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Síndrome coronario agudo. junisbel gutierrez.2014 (2)

Seminario de Síndrome coronario agudo 2014, mayor parte de la información contenida obtenida de la sociedad española de Cardiología en su traducción oficial de las guías de diagnostico y tratamiento de la European Society of Cardiology (ESC)

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Síndrome coronario agudo. junisbel gutierrez.2014 (2)

  • 2. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: DEFINICIÓN Es un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de una placa de ateroma que determina la formación de un trombo intracoronario. Causando cualquiera de las siguientes patologías: Angina inestable Infarto Agudo de miocardio Muerte súbita Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)
  • 3. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Cardiopatía isquémica Es la falta de aporte de oxigeno, por perfusión insuficiente, secundaria al desequilibrio entre el aporte y la demanda del mismo. La causa mas frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias Fisiopatología un enfoque conceptual .7ma edición. C.Porth, Edi.Panamericana. 2005
  • 5. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: FACTORES DE RIESGO PARA ATEROESCLEROSIS Modificables: •Tabaquismo •Obesidad •Sedentarismo •HTAs •Resistencia a la Insulina •Infecciones •Hemosisteina No modificables •Edad •Sexo Masculino •Raza negra •Menopausia •Geneáticos Fisiopatología un enfoque conceptual .7ma edición. C.Porth, Edi.Panamericana. 2005
  • 6. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EPIDEMIOLOGÍA Las ECV son la primera causa de la muerte a nivel mundial: más personas mueren anualmente de las ECV que de otra causa 17,5 millones de personas murieron de las ECV en 2005, representan do un 30% de todas las defunciones De estas defunciones , unos 7,6 millones se debieron a cardiopatí a coronaria El 80% de muertes debidas a ECV tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos y ocurren casi por igual en los hombres y las mujeres Para el 2015, casi 20 millones de personas morirán de las ECV, principalme nte de cardiopa tías OPS: Enfermedades Cardiovasculares en el Mundo.2010
  • 7. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Latinoamérica Representan el 31% de la Mortalidad ¿Epidemia de la enfermedad cardiovascular? •En las próximas tres décadas se calcula que la muerte por enfermedad cardiovascular se duplicara Epidemiología del síndrome coronario agudo y la insuficiencia cardiaca en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol. 2011;64(Supl 2):34-43
  • 8. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EPIDEMIOLOGÍAVenezuela es uno de los países de la región en los cuales no ha descendido la muerte por enfermedades vasculares a diferencias de las tendencias en la mayoría de Colesterol elevado, Tabaquismo, HTA, IMC y antecedentes familiares de enfermedad coronaría, en su conjunto representaron el 76% de las enfermedades coronarias enOPS: Salud en las Américas 2007, World Health Organization, 2011 Pan American Health Organization (PAHO). (2007). Índice de mortalidad en Venezuela. Disponible enwww.paho.org. 50%
  • 9. SÍNDROME CORONARIO AGUDO: CLASIFICACIÓN Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) Clínica muy similar, electrocardiogra ma precoz: Infarto Agudo del miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008
  • 10. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 11. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST) Br. Junisbel Gutierrez
  • 12. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DEFINICIÓN • Surge durante el reposo o con ejercicio mínimo y suele durar mas de 10 min • Es intensa y su comienzo es resiente (es decir, durante las 4 a 6 semanas anteriores) • Perfil de intensificación constante (in crescendo). Angina inestable (AI): • Individuo con cuadro clínico de AI con signos de necrosis del miocardio • Mayor nivel de los indicadores biológicos cardiacos Infarto del Miocardio (IM): Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008
  • 13. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DEFINICIÓN Los datos coinciden en que el SCASEST es mas frecuente que el SCACEST. La incidencia anual mundial es de aproximadamente 3/1000 con variaciones La mortalidad hospitalaria es menor en comparación con el IAMCEST (7% frente al 3- 5%) pero a los 6 meses las tasas se vuelven similares Los pacientes con SCASEST la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años en comparación con el SCACEST
  • 14. ANGINA INESTABLE: PRESENTACIONES CLÍNICAS. Angina de nueva aparición o novo Desestabilización resiente de una angina previamente estable (in cresendo) Angina post IM Angina de Prinzmetal
  • 15. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO Cuadroclínico: •Dolor torácico típico •Presentaciones atípicas Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55 Anamnesis: • Circunstancias en las que aparece el dolor • Enfermedad coronaria anterior • HTA • Enfermedad basal • Antecedentes familiares Examen físico.
  • 16. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO Trazos electrocardiográficos: Depresión del segmento ST Elevación transitoria del segmento ST (menor de 20 min) Cambios en la onda T ECG normal Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55 Deben repetirse por lo menos a las 3h, 6h, 9h, y 24h o inmediatamente en caso de recurrencia del dolor o los síntomas
  • 17. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO Indicadores biológicos cardiacos: •Troponinas I o T •CK MB •CK •Mioglobina •PAN Ecocardiograma Angiografía Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)
  • 18. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICOEvaluaci ón Clínica del riesgo •Edad •Comorbilidades •Presentación Clínica •Ex. Fisico Indicador es Electrocar diográfico s •ECG inicial •Ondas T negatuvas •Depresión del segmento ST Bio marcador es •Troponina •PAN •Proteína C •Glicemia Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 19. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO Estratificación al ingreso del riesgo de muerte o de IAM no fatal en pacientes con síntomas que sugieren angina inestable
  • 20. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO La evaluación del riesgo temprano, es útil para evaluar la probabilidad de que reaparezcan trastornos cardiacos y para identificar pacientes que tendrán máximo beneficio con terapéuticas antitromboticas •The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI PubMed ID 10938172
