1. Nuevas Guías En la Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial Nuevas Guías Dr. ROMEL ARANGURI VERA

2. Hipertensión - Diagnóstico

6. Silencio Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA PRESION SISTOLICA PRESION DIASTOLICA

7. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18-74 años * Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Percent 34 27 29 10 Controlados * * 59 54 55 31 Tratamiento 70 68 73 51 Conocimiento 1999-2000 III - Fase 2 (1991-94) III - Fase 1 (1988 – 91) II (1976 – 80)

11. ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Secundaria a enfermedades (no genética) No relacionable con enfermedad alguna (poligénica y ambiental) Hereditaria con patrón mendeliano (monogénica) 93 % 6 % 1%

14. JNC 7 Hipertensión como consecuencia del Gasto Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de La resistencia periférica, que a su vez se ven afectadas por múltiples factores. Autorregulación Factores derivados del endotelio Obesidad Alteración genética Estrés Ingesta de sodio excesiva Alteración genética PRESIÓN SANGUINEA Hipertensión = GASTO CARDIACO = CO incrementado X RESISTENCIAS PERIFÉRICAS y/o PR incrementado Hiper- Insulinemia Alteración de la membrana celular Hipertrofia Estructural Constricción Funcional Exceso de renina angiotensina Sobreactividad Nerviosa simpática Superficie De filtración disminuída Retención Renal De Sodio  Contractilidad  Precarga Constricción venosa  Volumen de fluído

15. JNC 7 Historia Natural de la Hipertensión Primaria no Tratada Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada HERENCIA - AMBIENTE PRE - HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN TEMPRANA HIPERTENSIÓN ESTABLECIDA Curso Acelerado Maligno CARDIACA Hipertrofia Insufic. Cardiaca Infarto VASOS GRANDES Aneurisma Disección CEREBRALES Isquemia Trombosis Hemorragia RENALES Nefroesclerosis Insuficiencia Renal CON COMPLICACIONES SIN COMPLICACIONES 0 - 30 20 - 40 30 - 50 EDAD

18. Hipertensión secundaria Aortograma normal

19. Hipertensión secundaria Ateroesclerosis de la arteria renal Displasia fibromuscular

20. Hipertensión secundaria Fibrodisplasia de la arteria renal

21. Hipertensión secundaria Fibrodisplasia renal Angioplastía

22. Hipertensión secundaria Ateromatosis de arterias renales

23. Hipertensión secundaria Angioplastía con catéter balón By-pass aorto-renal con vena safena

24. Hipertensión – Complicaciones en Retina Papiloedema y exudado Hemorragias y papiloedema Exudado en macula

25. Hipertensión – Complicaciones Cardiacas Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda

26. Hipertensión – Complicaciones en Corazón Hipertrofia ventricular izquierda

27. Hipertensión – Complicaciones en Riñón Riñón e hipertensión

28. Hipertensión Arterial – Complicaciones Trombo en coronaria derecha Ateromatosis coronaria

29. Hipertensión – Complicaciones Vasculares Aneurisma de aorta abdominal

30. Hipertensión – Complicaciones Cerebrales Hemorragia cerebral

32. JNC 7 Guías Generales para la Evaluación Catecolaminas y metanefrina urinaria; catecolaminas en plasma, basal y después de 0.3 mg. de clonidina. Verificar orina para detectar metanefrina Feocromocitoma Cortisol urinario después de dosis variables de dexametasona Cortisol en plasma A.M. Después de 1 mg. De dexametasona al acostarse Síndrome de Cushing Potasio urinario, aldosterona en plasma después de infusión salina Potasio en plasma; relación de aldosterona: renina en plasma Aldosteronismo primario Aortograma Presión sanguínea en piernas Coartación Arteriograma, reninas de las venas renales Soplo, PARA y renografía antes y una hora después de 50 mg. de captopril Enfermedad renovascular Determinación de renina plasmática (PARA) biopsia renal, IVP Urinalisis, BUN o creatinina, sonografía Enfermedad renal crónica Adicional Inicial Diagnóstico

36. JNC 7 Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos Sí ó > 100 > 160 Hipertensión estadio 2 Sí ó 90 - 99 140-159 Hipertensión estadio 1 Sí ó 80 – 89 120-139 Pre-Hipertensión Promover y < 80 < 120 Normal DIASTÓLICA * mmHg SISTÓLICA * mmHg CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PRESIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

