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CÁNCER DE ESÓFAGO

  1. 1. CÁNCER DE ESÓFAGO Luca Ranieri NP: 114979 Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada 2º Curso. Grado de Odontología Curso 2016-2017 Universidad Alfonso X el Sabio
  2. 2. Epidemiología • Neoplasía poco frecuente: 1% de todas las neoplasías de EE.UU. cuarto lugar de las neoplasías digestívas; • La supervivencia global a los 5 años es inferior al 10 %. carcinoma epidermoide, adenocarcinoma carcinomas indiferenciados, carcinoides, leiomiosarcomas,m elanomas, rabdomiosarcomas
  3. 3. Etiología y factores de riesgo Carcinoma epidermoide Vitamina A,C, riboflavina y hierro ALCOHOL (carcinogénesis no demostrada) Contribuír las carencias nutricionáles Elevado contenido en nitrosaminas TABACO: efecto nocívo + sinérgia con alcohol (75%)
  4. 4. Enfermedades asociadas a un mayor riesgo ACALASIA riesgo mas elevado del 14-16% Esténosis esofagicas crónicas por cáusticos Esofagitis crónica  75% pacientes con cancer la tienen como antecedente
  5. 5. Relacionado con reflujo y carencias nutricionales TILOSIS ENFERMEDAD CELIACA
  6. 6. Etiología y factores de riesgo Adenocarcinoma 40% de los Adenocarcinomas Esofago de Barrett  factór de riesgo más importante
  7. 7. Biología molecular • Carcinoma de esófago es una consecuencia de mutaciónes en genes supresores y protooncogenes. • Las deleciones más frecuentes son en los cromosomas 3p14, 11 y 12. • Amplificaciónes 11q13 hasta en un 20% de tumores esofágicos. • La mutación de p53  carcinómas in situ y en esófagos de Barrett.
  8. 8. Clínica • DISFAGIA  síntoma principal de comienzo (90%):  Aparición lenta, antes para sólidos y después también para líquidos (3-6 meses de evolución) + PERDIDA DE PESO. • Odinofágia (50%), regurgitación de alimentos, halitosis, dolór retroesternal y quemazón, hipersalivación, neumonía por broncoaspiración secundaria a estenosis esofágica... • CUANDO LA ENFERMEDAD AVANZA:  Hematémesis (por ulceración de la masa tumoral o por fistulas aortoesofágica);  Tos (por fístulas traqueoesofágicas);  Síntomas neurológicos (Síndrome de Claude-Bernard-Horner);  Epixatasis;  Por último, síntomas derivados de las metástasis.  En el 75% de los casos se presenta como enfermedad localmente avanzada al diagnóstico!!  Metástasis más frecuentes: pulmón en el 30%-40% y el hígado en un 10%-20%.
  9. 9. Manifestaciones clínicas más frecuentes del cáncer esofágico avanzado Sintomatología Porcentaje de pacientes Disfágia 80%-95% Pérdida de peso 40%-45% Dispépsia 20%-40% Odinofágia 10%-30% Dolor torácico 5%-20% Fístula traqueoesofágica 1%-13% Caquexia 5% Tos/disfonía 3%-4%
  10. 10. Diagnóstico • Historia clínica y exploración física: 1. Palpación de fosas supraclaviculares, región cervical y axilar  anodina, perdida de peso o signos de enfermedad metastática; 2. Exploración otorrinolaringológica (ORL). • Pruebas de laboratorio: Inespecíficos: 1. Anémia microcítica o macrocítica; 2. Elevación de fosfatása alcalína y transaminásas (afectación hepática); 3. Presencia de hipoalbuminémia y alargamiento del tiempo de protrombina (malnutrición y a la enfermedad hepática); 4. Hipercalcémia (metástasis óseas o síndrome paraneoplásico).
  11. 11. Pruebas de imagen: Radiografía de tórax Tomografía axial computarizada diagnóstico clave para el tratamiento a seguir Resonancia magnética Endoscopia  Metastasis  Invasión de estructuras adiacentes  Afectación ganglionar o Radioterapia; o Respuesta al tratamiento  Aspecto macroscopico de la lesion;  Localizacion;  Longitud si la lesion permite el paso del endoscopio y toma de biopsias escaso papel en el estudio de extensión estudio de la afectación de órganos adyacentes
  12. 12. Pruebas de imagen: Estudio baritado Ecoendoscopia: Añade al estudio endoscópico Fibrobroncoscopia: previa a la cirugía en tumores de tercio superior y Medio (presencia de fístulas o invasión de tráquea  NO cirigìa); PET TAC creneal, ecocardiografia, gammagrafia osea… • Motilidad del organo; • Longitud de la lesion; • Si hay fistulas. • evaluación de la infiltración a través de la pared; • estudio de la afectación ganglionar; • invasión de órganos vecinos. Metastasis a distancia (No < 1cm) Decisiones terapéuticas
  13. 13. Estadificación La estadificación se basa en tres pilares fundamentáles: • La invasión a través de la pared del esófago; • la presencia o no de afectación ganglionar; • la presencia de metástasis a distancia.