  • 21. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICOEscala de GRACE:  Proporciona una estratificación del riesgo mas precisa tanto al ingreso como al alta Global Registry of Acute Coronary Events. http://www.outcomes.org/grace
  • 22. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO Evaluación del riesgo de Hemorragia Estratificación del riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo. Alicia Mateo-Martíneza, Francisco Marína, Vanessa Roldánb, Diana Hernández-Romeroa, José A. Hurtadoa y Mariano Valdésa. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D
  • 23. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: TRATAMIENTO Fármacos anti isquémicos: •Bloqueadores Beta •Nitratos •Bloqueadores de los canales de calcio Fármacos anti plaquetarios: •Acido acetilsalicílico •Inhibidores del receptor P2Y₁₂ •Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa Fármacos anti coagulantes (AI AR o IM) •Inhibidores indirectos de la cascada de coagulación •Inhibidores directos de la trombina Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 25. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Evaluación inicial: Clínica , Antecedentes, ECG. Toma de muestra sanguínea Hematología completa Troponina, CK, CK-MB Creatinina Glicemia Tratamiento inicial: Oxigeno Insuflar (4-8 l/min) cuando la saturación de oxigeno sea < 90% Nitratos Por vía sublingual o intravenosa (precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmHg) Morfina 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea cuando haya dolor intenso Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 26. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Manejo Inicial: Via Sublingual: •Dinitrato de Isosorbide (Isordil) 5mg sublingual cada 5 min por 3 dosis •Nitroglicerina: 0,4mg sublingual cada 5 min por 3 dosis. Via Endovenosa: •Dinitrato de Isosorbide: ampollas de 50 mgr/5ml, diluir en 200 cc de sol dextrosa 5% o sol 0,9% : 5 cc= 1 mg •Iniciar infusión 5 cc/h ( 1 mg/h) aumentar 5 cc cada 20-30 min máximo 50 cc/h (10 mg/h), hasta que cedan los síntomas Si los síntomas no disminuyen tras la 3era aplicación se procede a administrarlos por vía endovenosa.
  • 27. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO.Validación del diagnostico y evaluación del riesgo: Evaluación del riesgo hemorrágico (CRUSADE) Inicio del tratamiento con anti trombóticas orales Evaluar y puntuar el riesgo isquémico (GRACE) Respuesta al tratamiento anti anginoso Bioquímica especial Monitorización del segmento ST o repetición de ECG Ecocardiograma Opcionales: Rx de torax, TC, RM, imagen nuclear. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55 Propanolol 20mg VO c/8h Atenolol 12.5,25,50mg c/ 12 VO
  • 28. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Estrategia invasiva: Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 29. ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Alta hospitalaria y manejo después del alta: la mayor parte de los episodios adversos tienen lugar en la fase temprana (primeras 12 horas de inicio de los síntomas) Es necesario realizar una modificación intensa de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida de todos los pacientes diagnosticados con SCASEST Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55
  • 30. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST) Br. Junisbel Gutierrez
  • 31. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): DEFINICIÓN Se denomina infarto agudo de miocardio cuando existe evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica. Aumento de marcadores cardiacos + síntomas isquémicos, cambios en el segmento ST, ondas Q patológicas, perdida de miocardio viable de novo, o anomalías de movilidad de la pared de novo, identificación de trombo intracoronario Muerte cardiaca Trombosis intra-stent + clínica isquémica + aumento de biomarcadores cardíacos Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
  • 32. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: EPIDEMIOLOGÍA Es la causa individual mas frecuente de muerte en todos los países del mundo Mas de 7 millones de personas mueren cada año por una cardiopatía isquémica, correspondiendo a un 12,8% de la población mundial 1 de cada 6 varones, y 1 de cada 7 mujeres morirán por esta causa en Europa La mortalidad se calcula en un 12% en 6 meses Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
  • 33. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Diagnostico inicial: • Dolor típico de mas de 20 min de duración, que no responde a la nitroglicerina. • Factores de riesgo, enfermedad isquémica anterior • Monitorización con ECG • ECG de 12 derivaciones: Elevación del ST en dos derivaciones contiguas mayor de 0,2mV Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
  • 35. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 ECG de 12 derivaciones:
  • 36. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Alivio del dolor: •Morfina preferiblemente EV Disnea: •Oxigeno húmedo a través de mascara o bigote nasal Ansiedad: •Apoyo al paciente •Tranquilidad a las personas que se encuentran próximas •Puede ser necesario indicar calmantes aunque los opiáceos suelen ser suficientes Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 Alprazolam: 0,5mg VO c/12
  • 37. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Terapia de re perfusión: •Menos de 12 horas del inicio de los síntomas, con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo •Angioplastia primaria: primeros 120 min posterior al PCM •Reperfusión farmacológica
  • 38. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Reperfusión farmacológica con estreptoquinasa: Se toman 2 vías periféricas de gran calibre (n-18) Por el brazo izquierdo de hidrata al paciente, se le coloca un antiemético y protector gástrico. En el brazo derecho se pasa la Estreptoquinasa 1,5 millones de U. Diluidas en 250 cc de solución Dextrosa al 5% a pasar en una hora.
  • 39. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Tratamiento anti plaquetario, anticoagulante y antitrombotico: Aspirina Clopidogr el ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)
  • 40. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Evalua la probabilidad de muerte en 30 días para los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST
  • 41. .