37. JNC 7 Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos tiazídicos asociados con BRA o IECA o BB o BCC)+ Hipertensión estadio 2 Fármaco/s para indicaciones obligatorias++. Otras drogas antihipertensivas (BRA, diuréticos, IECA, BB, BCC) de acuerdo a la necesidad. Diurético del tipo tiazidas, para la mayoría. También puede considerarse BRA, IECA, BB, BCC o combinaciones. Hipertensión estadio 1 Fármacos para indicaciones obligatorias ++ . No está indicado ningún fármaco antihipertensivo Pre-Hipertensión CON INDICACIÓN OBLIGATORIA SIN INDICACIÓN OBLIGATORIA TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

38. JNC 7 Modificaciones en estilo de vida en el manejo del hipertenso * + DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensión * Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar + Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos. 2-4 mmHg 30 Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de etanol) al día en varones y no mas de 1 en mujeres. Moderación en consumo de alcohol 4-9 mmHg 28-29 Hacer ejercicio físico aerobio regular como caminar rápido (al menos 30´ al día casi todos los días de la semana) Actividad Física 2-8 mmHg 25-27 Reducir consumo de sodio, no más de 100 mmol día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro sódico) Reducción de Sodio en la Dieta 8-14 mmHg 25-27 Consumo de dieta rica en frutas, vegetales. Y pocas grasas diarias saturadas y totales Dieta tipo DASH 5-20 mmHg/10 Kg de reducción de peso 23.24 Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18.5-24.9 Kg/m 2 ) Reducción de peso Reducción Aproximada PAS Recomendación Modificación

39. JNC 7 Indicaciones obligatorias para clases específicas de fármacos 2 – 4 mmHg Limitar el consumo de alcohol a no más de 2 copas por día en los hombres, y no más de 1 copa por día para las mujeres u hombres de bajo peso. Moderación del consumo de alcohol. 4 – 9 mmHg Emprenda prácticas aeróbicas diariamente de por lo menos 30 minutos por día. Ejercicios Físicos. 2 – 8 mmHg Reducir la ingesta de sodio a no más de 100 mEq/L ( 2,4g de sodio ó 6g de Cloruro de sodio) Reducción de sodio en la dieta. 8 – 14 mmHg Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos descremados con un contenido reducido en grasa saturada y total. Adoptar un plan de Comidas DASH 5 – 20 mmHg / 10 Kg de pérdida de peso Mantener un pero sorporal normal, (índice de masa corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m 2 ) Reducción del peso Rango Aprox. De Reducción de la PAS Recomendación Modificación Modificaciones del estilo de vida para el manejo de Hipertensión (*)

40. JNC 7 Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión arterial. MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA Optimice las dosis o agregue fármacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA. Considere la consulta con un especialista en Hipertensión No se alcanzan los objetivos de PA (< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica) ELECCIÓN INICIAL DE FÁRMACOS Hipertensión, estadio 1 PA sistólica 140-159 mmHg ó Diastólica 90 – 99 mmHg Diurético del tipo tiazidas, para la mayoría. También pueden considerarse BRA, IECA, BB, BCC o combinación. Hipertensión, estadio 1 PA sistólica > 160 mmHg ó PA Diastólica > 100 mmHg Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos tiazídicos asociados con BRA o IECA o BB o BCC) Fármaco/s para indicaciones Obligatorias Otras drogas antihipertensivas (BRA, diuréticos, IECA, BB, BCC) de acuerdo a la necesidad Hipertensión sin indicaciones obligatorias Hipertensión con indicaciones obligatorias

42. Consideraciones Previas La mayor parte de los hipertensos se manejan (y deben manejarse) en Atención Primaria por el Médico de Familia

44. EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .II. ESTUDIAR LA REPERCUSION VISCERAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Deterioro Cognitivo Enfermedad cerebral hipertensiva Insuficiencia Cardiopatía cardíaca hipertensiva Nefroangioesclerosis Insuficiencia renal crónica

45. Enfermedad Cerebrovascular Cardiopatía Isquémica Nefropatía Isquémica Arteriopatía Periférica EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .III. ESTUDIAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA

