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ISQUEMIA  INTESTINAL  AGUDA <ul><li>Causa de abdomen agudo: 1% </li></ul><ul><li>Tendencia creciente en los últimos deceni...
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA: VARIABLES PATOGÉNICAS <ul><li>Mecanismo: Embolia, trombosis, hipoperfusión sistémica </li></ul>...
… <ul><li>8. Duración: Breve, prolongada, permanente </li></ul><ul><li>9. Extensión: Focal, amplia, masiva </li></ul><ul><...
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA: EMBOLIA <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><ul><li>Corazón Izquierdo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li...
TROMBOSIS AGUDA de la AMS: FACTORES DESENCADENANTES <ul><li>Reducción del débito cardiaco: </li></ul><ul><ul><li>Infarto o...
TROMBOSIS AGUDA DE LA VENA MESENTÉRICA SUPERIOR <ul><li>5 – 10 % de las lesiones vasculares agudas </li></ul><ul><li>Causa...
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA SIN LESIONES ARTERIALES O VENOSAS <ul><li>Trastorno inicial:  débito cardiaco   PA vasoconstricc...
MAGNITUD Y PROGRESIÓN DE LAS LESIONES INTESTINALES <ul><li>Cualquiera que sea la causa de la injuria isquémica los resulta...
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA MESENTÉRICA AGUDA: FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Regulación del flujo sanguíneo: </li></ul><ul><ul><li...
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA MESENTÉRICA AGUDA. CONSECUENCIAS GENERALES <ul><li>Desequilibrio hídrico </li></ul><ul><li>Dese...
SÍNDROME DE REPERFUSIÓN <ul><li>Agentes mediadores: participan neutrófilos (liberando mielo-peroxidasa); mastocitos (hista...
ENFERMEDAD VASCULAR INTESTINAL AGUDA: DIAGNÓSTICO CLÍNICO I.  Isquemia sin gangrena II. Infarto intestinal
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA SIN GANGRENA <ul><li>Síntoma protagónico: dolor súbito en mesogastrio o FID cólico con paroxism...
INFARTO INTESTINAL <ul><li>Dolor abdominal: continuo, difuso. </li></ul><ul><li>Diarrea con sangre (color rojo vivo o marr...
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA: IMÁGENES <ul><li>RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN </li></ul><ul><li>ULT...
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Examen radiológico del tubo digestivo (colon). </li></ul><ul><li>Endoscopia del aparato...
TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA AGUDA <ul><li>Frecuencia: 5 - 10% </li></ul><ul><li>Síntomas: Pródromo: 1 o 2 semanas (pesade...
TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA AGUDA <ul><li>TAC con contraste vascular. </li></ul><ul><ul><li>Rendimiento: </li></ul></ul><...
ISQUEMIA AGUDA SEGMENTARIA O FOCAL <ul><li>Frecuencia: 5% </li></ul><ul><li>Causas: Embolia ateromatosa, hernia estrangula...
ALGORRITMO DE LA ASOCIACIÓN GASTROENTEROLÓGICA AMERICANA <ul><li>Dolor abdominal intenso, persistente (2 – 3 horas) </li><...
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5. Isquemia Aguda Del Intestino Delgado (Otro Ciclo)

  1. 1. I S Q U E M I A A G U D A D E L I N T E S T I N O D E L G A D O Dr. Juan Alberto Díaz Plasencia Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital Belén. Coordinador del Curso de Cirugía I de la Universidad Privada “Antenor Orrego” TRUJILLO - PERÚ
  2. 2. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA <ul><li>Causa de abdomen agudo: 1% </li></ul><ul><li>Tendencia creciente en los últimos decenios </li></ul><ul><ul><li>Mayor supervivencia de la población general y subgrupos afectados </li></ul></ul><ul><li>Evolución natural rápida gangrena intestinal </li></ul><ul><li>Asociación Francesa de Cirugía, 1996: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico inexacto: 73% </li></ul></ul>
  3. 3. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA: VARIABLES PATOGÉNICAS <ul><li>Mecanismo: Embolia, trombosis, hipoperfusión sistémica </li></ul><ul><li>Vaso: Arteria, vena </li></ul><ul><li>Calibre: Mayor, menor </li></ul><ul><li>Estado previo: Normal, lesionado </li></ul><ul><li>Territorio: Intestino delgado, grueso. Ambos </li></ul><ul><li>Colaterales suplentes: Ausentes, eficientes </li></ul><ul><li>Inicio: Agudo, subagudo, crónico </li></ul>
  4. 4. … <ul><li>8. Duración: Breve, prolongada, permanente </li></ul><ul><li>9. Extensión: Focal, amplia, masiva </li></ul><ul><li>10. Profundidad: Superficial, transmural </li></ul><ul><li>11. Reversibilidad y viabilidad: Posible, dudosa, imposible </li></ul><ul><li>12. Signos peritoneales: Ausentes, leves, intensos </li></ul><ul><li>13. Repercusión sistémica: Desequilibrio hidroelectrolítico </li></ul><ul><li>14. Repercusión multivisceral </li></ul>
