3. ОстеохондропатииОстеохондропатии (остеохондрит)(остеохондрит)
Локализованная фрагментация костиЛокализованная фрагментация кости
и предлежащего хряща,и предлежащего хряща,
обусловленная его асептическимобусловленная его асептическим
воспалением, сопровождающаясявоспалением, сопровождающаяся
некрозом и локальной ишемиейнекрозом и локальной ишемией
Наблюдается чаще в молодомНаблюдается чаще в молодом
возрасте, некоторые локализации - ввозрасте, некоторые локализации - в
зреломзрелом
Может приводить к образованиюМожет приводить к образованию
суставного (хондроматозного) тела исуставного (хондроматозного) тела и
остеоартритуостеоартриту
4. В теченииВ течении остеохондропатииостеохондропатии
различают пять стадий:различают пять стадий:
II— асептический некроз костного вещества (длится— асептический некроз костного вещества (длится
примерно 6 мес);примерно 6 мес);
II—импрессионный перелом, или ложный склероз,II—импрессионный перелом, или ложный склероз,
вызываемый сдавлением костных балочек (длитсявызываемый сдавлением костных балочек (длится
6 мес и больше);6 мес и больше);
IIIIII — фрагментация, наступающая вследствие— фрагментация, наступающая вследствие
врастания молодой соединительной ткани вврастания молодой соединительной ткани в
участки костной ткани, подвергшиеся некрозу иучастки костной ткани, подвергшиеся некрозу и
резорбции (длится 1—1,5 года);резорбции (длится 1—1,5 года);
IV— продуктивная, или стадия репарацииIV— продуктивная, или стадия репарации
(образование новой кости, длится около 6 мес);(образование новой кости, длится около 6 мес);
V— восстановление структуры и формы костиV— восстановление структуры и формы кости
(длится более 6 мес).(длится более 6 мес).
5. ОстеохондропатииОстеохондропатии
Известно более 10 локализацийИзвестно более 10 локализаций
Наиболее значимыеНаиболее значимые
тазобедренный суставтазобедренный сустав
коленный суставколенный сустав
позвоночникпозвоночник
стопастопа
7. Больной Г., 9 лет,Больной Г., 9 лет,
Болезнь Легг-Кальве-Пертеса слеваБолезнь Легг-Кальве-Пертеса слева
Рентгенографическое
исследование
Сонография тазобедренных суставов
14. СаркомаСаркома (sarx, sarkos –(sarx, sarkos –
мясо, плоть +мясо, плоть + omaoma - опухоль- опухоль
Впервые сходство некоторых опухолейВпервые сходство некоторых опухолей
с рыбьим мясом заметилс рыбьим мясом заметил Гиппократ.Гиппократ.
Он и дал название -саркомыОн и дал название -саркомы
15. Особенности опухолей опорно-Особенности опухолей опорно-
двигательного аппарата (ООДА)двигательного аппарата (ООДА)
Ортопедическая онкология - сложный разделОртопедическая онкология - сложный раздел
знаний, соединяющий ортопедию и онкологиюзнаний, соединяющий ортопедию и онкологию
Чаще ООДА болеют лица молодого возрастаЧаще ООДА болеют лица молодого возраста
Диапазон возраста злокачественных ООДАДиапазон возраста злокачественных ООДА
составляет от нескольких месяцев до 80 лет, изсоставляет от нескольких месяцев до 80 лет, из
них 53% приходится на поражение остеогеннойних 53% приходится на поражение остеогенной
саркомой в возрасте 16-20 летсаркомой в возрасте 16-20 лет
ООДА заболевают 1-3 человека на 100 000ООДА заболевают 1-3 человека на 100 000
Многотканевая структура кости способствуетМноготканевая структура кости способствует
развитию разных гистологических видов опухолейразвитию разных гистологических видов опухолей
Частота ошибок при диагностике ООДАЧастота ошибок при диагностике ООДА
составляет 60-85%составляет 60-85%
21. Нейральные опухоли
Нейролеммома 9560/0
Разнообразные опухоли
Адамантинома 9261/3
Метастатические образования
Разнообразные поражения
Аневризмальная костная киста
Простая киста
Фиброзная дисплазия
Остеофиброзная дисплазия
Лангергансоклеточный гистиоцитоз 9751/1
Болезнь Erdheim-Chester
Гамартома стенки грудной клетки
Суставные поражения
Синовиальный хондроматоз 9220/0
* Морфологический цифровой код Международной
классификации болезней для онкологии (ICD). Поведение
опухоли кодируется: /0 — для доброкачественных опухолей; /1 —
для опухолей пограничных или неопределенного поведения; /2 —
для карциномы in situ; /3 — для злокачественных опухолей.