46. JNC 7 Indicaciones obligatorias para clases específicas de fármacos  Prevención de ACV Recurrentes   Enfermedad Renal Crónica      Diabetes     Alto Riesgo de Enfermedad Coronaria    Post Infarto de Miocardio      Insuficiencia Cardíaca Ant Aldo* BCC IECA BB Diurético BRA Medicamentos Recomendados Indicación Obligatoria

47. Estudios Clínicos en Hipertensión HR Black, 2003. ¿Se debería tratar la HTA ? ¿Cuál es la meta del tratamiento ? ¿Se debería tratar la PAD en adultos mayores ? ¿Cuál es el mejor modo de tratar la HTA ? ¿Se debería tratar la HSA en adultos mayores ? ¿Cómo puedo prevenir la hipertensión ? VA Estudios Cooperativos HDFP EWPHE MRC-1 ANHBP-1 HAPPHY MAPHY SHEP MRC-2 STOP-1 TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGHT NORDIL SCOPE CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY 1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2001-2003 2004-2008 CARDIOGOLF

48. Estudios Clínicos en Pacientes con desórdenes relacionados a Hipertensión HR Black, 2003. Diabetes Ateroesclerosis Dislipidemia Post-IM Insuficiencia Renal ACV / Demencia 1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008 HVI Insuficiencia Cardiaca CARDIOGOLF SOLVD SAVE CAPTOPRIL UKPDS RALES ELITE HOPE AASK ID NT REN AAL IRM A-2 PROGRESS ALLHAT LIFE MAR VAL SCOPE CHARM EPHE SUS VAL IANT INVEST EUROPA PRESERVE ASCOT ACCORD DREAM NAVIG ATOR ON-TARGET

49. Evolución en el Manejo de la HTA Altas dosis Diuréticos Altas dosis Diuréticos Bajas dosis Diuréticos o  -Bloq. Diuréticos o  -Bloq. o IECA o BCC Diuréticos o  -Bloq. o IECA o BCC o  -Bloq. o (  /  -Bloq.) Sólo un agente titulación preferida • Terapia individualizada • Sólo un agente, titulación preferida • Bajas dosis de terapia combo como opción secundaria • Enfoque sobre control de HTA sistólica • Enfasis en terapia combinada JNC I 1977 JNC II 1980 JNC III 1984 JNC IV 1988 JNC V 1993 JNC VI 1997 JNC VII Altas dosis Monoterapia Bajas dosis Tx Combinada

50. Desarrollo de terapias antihipertensivas 1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000 Efectividad y tolerabilidad general CARDIOGOLF Vasodilatadores directos  - bloqueadores Simpatolíticos periféricos Bloqueadores del ganglio Alcaloides veratrum Agonista central  2 Calcio antagonistas no DHP  -bloqueadores Diuréticos tiazídicos Calcio antagonistas DHP BRAT 1 Inhibidores de la ECA

51. CRISIS HIPERTENSIVAS

55. Si Si INVESTIGAR HA SECUNDARIA Días a semanas Minutos a horas TIEMPO PARA REDUCIR PA No Si LÍNEA ARTERIAL Oral Intravenosa VÍA DE TRATAMIENTO Cuarto de urgencias Terapia intensiva HOSPITALIZACIÓN No Si DAÑO A ORGANO BLANCO Si Si AUMENTO AGUDO DE PA Mínimos Si SíNTOMAS URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA CARACTERIS-TICAS

56. ETIOLOGÍA

58. A- Crisis hipertensivas idiopáticas B- Crisis hipertensivas por patología renal o vasculorrenal C- Crisis hipertensivas provocadas por patología endocrina D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos E- Crisis hipertensivas durante el embarazo F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna H- Síndromes hiperadrenérgicos

59. FISIOPATOLOGÍA Endotelio libera vasodilatador OXIDO NÍTRICO Necrosis fibrinoide arteriolar De la RVP Severa TA Disfunción Endotelial Inicial TA Sust.proinflamatorias:Citoquinas,Prot. Quimiotáctica de monocitos, aumento de concentración en el citosol de cells endoteliales, endotelina 1, selectinas De la permeabilidad endotelialRVP Compensar cambios en RVP Inhibición de la activ. fibrinolítica local Activación de la cascada de coagulación Agregación plaquetaria Desgranulación sobre endotelio Inflamación, trombosis, vasoconstricción Inflamación local

63. Disección de Aorta HTA Desgarro de la intima Dolor Torácico Dx diferencial mediante TAC, RNM, Ecocardiograma. IMA TTO. Contraindicado.

65. ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE UNA CH

71. TRATAMIENTO

75. DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS Síncope por primera dosis, hipotensión ortostática, palpitaciones, taquicardia, cefalea. Repetir después de 1h si es necesario 1 - 2 Prazosin Hipotensión, edema, cefalea Cada 4 horas por 21 días 60 Nimodipina Taquicardia, hipotensión, cefalea, bochornos Repetir despúes de 30 minutos 10 Nifedipina Somnolencia, sedación, boca seca. Cada hora según se requiera 0.1-0.2 Clonidina Edema angioneurótico, rash, insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de arteria renal Repetir cada 30 min según se requiera 25 Captopril Efectos Adversos Frecuencia Dosis, mg2 DROGA

76. DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Eclampsia quemaduras externas HTA maligna HTA post operatoria Taquicardia cefalea Vómitos empeora anginas. Edema. 10 min 20-30 min 10-20 mg EV 10-50 mh MI Hidralacina Clorihidrato Igual que nitroglicerina Igual que nitrogl. 2-5 min 2-15 mg/hora EV. Dinitrato de Isosorbide Insuf. Ventricular Izquierda Insuficiencia Coronaria Aguda Postoperatorio (especialmente en Bypass cor) Cefalea Taquicardia, vómito. Meta Hb 2-5 min 5-100 ug/min EV Nitroglicerina Todas las emergencias excepto en gestantes insuf, hepática e IRC Náuseas, vómito, contracción muscular metahemoglobina, hipotensión edema cerebral intoxic por tiocsianato y por cianuro instántaneo 0.3-10 ug/kg/min E.V. Dosis Mx por no más de 10 min Nitroprusiato de sodio INDICACIONES ESPECÍFICAS REACCIONES ADVERSAS INICIO ACCIÓN DOSIS VASODILATADOR HIPOTENSOR

77. Hemorragia subaracnoidea. Equivoco en isquemia cerebral aguda Cefalea Hipotensión incremento de presión intracraneal 15-30 min Ef máx: a las horas 1mg/hora=15ug/kg hora la 1ª hora. A partir de 2ª hora 2ª hora 2mg/h=30 ug/K/h si pesa menor a 60 kgs iniciar con 0.5 mg/hora Nimodipino Insuficiencia coronaria, quemadura extensa, HTA maligna, HTA post operatorio en encefalopatía. Bronco espalmo/ bloqueo cardiaco insuficiencia del VI hipotensión, bradicardia 5 a 10 min 2.5 mg. EV: Bolo Atenolol Igual que hidralacina Igual que hidralacina. Además boca seca sueño HTA rebote 2 a 5 min Iniciar 0.6 ugr. EV y titular progresivamente. Max: 8.6 a 1.2 mg/día ó 150 mg bol/5min. Clonidina INDICACIONES ESPECÍFICAS REACCIONES ADVERSAS INICIO ACCIÓN DOSIS VASODILATADOR HIPOTENSOR

80. Tratamiento Farmacológico en Hipertensión Arterial Guías Mayores Disponibles Rashidi A et al. Curr Opin Nephrol Hypert 2006 (Mayo); 15: 303-308 BB betabloqueadores CAA calcioantagonistas BRAT bloqueadores del receptor AngII Sí IECAs y BRATs Diuréticos OMS / ISH Sí Combinación; basados en IECAs o BRATs Diuréticos JNC VII Sí IECAs y BRATs < 55 a y no negros: IECA / BRATs o BBs > 55 a o negros: Diuréticos o CAAs Inglaterra (BHS) Sí BRATs Todas las clases: Diuréticos, B-Bloqueadores, CAAs, IECAs, BRATs Europa (ESC-EHS) Sí IECAs y BRATs o Tiazidas Diuréticos, BB y IECA, BRATs y CAAs Canadá Sí IECAs y BRATs Todos los grupos, basados en el perfil de riesgo cardiovascular Australia Combinación como inicio Droga inicial de elección: Diabetes Droga inicial de elección: HTA No Complicada Guía