  5. 5. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA: EMBOLIA <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><ul><li>Corazón Izquierdo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valvulopatía mitral con fibrilación auricular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto miocárdico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endocarditis, disrritmia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones aórticas: Aneurismas o yatrogénicas </li></ul></ul><ul><li>DIMENSIONES DEL EMBOLO DETERMINAN: </li></ul><ul><ul><li>Lugar del bloqueo </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión del área afectada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Origen aórtico: ID y colon derecho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fragmentación: Obstrucciones múltiples y periféricas </li></ul></ul></ul>
  6. 6. TROMBOSIS AGUDA de la AMS: FACTORES DESENCADENANTES <ul><li>Reducción del débito cardiaco: </li></ul><ul><ul><li>Infarto o arritmia </li></ul></ul><ul><ul><li>Choque periférico </li></ul></ul><ul><li>Extensión retrógrada de la trombosis en un aneurisma aórtico </li></ul><ul><li>Oclusión de prótesis aórtica </li></ul><ul><li>Raras: </li></ul><ul><ul><li>Arteriopatías no ateroscleróticas (Enf. de Takayasu, vasculitis necrosante) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis postoperatorias </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencias de proteínas C ó S </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de antifosfolípidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias </li></ul></ul>
  7. 7. TROMBOSIS AGUDA DE LA VENA MESENTÉRICA SUPERIOR <ul><li>5 – 10 % de las lesiones vasculares agudas </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones abdominales (apendicitis perforada, abscesos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones pelvianas </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Esplenectomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Estados hipercoagulables </li></ul></ul>
  8. 8. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA SIN LESIONES ARTERIALES O VENOSAS <ul><li>Trastorno inicial: débito cardiaco PA vasoconstricción esplácnica y débito esplacnico : necrosis intestinal </li></ul><ul><li>20 – 46% de la patología aguda </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Cardiacas: IMA, ICC, Valvulopatía, arritmia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia grave: Choque séptico o hemorrágico, traumatismo. Insuf. Renal, hemodiálisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentosa: digitoxina, vasopresina </li></ul></ul><ul><ul><li>Postoperatoria: cirugía torácica, aórtica, abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciosas: clostridium </li></ul></ul>
  9. 9. MAGNITUD Y PROGRESIÓN DE LAS LESIONES INTESTINALES <ul><li>Cualquiera que sea la causa de la injuria isquémica los resultados finales son similares </li></ul><ul><li>El daño celular depende más de la duración y extensión de las lesiones que de su causa </li></ul><ul><li>Estadios clásicos de las lesiones estructurales isquémicas: </li></ul><ul><ul><li>Inicial (1 – 6 horas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Latente (6 – 12 horas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Final (12 – 48 horas) </li></ul></ul>
  10. 10. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA MESENTÉRICA AGUDA: FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Regulación del flujo sanguíneo: </li></ul><ul><ul><li>1º arteriolas </li></ul></ul><ul><ul><li>2º esfínteres precapilares </li></ul></ul><ul><li>Agentes neurales y humorales </li></ul><ul><li>Consecuencias locales: </li></ul><ul><ul><li>Supresión de la barrera mucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la permeabilidad a líquidos, bacterias y toxinas </li></ul></ul><ul><li>Repercusiones sistémicas </li></ul>
  11. 11. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA MESENTÉRICA AGUDA. CONSECUENCIAS GENERALES <ul><li>Desequilibrio hídrico </li></ul><ul><li>Desequilibrio electrolítico: acidosis metabólica e hipokalemia </li></ul><ul><li>Liberación de agentes tóxicos: kininas, serotonina, histamina, enzimas líticas, factor depresor del miocardio, endotoxinas bacterianas, polipétidos diversos, oxidantes citotóxicos, factor activante de plaquetas, etc. </li></ul><ul><li>Perturbación de la microcirculación: desequilibrio entre vasoconstrictores (catecolaminas, dopamina, angiotensina, vasopresina, factor depresor del miocardio) y vasodilatadores (prostaglandinas) </li></ul>
  12. 12. SÍNDROME DE REPERFUSIÓN <ul><li>Agentes mediadores: participan neutrófilos (liberando mielo-peroxidasa); mastocitos (histamina) y metabolitos reactivos de Oxigeno (supéroxido, radical hidroxilo y peróxido de hidrógeno) </li></ul><ul><li>Blanco de ataque </li></ul><ul><ul><li>Membrana celular (edema, descamación y desaparición de la lámina propia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Microcirculación (aumento de la pérdida capilar y pérdida de líquidos) </li></ul></ul>