22. Поведение костных опухолейПоведение костных опухолей
Доброкачественное медленное течение,Доброкачественное медленное течение,
никогда не озлокачествляетсяникогда не озлокачествляется
Доброкачественное активное течение,Доброкачественное активное течение,
никогда не озлокачествляетсяникогда не озлокачествляется
Доброкачественное агрессивное течение,Доброкачественное агрессивное течение,
часто рецидивирует, но никогда нечасто рецидивирует, но никогда не
метастазируетметастазирует
Злокачественное течение низкой степениЗлокачественное течение низкой степени
Злокачественное течение высокойЗлокачественное течение высокой
степенистепени
24. Поперечный разрез правогоПоперечный разрез правого
бедра (через доброкачественнуюбедра (через доброкачественную
опухоль) на границе с областьюопухоль) на границе с областью
коленного сустава.коленного сустава.
26. Поперечный разрез правого бедраПоперечный разрез правого бедра
(через злокачественную опухоль)(через злокачественную опухоль)
на границе с областью коленногона границе с областью коленного
сустава.сустава.
35. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Повышение щелочной фосфатазы кровиПовышение щелочной фосфатазы крови
- остеобластические опухоли- остеобластические опухоли
Повышение щелочной и кислойПовышение щелочной и кислой
фосфатазы крови - метастазы ракафосфатазы крови - метастазы рака
предстательной железыпредстательной железы
Изменение альбумин-глобулиновогоИзменение альбумин-глобулинового
коэффициента - миеломная болезнькоэффициента - миеломная болезнь
Повышение содержания кальция вПовышение содержания кальция в
сыворотке крови и его высокаясыворотке крови и его высокая
экскреция с мочой - остеосаркомаэкскреция с мочой - остеосаркома
37. ББ-й-й Ч., иЧ., и//б №1730, остеосаркома,б №1730, остеосаркома, очагиочаги
некроза опухоли,некроза опухоли, клеточнаяклеточная
инфильтрация вокругинфильтрация вокруг неё,неё, окраскаокраска
гематоксилином и эозином, x200.гематоксилином и эозином, x200.
38. Характеристика опухолевого процессаХарактеристика опухолевого процесса TNMTNM
Система ТNМ, принятая для описания анатомического
распространения поражения, основана на 3 компонентах:
Т – распространение первичной опухоли:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах и степень их поражения (NОN1N2NЗ);
М – наличие или отсутствие отдаленнык метастазов (МО,М1).
G - гистопатологическая дифференцировка:G - гистопатологическая дифференцировка:
Gx: степень дифференцировки не может быть установлена
G1: высокая степень дифференцировки
G2: средняя степень дифференцировки
G3-4: низкая степень дифференцировки и
недифференцированные опухоли
39. Важно!Важно!
При предъявленииПри предъявлении
больным жалоб на болибольным жалоб на боли
неясного происхождениянеясного происхождения
никогда не назначатьникогда не назначать
физиотерапию дофизиотерапию до
установленияустановления
окончательного диагноза.окончательного диагноза.
40. «Лечение злокачественных«Лечение злокачественных
опухолей костей требует знанийопухолей костей требует знаний
общих принципов онкологии,общих принципов онкологии,
необходима тесная связьнеобходима тесная связь
онколога и ортопеда, знаниеонколога и ортопеда, знание
основ этой и другойоснов этой и другой
специальности…»специальности…»
Академик А.А. КоржАкадемик А.А. Корж
41. Факторы,Факторы,
определяющиеопределяющие
лечебную тактикулечебную тактику
1)1) Общее состояние больного;Общее состояние больного;
2)2) Доброкачественная илиДоброкачественная или
злокачественная опухоль;злокачественная опухоль;
3)3) Опухоль первичная, вторичная илиОпухоль первичная, вторичная или
метастаз;метастаз;
4)4) Наличие метастазов в других органах;Наличие метастазов в других органах;
5)5) Объём поражения кости и окружающихОбъём поражения кости и окружающих
тканей.тканей.
44. Три основные группыТри основные группы
больных:больных:
I.I. Иноперабельные, лечениеИноперабельные, лечение
согласно клинической ситуации;согласно клинической ситуации;
II.II. Показаны ампутация,Показаны ампутация,
экзартикуляция конечности;экзартикуляция конечности;
III.III. Показана (возможна)Показана (возможна)
сохраняющая конечностьсохраняющая конечность
операцияоперация
45. Необходимые условия дляНеобходимые условия для
выполнения сохраняющейвыполнения сохраняющей
конечность операции:конечность операции:
1.1. Тщательное планирование оперативногоТщательное планирование оперативного
вмешательства (Учет опухолевоговмешательства (Учет опухолевого
процесса, опытный хирург);процесса, опытный хирург);
2.2. Применение регионарнойПрименение регионарной
(предоперационной) химиотерапии(предоперационной) химиотерапии
(подавление микрометастазов,(подавление микрометастазов,
уменьшение объема опухоли);уменьшение объема опухоли);
3.3. Принцип футлярности;Принцип футлярности;
4.4. Принцип зональности.Принцип зональности.