81. Beneficios Diferenciados !!!

82. Terapia Antihipertensiva: Indicaciones Especiales Alto riesgo Insuficiencia cardiaca Post-infarto miocárdico Alto riesgo enf. coronaria Diabetes Nefropatía crónica Prevención Stroke recurrente Diurético      -Bloq.     IECA       ARAII    CAA   Antag. Aldost.   ... al 2007

83. Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfunción Endotelial Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64 Dislipidemia Diabetes Hipertensión Tabaco Vasoconstricción Adhesión celular y/o infiltración Proliferación Acúmulo de lípidos y depuración DISFUNCION Endotelio

84. Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Cardiovascular Disfunción Vascular Enfermedad Vascular Injuria Tisular (IM, Stroke) Disfunción Organo Diana (ICC, Renal) Insuficiencia Terminal de los Organos Muerte Dzau V, Braunwald E. Am Heart J . 1991;121:1244-1263 Stress Oxidativo / Disfunción Endotelial Remodelación Patológica Daño en Organo Diana Factores de Riesgo Diabetes Hipertensión, etc ANGIOTENSINA II

85. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Tono vascular Proliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosterona Proliferación del cardiomiocito Tono simpático aumentado STRESS OXIDATIVO INFLAMACIÓN Tono vascular (Vasodilatación) Proliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosterona Proliferación del cardiomiocito Tono simpático STRESS OXIDATIVO INFLAMACIÓN ANGIOTENSINA II BK2 AT 1 AT 2

86. Ruiz-Ortega M et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:159-166 Angiotensina II participa en la Respuesta Inflamatoria MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, célula T normal expresada o secretada regulada sobre activación; OPN, osteopontina; IP-10, proteína-10 inducible por interferón; MIP, proteína inflamatoria del macrófago; PTPrP, proteína relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transducción de señal y activador de la transcripción Células Endoteliales Células infiltrantes inflamatorias Proliferación Migración Diferenciación Fagocitosis Activación SRA Producción de mediadores proinflamatorios: Moléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, Integrinas Quimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIP Citokinas: IL-6, TNF  , IL-1 Factores de crecimiento: TGF  , CTGF, PDGF, VEGF Otros; ET-1, PTHrP, lípidos Activación de los sistemas de señalamiento: Proteínas G pequeñas, Rho, Rac Factores de transcripción (NF-  B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT) Mecanismos redox Respuesta Inflamatoria Células circulantes Quimiotaxis Proliferación Adhesión a células endoteliales Diferenciación Fagocitosis Producción de Ang II Células residentes: CMLV y células renales Células inmunes “ activas” Células inmunes Moléculas de adhesión Ang II Ang II

87. Intima arterial Lumen arterial Reclutamiento de Fagocitos Libby. Nature 2002; 420: 868-74 Macrófago muriendo Cuerpos apoptóticos Célula espumosa / macrófago Gotas de grasa Monocito adherido al epitelio Molécula de adhesión VCAM Monocito sanguíneo Monocito migrando a la intima MCP-1 CCR2 Receptor scavenger Monocito transformándose en macrófago en la intima Partícula lipoproteica modificada M-CSF Factor tisular ROS Citokinas MMPs

88. Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio, PPAR- γ un Inhibidor del NFkB AII Libby et al. Circulation 2001;104: 365-372 + IL-6 VCAM-1 adhesión monocítica NFkB activación Célula endotelial Célula muscular lisa PCR TNF- α INOS miocárdico estrés oxidativo Cel.miocárdica MCP-1 reclutamiento monocítico Regulación de genes inflamatorios PPAR γ

89. Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio, PPAR- γ un Inhibidor del NFkB AII Libby P et al. Circulation 2001;104: 365-372 + IL-6 VCAM-1 adhesión monocítica NFkB activación Célula endotelial Célula muscular lisa PCR TNF- α INOS miocárdico estrés oxidativo Cel.miocárdica MCP-1 reclutamiento monocítico Regulación de genes inflamatorios PPAR γ

91. La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria Crónica con LDL-colesterol en el Núcleo Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358. FASE I : Inicio FASE II : Progresión FASE III : Complicación

92. ¡ Sindrome Metabólico !

95. “ Gracias”