  13. 13. ENFERMEDAD VASCULAR INTESTINAL AGUDA: DIAGNÓSTICO CLÍNICO I. Isquemia sin gangrena II. Infarto intestinal
  14. 14. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA SIN GANGRENA <ul><li>Síntoma protagónico: dolor súbito en mesogastrio o FID cólico con paroxismos, intensidad variable. </li></ul><ul><li>Síntomas asociados: vómito precoz, defecación urgente por hiperperistalsis, tenesmo rectal sin diarrea, astenia. </li></ul><ul><li>Signos: hipersensibilidad leve, borborigmos, PA y Temperatura normales. </li></ul><ul><li>Evolución inmediata: calma engañosa, breve. </li></ul>
  15. 15. INFARTO INTESTINAL <ul><li>Dolor abdominal: continuo, difuso. </li></ul><ul><li>Diarrea con sangre (color rojo vivo o marrón). </li></ul><ul><li>Ileo: cesa la expulsión de heces y gas; vómito. </li></ul><ul><li>Signos abdominales: abdomen distendido, silencioso, defensa muscular y dolor de rebote. </li></ul><ul><li>Signos generales: fiebre, hipotensión arterial, taquicardia creciente, deshidratación, oliguria, choque; agitación, disnea, cianosis, halitosis, estupor. </li></ul>
  16. 16. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA: IMÁGENES <ul><li>RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN </li></ul><ul><li>ULTRASONOGRAFIA </li></ul><ul><li>ECO DOPPLER: Especificidad= 90 – 100% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad= 70 – 90% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>TAC CON CONTRASTE VASCULAR: Sensibilidad= 26 – 35% en infarto intestinal. </li></ul><ul><li>ARTERIOGRAFÍA ABDOMINAL: Aortografía panorámica y arteriografías selectivas, permite: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de la isquemia intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Precisión de la causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Posible acción terapéutica (papaverina intraarterial) </li></ul></ul>
  17. 17. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Examen radiológico del tubo digestivo (colon). </li></ul><ul><li>Endoscopia del aparato digestivo. </li></ul><ul><li>RMN: inaplicable en urgencias. </li></ul><ul><li>Laparoscopia. </li></ul><ul><li>Hematología y bioquímica (amilasa, FA, CFK, DHL, aminotransferasa, leucocitosis, hemoconcentración, desequilibrio hidroelectrolítico, acidosis metabólica) </li></ul>
  18. 18. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA AGUDA <ul><li>Frecuencia: 5 - 10% </li></ul><ul><li>Síntomas: Pródromo: 1 o 2 semanas (pesadez abdominal, anorexia, náusea); días 5 – 14 dolor gradual a partir del mesogastrio. </li></ul><ul><li>Vómito y sangre oculta en heces (50%) </li></ul><ul><li>Hematemesis y Hematoquezia (15%) </li></ul><ul><li>Signos: Dolor palpatorio (90%), defensa muscular, meteorismo, macicez, dolor de rebote. </li></ul><ul><li>Estado general: Fiebre (50%) e hipotensión arterial. </li></ul><ul><li>Laboratorio: Leucocitosis, trombocitopenia, pancitopenia. </li></ul>
  19. 19. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA AGUDA <ul><li>TAC con contraste vascular. </li></ul><ul><ul><li>Rendimiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>100% en TVMA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>93% en TVM crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indicación: Dolor abdominal con antecedentes personales de trombosis venosa profunda o tromboflebitis; historia familiar de trastornos hipercoagulables </li></ul></ul><ul><li>Angiografía abdominal: tiende a ceder la prioridad a la TAC. </li></ul>
  20. 20. ISQUEMIA AGUDA SEGMENTARIA O FOCAL <ul><li>Frecuencia: 5% </li></ul><ul><li>Causas: Embolia ateromatosa, hernia estrangulada, vasculitis, TAC, etc. </li></ul><ul><li>Manifestación clínica: Simula apendicitis aguda. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: exploración quirúrgica. </li></ul>
  21. 21. ALGORRITMO DE LA ASOCIACIÓN GASTROENTEROLÓGICA AMERICANA <ul><li>Dolor abdominal intenso, persistente (2 – 3 horas) </li></ul><ul><li>Estabilización; corrección de factores predisponentes o desencadenantes. </li></ul><ul><li>Rx simple de abdomen (exclusión de otras causas) </li></ul><ul><li>Si hay antecedentes personales (trombosis venosa profunda) o familiares (estados hipercoagulables): tomografía computada helicoidal con contraste vascular. </li></ul><ul><li>Si hay signos peritoneales: Laparotomía </li></ul><ul><li>Si no los hay: angiografía abdominal </li></ul><ul><ul><li>Normal: observación; signos peritoneales = laparotomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Positiva: Estrategia terapéutica pertinente </li></ul></ul>

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