  14. 14. Factores pronósticos • La probabilidad de supervivencia es menor del 10% a los 5 años, y la mediana de supervivencia es de 9 meses. • Dentro de los factores pronósticos destacan: 1. Grado de invasión tumoral. 2. Preséncia de afectación ganglionar y número de ganglios afectos. 3. Estadio TNM de la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer). 4. Preséncia de tumor residual tras la cirugía. 5. Localización: los localizádos distalmente tienen condiciónes anatómicas más favorables para la cirugía. 6. Longitud del tumor: los tumores mayores a 5 cm suelen tener mayor tasa de metástasis. 7. Tipo histológico: tienen mejor pronóstico los epidermoides. 8. Estado general del paciente. 9. Complicaciónes postcirugía: tiene peor pronóstico la presencia de fístulas, la insuficiencia respiratoria o la necesidad de intubación prolongada. 10. En discusión: ploidía del ADN, otras alteraciones genéticas.
  15. 15. Tratamiento Cirugía • La exéresis quirúrgica es la mejor opción  mejorar la disfagia con finalidad paliativa. Diagnóstico precoz + tratamiento más agresivo  capaz de aumentar las tasas de operabilidad y resecabilidad  reduciendo la mortalidad hospitalaria y mejorando la supervivencia. Mortalidad perioperatoria < 5%; En las últimas décadas  Grandes cambios: o De nutrición parenteral a enteral; o realización de anastomosis en el cuello; o disminución del uso de hemoderivados; o tubos endotraqueales de doble luz  disminucion del porcentaje de complicaciones respiratorias, o anestesia combinada  mejor tolerancia, menos complicaciones respiratorias, favorecer la movilización precoz. todos los estadios 20% estadios I 70% estadios III 10% Supervivencia global a los 5 años todos los estadios estadios I estadios III
  16. 16. Técnicas quirúrgicas Las técnicas utilizadas con más frecuencia son: • esofaguectomía de Ivor-Lewis; • esofaguectomía radical en bloque; • esofaguectomía torácica total; • esofaguectomía transhiatal. No existe una técnica quirúrgica estándar.  Con respecto a la linfadenectomía mediastínica y cervical radical depende de autores a autores. NECESARIO UN TRABAJO MULTIDISCIPLINAR! nuevas modalidades como son el tratamiento neoadyuvante y el complementario a la intervención
  17. 17. Radioterapia • Los tumores de tercio superior responden mejor que los localizados en tercio inferior; • Radioterápia como única modalidad de tratamiento  manejo paliativo; • radioterápia externa y endoluminal  efectivos con baja morbilidad y alta tasa de control de síntomas (disfagia), supervivencia similár a la cirugía sola
  18. 18. Radioterapia preoperatoria Radioterapia postoperatoria Objetívo: -disminuír el tamaño tumoral; -disminuír la posible contaminación en el acto quirúrgico; estudios aleatorizados NO LO DIMOSTRAN!  Radioterápia preoperatoria hiperfraccionáda o acelerada: misma dosis en menor tiempo (resultados mejores, mas toxicidad) Ventája: selección de los casos basada en los estadios postcirugía ( NO T1-2 N0 M0, o con metástasis); Desventaja: limitación de la dosis por la interposición gástrica o intestinal.  No tiene impacto en la supervivencia global.  Indicación: pacientes con márgenes afectos tras la cirugía.
  19. 19. Quimioterápia • Quimioterápia como tratamiento único  limitado; • Poliquimioterápia  más efectiva; QUIMIOTERÁPIA PREOPERATORIA • Cisplatino + 5-fluorouracilo (5-FU) (sinergia). QUIMIORRADIOTERÁPIA PREOPERATORIA • disminuír el tamaño de las lesiónes facilitár la exéresis completa, el contról local y eliminár las micrometástasis; -si el tumor no es radiosensible  crecer, metastatizar o hacerse irresecable.
  20. 20. QUIMIORRADIOTERÁPIA POSTOPERATORIA Tras la cirugía, si el tumor es avanzado o existe afectación Ganglionár. Buena opción: • Pacientes con alto riesgo de recaída • Pacientes en los que se ha realizado una cirugía con intención curativa. • Pacientes con tumores de tercio distal, adenocarcinomas y afectación ganglionar tras la cirugía radical. QUMIORRADIOTERÁPIA RADICÁL 1.Pacientes no candidatos a cirugía por patología concomitante. 2.Dificultad técnica para la resección. 3.Que la afectación requiriese laringoesofaguectomía. 4.Rechazo de cirugía por parte del paciente.  En conclusion: pacientes no candidatos a la cirugía y con buen estado general, el tratamiento de elección quimiorradioterapia.
  21. 21. Tratamiento de la enfermedad diseminada • Objetivo principal: paliación de síntomas; • Dilataciónes esofágicas, • Colocación de sonda nasogástrica para nutrición, • Cirugía paliativa, • Tratamiento con láser, • Radioterápia paliativa y quimioterapia paliativa o combinaciones entre ella.  QUIMIOTERÁPIA claro papel en el tratamiento paliativo administrada a la poblacion adecuada.
  22. 22. Bibliografía Gómez España A, Serrano Blanch R, Aranda Aguilar E. Cáncer de esófago. Medicine 2005; 9(25): 1605-1612.

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