos los fondos De saco posibles Sistema inmulogico esteriliza las cavidades Muerte Aumentan adherencias Laxas y firmes Mecanismo desconocido Adherencias desaparecen Sólo quedan las Más firmes y bridas Obstrucción intestinal A posteriori
  14. 15. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS </li></ul><ul><li>POR SU EXTENSIÓN: </li></ul><ul><li>Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes </li></ul><ul><li>POR SU AGENTE CAUSAL:     Sépticas Asépticas </li></ul><ul><li>POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN : </li></ul><ul><li>Primarias (no causa intraabdominal, monobacteriana). Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana). </li></ul><ul><li>POR SU EVOLUCIÓN:     Agudas Crónicas </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Por el inicio de acción del agente causal o su origen : </li></ul><ul><ul><li>Primarias : cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Por lo general son Monobacterianas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundarias : pueden complicar cualquier patología abdominal traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. Generalmente son poli microbianas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terciarias : Estado en el que los sistemas de defensa del huésped originan un síndrome de inflamación sistémica continua. </li></ul></ul>
  16. 17. PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>  Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal: </li></ul><ul><ul><li>Apendicitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). </li></ul></ul><ul><li>Inflamación o lesión intestinal: </li></ul><ul><ul><li>Perforaciones traumáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforaciones : diverticulitis, necrosis de una neoplasia maligna, úlcera tuberculosa, fiebre tifoidea, enfermedad de Crohn, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo, intususcepción, etc. </li></ul></ul>
  17. 18. PERITONITIS SECUNDARIA <ul><li>Lesiones del tracto biliar y del páncreas: </li></ul><ul><ul><li>Colecistitis supurativas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis pancreática aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritonitis biliar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación de absceso hepático. </li></ul></ul><ul><li>Lesiones de órganos genitales femeninos : </li></ul><ul><ul><li>Salpingitis gonorreica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aborto séptico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis puerperal. </li></ul></ul><ul><li>Post-quirúrgicas: </li></ul><ul><ul><li>Filtración de la línea de sutura de una anastomosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminación quirúrgica del peritoneo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc. </li></ul></ul>
  18. 19. CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN PERITONITIS <ul><li>Cambios anatomopatológicos varían según: </li></ul><ul><ul><li>Origen de la infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravedad de la infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad, sexo, estado general y la resistencia del huésped </li></ul></ul><ul><ul><li>Prontitud y eficacia del método terapéutico, médico o quirúrgico. </li></ul></ul>
  19. 20. PATRÓN DE RESPUESTA <ul><li>A. PRIMARIA </li></ul><ul><ul><li>Inflamación de la membrana </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul></ul><ul><li>B. SECUNDARIA </li></ul><ul><ul><li>Endocrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabólica </li></ul></ul>
  20. 21. A. PRIMARIA <ul><li>INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA </li></ul><ul><ul><li>Dilatación de vasos --- Hiperemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Diapédesis y paso de electrolitos, proteínas, depósitos de albúmina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neutrófilos </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema de células mesoteliales </li></ul></ul><ul><ul><li>Se produce exudado que contiene fibrina que aísla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso </li></ul></ul>
  21. 22. <ul><li>RESPUESTA INTESTINAL </li></ul><ul><ul><li>Íleo adinámico: parálisis intestinal con dilatación, tano intestinal como de líquido </li></ul></ul><ul><li>HIPOVOLEMIA </li></ul><ul><ul><li>Trasudado y secuestro (6-7 lt) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento secreción ADH y aldosterona. </li></ul></ul>
  22. 23. B. SECUNDARIA <ul><li>1. Endocrina </li></ul><ul><ul><li>Paciente pálido, sudoroso y taquicárdico </li></ul></ul><ul><li>2. Cardiaca </li></ul>FALLAS A DIFERENTES NIVELES DEL ORGANISMOS POR MANEJO TARDÍO Secuestro de líquidos Retorno venoso PVC GC Hipoxemia Daño miocardio Alteración contracción cardiaca
  23. 24. <ul><li>3. Respiratoria </li></ul><ul><ul><li>Hiperventilación con disminución de la oxigenación </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia (atelectasias y menor movilización del diafragma) </li></ul></ul><ul><li>4. Renal </li></ul><ul><ul><li>secuestro líquidos  GC  FG  acidosis </li></ul></ul><ul><li>5. Metabólica </li></ul><ul><ul><li>Alteración de metabolismo de CHO, grasas, proteínas. Ácido láctico </li></ul></ul>