Notas del editor

  1. En las dos primeras décadas del nuevo milenio en América del Sur y el Caribe, las enfermedades cardiovasculares (ECV) van a causar tres veces más muertes y discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de salud en la región no están lo suficientemente preparados, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS).  En un estudio se comparó la tendencia de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en 10 países de América Latina entre 1970 y 2000; se encontró que la mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular descendió de manera sólida y constante en Canadá y los Estados Unidos, mientras que, para el mismo período, en los países de América Latina solo se notificaron descensos de la mortalidad por enfermedad isquémica en Argentina y por enfermedades cerebrovasculares en Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica y Puerto Rico. En el mismo estudio también se informaron descensos menos marcados en la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Brasil, Chile, Cuba y Puerto Rico, aunque la mortalidad por esa causa aumentó en Costa Rica, Ecuador, México y Venezuela.
  2. Angina inestable (AI): Es la angina de pecho o molestia isquémica equivalente que posee por lo menos una de estas tres características:
  3. Esta diferencia se observa por la presencia de en los perfiles de los pacientes ya que estos tienden a ser de mas edad con mayor cantidad de comorbilidades especialmente DM e IR
  4. No obstante, son frecuentes las presentaciones atipicas13, como dolor epigastrico, indigestion, dolor toracico punzante, dolor toracico con caracteristicas pleuriticas o disnea creciente. Los sintomas atipicos se observan mas frecuentemente en los pacientes de mas edad (> 75 anos), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal cronica o demencia13,14. La ausencia de dolor toracico puede conducir a subestimar la enfermedad y a un tratamiento insuficiente15. Los retos diagnosticos y terapeuticos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a la existencia de enfermedades subyacentes, como defectos de conduccion intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda.
  5. El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnostica para la evaluacion de los pacientes con sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los primeros 10 min tras el primer contacto medico (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer contacto prehospitalario con los servicios medicos de urgencias) y debe ser interpretado inmediatamente por un medico cualificado17.
  6. Troponinas cardiacas Primeras 4 horas desde el inicio de los síntomas (2 semanas)
  7. *Los peptidos natriureticos, como el BNP o su prohormona fragmento N-terminal (NT-proBNP), son altamente sensibles y actuan como marcadores muy especificos para la deteccion de la disfuncion ventricular izquierda. Hay datos retrospectivos muy solidos en los SCASEST que demuestran que los pacientes con elevacion del BNP o el NT-proBNP presentan una tasa de mortalidad que es 3-5 veces mas alta que la de los pacientes con concentraciones mas bajas, independientemente de las determinaciones de troponina y PCR-as62. Sin embargo, debido a que son marcadores de pronostico a largo plazo, tienen un valor limitado en la estratificacion inicial del riesgo y, por consiguiente, en la eleccion de la estrategia terapeutica inicial en los SCASEST62. *Entre los numerosos marcadores inflamatorios investigados la pasada decada, la proteina C reactiva medida por PCR-as es la que se ha estudiado mas ampliamente y se ha asociado a tasas mas altas de episodios adversos. Hay evidencia solida de que incluso entre los pacientes con SCASEST que dan negativo para troponina, la elevacion de la concentracion de PCR-as (> 10 mg/l) predice mortalidad a largo plazo (> 6 meses hasta 4 anos) *La hiperglucemia en el momento del ingreso es un predictor importante de mortalidad e insuficiencia cardiaca incluso en pacientes no diabéticos, las fluctuaciones de glucosa en ayunas durante la hospitalizacion son un importante factor predictor del resultado clinico, y una concentracion persistentemente anormal de glucosa en el ayuno conlleva un pronostico particularmente ominoso
  8. SCASEST es una enfermedad coronaria inestable propensa a las recurrencias isquémicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al IAM a corto y largo plazo.
  9. La evaluación del riesgo temprano, tanto con la evaluación del riesgo global como con los hallazgos específicos,
  10. El alivio del dolor es sumamente importante para evitar descarga simpática que produce vasoconstricción