46. ……операция неоперация не
должна повреждать ткани вдолжна повреждать ткани в
большей степени, чем самбольшей степени, чем сам
патологический процесс, попатологический процесс, по
поводу которого онаповоду которого она
производится…производится…
АкадемикАкадемик В.Д.ЧаклинВ.Д.Чаклин
52. Больная С., 48 лет, История болезни № 32342
Патологический перелом диафиза бедренной кости (Метастаз рака
молочной железы). Металлополимерная вставка.
59. Больной Л. 19 лет.,Больной Л. 19 лет., история болезниистория болезни № 3776№ 3776
злокачественная остеокластома дистального метадиафизазлокачественная остеокластома дистального метадиафиза
левой бедренной костилевой бедренной кости
60. Больной Л. 19 лет.,Больной Л. 19 лет., история болезниистория болезни № 3776№ 3776
РезекцияРезекция н/3 левой бедренной кости и субхондральнн/3 левой бедренной кости и субхондральноеое
эндопротезирования.эндопротезирования.
61. Больной Л. 19 лет.,Больной Л. 19 лет., история болезниистория болезни № 3776№ 3776
Функциональный результат 4 месяца после операции.Функциональный результат 4 месяца после операции.
63. Уровень ампутации или экзартикуляцииУровень ампутации или экзартикуляции
в зависимости от локализациив зависимости от локализации
опухолевого очагаопухолевого очага
64. Влияние способа лечения на выживаемостьВлияние способа лечения на выживаемость
больных с опухолями костейбольных с опухолями костей
55
87,5
81,5
45
12,5
18,5
0 20 40 60 80 100
Консервативное
лечение
Ампутация
конечности
Эндопротезирование
%
ЖИВЫ УМЕРЛИ
65. Оценка результатовОценка результатов
сохранной операции:сохранной операции:
1)1) Живы в течение 5 летЖивы в течение 5 лет 71,8%71,8%
больных;больных;
2)2) Жалобы на умеренную боль вЖалобы на умеренную боль в
оперированной конечности,оперированной конечности,
продолжают работатьпродолжают работать
ограниченноограниченно 57,1%57,1%
69. ОстеохондромаОстеохондрома
45% всех45% всех
доброкачественныхдоброкачественных
костных опухолейкостных опухолей
12% всех костных опухолей12% всех костных опухолей
Наиболее часто возникаетНаиболее часто возникает
до 20 летдо 20 лет
Может быть одиночной илиМожет быть одиночной или
множественноймножественной
(множественные костно-(множественные костно-
хрящевые экзостозы,хрящевые экзостозы,
1 : 50 000)1 : 50 000)
71. ОстеохондромаОстеохондрома
Может проявляться какМожет проявляться как
костный выступ, бытькостный выступ, быть
причиной бурсита,причиной бурсита,
мешать функциимешать функции
сухожилийсухожилий
Может быть на широкомМожет быть на широком
основании или на ножкеосновании или на ножке
Активно увеличиваетсяАктивно увеличивается
в период роста скелетав период роста скелета
После окончания ростаПосле окончания роста
протекает латентнопротекает латентно
79. Хондрома (эн-, экхондрома)Хондрома (эн-, экхондрома)
•Доброкачественная опухоль из хрящевой ткани,
возникающая внутри или вне костно-мозгового канала
•Периостальная форма хондромы, экхондрома, растёт
разрушая кортикальный слой кости
80. ХондромаХондрома
10% всех доброкачественных10% всех доброкачественных
опухолей костейопухолей костей
В 50% случаев поражаетВ 50% случаев поражает
маленькие кости кисти и стопымаленькие кости кисти и стопы
Может быть солитарной (75%)Может быть солитарной (75%)
или множественной (болезньили множественной (болезнь
Олье, болезнь Мафуччи)Олье, болезнь Мафуччи)
Обычно локализуется вОбычно локализуется в
метафизахметафизах
Проявляется патологическимПроявляется патологическим
переломом (60%), припухлостьюпереломом (60%), припухлостью
или определяется как случайнаяили определяется как случайная
находканаходка
82. ХондробластомаХондробластома
11% всех% всех
доброкачественыхдоброкачественых
костных опухолейкостных опухолей
РентгенологическаяРентгенологическая
картина напоминаеткартина напоминает
ряд других опухолейряд других опухолей
(остеобластокластома,(остеобластокластома,
аневризмальнаяаневризмальная
костная киста,костная киста,
хондросаркома,хондросаркома,
хроническийхронический
эпифизарныйэпифизарный