  24. 27. BACTERIOLOGÍA <ul><li>Primarias: MONOMICROBIANAS </li></ul><ul><li>Secundarias: POLIMICROBIANAS </li></ul><ul><li>infección cavidad abdominal es producida por translocación bacteriana y en menor % por vía hematógena </li></ul><ul><li>Espectro amplio de patógenos, dependiendo del sitio de infección original. </li></ul>
  25. 29. RELACIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS Y BACTERIOLOGÍA
  26. 30. DIAGNOSTICO <ul><li>La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz </li></ul><ul><li>Para ello cuenta con 3 elementos fundamentales: - Dolor abdominal -   Contractura muscular -  Síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa. </li></ul><ul><li>Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante: -    Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva. </li></ul><ul><li>-    Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa. </li></ul><ul><li>-    Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. </li></ul><ul><li>-    Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más indicados. </li></ul>
  27. 31. <ul><li>Sintomatología </li></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>De tipo intenso, que empeora con cualquier movimiento. P uede ser difícil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas y vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia y Sed </li></ul></ul><ul><ul><li>Punto de sensibilidad o dolor con la palpación </li></ul></ul><ul><ul><li>Incapacidad para evacuar heces o gases </li></ul></ul>
  28. 32. SIGNOS FÍSICOS <ul><li>El examen debe ser minucioso y completo. A)    Apariencia general .- Paciente generalmente demacrado, postrado, inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo o mahometana por el dolor. B)    Fiebre </li></ul><ul><li>C)    Pulso .- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa. D)    Respiraciones .- Taquipnea. De tipo torácico por inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma. E)    Apariencia de la Lengua .- Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada. F)    Ictericia </li></ul><ul><li>G)   Shock. - Frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. </li></ul>
  29. 33. <ul><li>Perforaciones. </li></ul><ul><li>Toxemia. </li></ul><ul><li>Septicemia bacteriana. </li></ul><ul><li>Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión. </li></ul><ul><li>PVC ↓. </li></ul><ul><li>Volumen urinario ↓. </li></ul><ul><li>Hto. ↓. </li></ul><ul><li>Presencia de ácido láctico ↑. </li></ul><ul><li>Bicarbonato ↓ (acidosis metabólica ). </li></ul>Shock
  30. 34. EXAMEN FÍSICO <ul><li>INSPECCIÓN </li></ul><ul><li>- Ausencia o disminución: Mov. Resp. Abdominales. </li></ul><ul><li>- Paciente con las piernas flexionadas, inmóvil por el dolor. </li></ul><ul><li>- Abdomen distendido y generalmente es en forma simétrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirúrgicas y no hay cicatrices. </li></ul>
  31. 35. EXAMEN FÍSICO <ul><li>AUSCULTACIÓN </li></ul><ul><li>- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. </li></ul><ul><li>PALPACION </li></ul><ul><li>- Palpación superficial se busca un aumento de la tensión superficial acompañado de dolor. </li></ul><ul><li>-La contractura abdominal o defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular es común a todas las peritonitis </li></ul>
  32. 36. PALPACION SUPERFICIAL
  33. 37. PALPACION PROFUNDA
  34. 38. IRRITACION PERITONEAL <ul><ul><ul><li>Rigidez involuntaria de músculos abdominales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad y defensa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de ruidos intestinales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signo de rebote ( Blumberg positivo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prueba de obturador positivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prueba de psoas positivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signo de Rovsing positivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prueba de choque de talón positiva ( Markle) </li></ul></ul></ul>
  35. 39. <ul><li>Signo de Rove: Epigastralgia que inicialmente presentan los pacientes portadores de apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal, en la fosa iliaca derecha </li></ul><ul><li>Signo de Jacob: Es el dolor que se irradia con frecuencia hacia la región periumbilical en la apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Signo de Rovsing: La expresión retrógrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego inflamado. </li></ul><ul><li>Signo del obturador descrito por Cope: Se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la línea media. </li></ul>
  36. 40. SIGNO DE REBOTE
  37. 41. LABORATORIO <ul><li>Se realiza siempre con la punción del líquido ascítico, donde tiene un alto valor predictivo para el diagnóstico cuando se obtienen los siguientes datos : </li></ul><ul><li>Hallazgo de mas de 500 leucocitos polimorfonucleares por/ml </li></ul><ul><li>Disminución del ph < 7.35 </li></ul><ul><li>Aumento en los niveles de lactato >32 mg/dl. </li></ul>
  38. 42. AN Á LISIS DEL L Í QUIDO ASC Í TICO Caracter í sticas SECUNDARIA ESPONTANEA Aspecto macrosc ó pico Turbio Turbio Recuento de leucocitos >10.000/ul <500/ul(PMN<70%) Proteinas >1 gr/dl < 1 gr/dl Glucosa <50 mg/dl   LDH > 250 U/mL o superior a los valores séricos   Flora Polimicrobiana   Monomicrobiana (sobre todo E.Coli).
  39. 43. DIAGNOSTICO <ul><li>    -    Anamnesis y examen físico </li></ul><ul><li>  -    Radiografía simple de abdomen </li></ul><ul><li>   -    Ecografía </li></ul><ul><li>   -    Hemograma y Hematocrito </li></ul><ul><li>   -    TAC </li></ul><ul><li>   -    Videolaparoscopía </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Rx simple de abdomen: </li></ul><ul><li>V á lida para apreciar neumoperitoneo si hay perforaci ó n de v í sceras, niveles hidroa é reos, dilataci ó n de colon , v ó lvulo intestinal. etc.   </li></ul>
  41. 45. <ul><li>Ecograf í a abdominal: </li></ul><ul><li>Valiosa para explorar el HD  h í gado y v í as biliares, ri ñ ones y pelvis con una sensibilidad de 90%. </li></ul>
  42. 46. <ul><li>TAC </li></ul><ul><li>Sensibilidad entre 78-100% y una especificidad del 98% siendo bastante espec í fica en la pancreatitis aguda, en la perforaci ó n de v í sceras huecas y en la detecci ó n de plastrones inflamatorios.   </li></ul>
  43. 47. TRATAMIENTO <ul><li>Confirmar foco infección </li></ul><ul><li>Administración de Antibióticos </li></ul><ul><li>Intervención Qx . Patología causal </li></ul><ul><li>Soporte general </li></ul>
  44. 48. CONTROL DE LA VOLEMIA <ul><li>hipovolemia ¬¬¬  existencia de fluidos extravasculares secuestrados en la cavidad peritoneal inflamada y dentro de la luz del intestino. </li></ul><ul><li>Deben administrarse volúmenes adecuados de líquidos (cristaloides), monitorizando la presión arterial, presión venosa y diuresis. </li></ul>
  45. 49. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO <ul><li>Objetivos antibioticoterapia: </li></ul><ul><li>Reducir y de ser posible eliminar el inóculo bacteriano residual postoperatorio. </li></ul><ul><li>Evitar o tratar la bacteriemia. </li></ul><ul><li>Eliminar la contaminación residual una vez el cirujano ha evacuado el pus y prevenir la formación de abscesos. </li></ul>
  46. 50. <ul><li>La elección del antibiótico está empíricamente basada en los microorganismos que originan la infección. </li></ul><ul><li>Las infecciones polimicrobianas se dan entre el 59-67% de los casos y la infecciones por gérmenes aerobios y anaerobios ocurren en un 76% aproximadamente, siendo el E.Coli y el Bacteroides fragilis los gérmenes más representativos . </li></ul>
  47. 51. <ul><li>Pacientes jóvenes toleran bien Aminoglucósido + Anaerobio. </li></ul><ul><li>Ancianos tener en cuenta: </li></ul><ul><ul><li>Mayor Toxicidad renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles bactericidas adecuados pueden tardar hasta 4 días del inicio del tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar niveles para prevenir sobredosis. </li></ul></ul>
  48. 52. <ul><li>Profilaxis solo debe hacerse 24 horas </li></ul><ul><li>Empleo terapéutico de los antibióticos debe realizarse unos 7 días. </li></ul><ul><li>Si la fiebre y leucocitosis persisten a los 7-10 días tras la cirugía, hay que sospechar abscesos residuales intracavitarios. </li></ul>
  49. 53. GÉRMENES GRAMNEGATIVOS <ul><li>Aminoglicósidos: </li></ul><ul><ul><li>Gentamicina (2-3mg/kg/iv/8h), </li></ul></ul><ul><ul><li>Tobramicina (2-3mg/kg/iv/8h) o </li></ul></ul><ul><ul><li>Amikacina (500mg/iv/12h) </li></ul></ul><ul><li>Regímenes alternativos: </li></ul><ul><ul><li>Imipenem-Cilastatina 0,5-1gr/iv/6h </li></ul></ul><ul><ul><li>Meropenem 0,5-1 gr/iv/6h </li></ul></ul><ul><ul><li>Aztreonam(1gr/iv/6-8h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacino (200mg/iv/12h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidima(1-2gr/iv/8h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Piperacilina-Tazobactam(4gr/iv/6h) </li></ul></ul>
  50. 54. ANAEROBIOS <ul><li>Clindamicina (600mg/iv/6h) </li></ul><ul><li>Metronidazol (0,5gr/iv/8h) </li></ul><ul><li>Piperacilina (4gr/iv/6-8h) </li></ul><ul><li>Imipenem-Cilastatina (0,5-1gr/iv/6h) </li></ul><ul><li>Meropenem 0.5-1 gr/iv/6h. </li></ul>
  51. 55. SOPORTE NUTRICIONAL <ul><li>Los requerimientos energéticos pueden calcularse a través de la fórmula de Harris-Benedict o por calorimetría indirecta. </li></ul><ul><li>Nutrición Parenteral Total (NPT) si el paciente no puede alimentarse por vía oral o enteral. </li></ul><ul><ul><li>1) relación calorías no proteicas/gr de N de 100-130:1,  </li></ul></ul><ul><ul><li>2) aporte de glucosa no superior a 5 gr/kg/d y equivalente al 60%-70% del aporte calórico no proteico, </li></ul></ul><ul><ul><li>3) los lípidos deben administrarse a razón de 1 gr/kg/d bien en forma de triglicéridos de cadena larga o en mezcla con triglicéridos de cadena media, equivalente al 30-40% de calorías no proteicas, </li></ul></ul><ul><ul><li>4) aporte proteico entre 1.5-2 gr/kg/d. </li></ul></ul>
  52. 56. <ul><li>La Nutrición Enteral debe emplearse tan pronto como sea posible para evitar la atrofia de la mucosa intestinal, la traslocación bacteriana y las complicaciones de la NPT. </li></ul><ul><li>Debe utilizarse una dieta hiperproteica de 2000 calorías </li></ul><ul><li>empleo de Glutamina por vía intestinal, por ser la mejor fuente energética para el enterocito sometido a un largo tiempo de ayuno. </li></ul>
  53. 57. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>Existen 3 principios fundamentales que deben tenerse en cuenta en el manejo quirúrgico de la peritonitis secundaria: </li></ul><ul><li>1) eliminar la fuente de contaminación bacteriana actuando sobre el proceso patológico causal, </li></ul><ul><li>2) reducir el grado de contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal </li></ul><ul><li>3) prevenir la infección recurrente. </li></ul>
  54. 58. INDICACIONES <ul><li>a) cultivo de líquido ascítico que muestra flora aeróbica y anaeróbica, </li></ul><ul><li>b) salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal </li></ul><ul><li>c) si hay aire libre en la Rx simple de abdomen </li></ul><ul><li>d) si el paciente no mejora con tratamiento médico y persiste una alta sospecha de que sea secundaria. </li></ul>
  55. 59. <ul><li>El tratamiento quirúrgico adecuado: </li></ul><ul><li>Laparotomía con exploración completa de la cavidad abdominal </li></ul><ul><li>exéresis del foco séptico, </li></ul><ul><li>Desbridamiento de colecciones, </li></ul><ul><li>Limpieza de esfacelos, </li></ul><ul><li>Lavado peritoneal con suero salino, </li></ul><ul><li>Drenaje de cavidad del absceso y </li></ul><ul><li>Cierre seguro de la pared abdominal con colocación de drenajes estratégicos. </li></ul>
  56. 60. LAVADOS PERITONEALES POSTOPERATORIOS <ul><li>Cuando contaminación muy extensa. </li></ul><ul><li>Los lavados deben iniciarse inmediatamente a la intervención, usando grandes volúmenes (más de 2 litros en un periodo de 3 horas). </li></ul><ul><li>La cavidad peritoneal debe lavarse 48-72 h continuamente hasta que el líquido sea claro. </li></ul>
  57. 61. LAPAROSTOMÍA <ul><li>Ventajas : </li></ul><ul><ul><li>facilita la circulación abdominal, </li></ul></ul><ul><ul><li>disminuyen las complicaciones respiratorias, </li></ul></ul><ul><ul><li>posibilitan el drenaje espontáneo del pus </li></ul></ul><ul><ul><li>simplifican las eventuales reintervenciones. </li></ul></ul>
  58. 62. <ul><li>Inconvenientes: </li></ul><ul><ul><li>evisceración de las asas intestinales, </li></ul></ul><ul><ul><li>fístulas espontáneas, </li></ul></ul><ul><ul><li>pérdida masiva de líquidos, </li></ul></ul><ul><ul><li>contaminación de la herida quirúrgica y </li></ul></ul><ul><ul><li>ulteriores problemas para tratar las eventraciones residuales. </li></ul></ul>
  59. 63. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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