остеомиелит)остеомиелит)
83. ХондробластомаХондробластома
«Пик» частоты приходится на«Пик» частоты приходится на
10-20 лет жизни10-20 лет жизни
Чаще поражаются эпифизыЧаще поражаются эпифизы
длинных костейдлинных костей
Проявляется болевымПроявляется болевым
синдромом различнойсиндромом различной
эффективностиэффективности
Лечение - кюретаж/резекцияЛечение - кюретаж/резекция
опухоли с костной пластикойопухоли с костной пластикой
дефектадефекта
Частота рецидивов приЧастота рецидивов при
кюретаже достигает 15%, нокюретаже достигает 15%, но
малигнизация опухолималигнизация опухоли
происходит редкопроисходит редко
85. ОстеомаОстеома
Редкая доброкачественная опухольРедкая доброкачественная опухоль
Чаще возникает у подростковЧаще возникает у подростков
Излюбленные локализации - череп, челюсти, большеберцоваяИзлюбленные локализации - череп, челюсти, большеберцовая
костькость
Боль может отсутствовать, но пальпируется опухолевидноеБоль может отсутствовать, но пальпируется опухолевидное
образованиеобразование
Лечение - широкая резекция поражённого участка (блоком)Лечение - широкая резекция поражённого участка (блоком)
Малигнизация остеомы возможна, но возникает редкоМалигнизация остеомы возможна, но возникает редко
86. Остеоид-остеомаОстеоид-остеома
Доброкачественная,Доброкачественная,
маленькая (маленькая (<<1 см),1 см),
болезненная костная опухольболезненная костная опухоль
у детей и подросткову детей и подростков
10% всех костных10% всех костных
доброкачественных опухолейдоброкачественных опухолей
Чаще возникает у девочекЧаще возникает у девочек
(2:1) в возрасте от 5 до 20 лет(2:1) в возрасте от 5 до 20 лет
(85%)(85%)
Может локализоваться вМожет локализоваться в
любой кости, но чащелюбой кости, но чаще
поражаются диафизыпоражаются диафизы
бедренной и большеберцовойбедренной и большеберцовой
костейкостей
87. Остеоид-остеомаОстеоид-остеома
Главный симптом -Главный симптом -
выраженная, в т.ч. ночная,выраженная, в т.ч. ночная,
боль, уменьшающаяся приболь, уменьшающаяся при
приёме аспирина и НПВПприёме аспирина и НПВП
При различныхПри различных
локализациях может бытьлокализациях может быть
отёчность сустава, синовит,отёчность сустава, синовит,
рефлекторный сколиозрефлекторный сколиоз
Не малигнезируетсяНе малигнезируется
На рентгенограмме очагНа рентгенограмме очаг
лизиса костной тканилизиса костной ткани
окружён склеротическойокружён склеротической
костью; в участке лизисакостью; в участке лизиса
могут быть кальцификатымогут быть кальцификаты
93. ОстеобластокластомаОстеобластокластома
(гигантоклеточная опухоль)(гигантоклеточная опухоль)
Локально агрессивная опухольЛокально агрессивная опухоль
В 50% случаев возникает в областиВ 50% случаев возникает в области
коленного суставаколенного сустава
В 2-8% случаев малигнезируетсяВ 2-8% случаев малигнезируется
Оперативное лечение: удалениеОперативное лечение: удаление
«блоком» с костной пластикой - 90%«блоком» с костной пластикой - 90%
положительных результатовположительных результатов
При экскохлеации до 75% рецидивовПри экскохлеации до 75% рецидивов
Другие методы : экскохлеация сДругие методы : экскохлеация с
криообработкой стенок полостикриообработкой стенок полости
жидким азотом, лучевая терапия сжидким азотом, лучевая терапия с
последующей экскохлеацией ипоследующей экскохлеацией и
заполнением дефектазаполнением дефекта
полимеризующейся пластмассойполимеризующейся пластмассой
100. ОстеобластокластомаОстеобластокластома (пример лечения)(пример лечения)
Замещение дефекта дистального
конца лучевой кости и
подлежащих мягких тканей
васкуляризированным
аутолоскутом «кость-мышца-
кожа», остеосинтез пластиной и
стержневым аппаратом внешней
фиксации
101. Злокачественные опухолиЗлокачественные опухоли
хрящевого происхожденияхрящевого происхождения
Известно 5 типов: три -Известно 5 типов: три -
низкой и 2 - высокой степенинизкой и 2 - высокой степени
злокачественностизлокачественности
Преобладает в возрастеПреобладает в возрасте
около 40 лет и чащеоколо 40 лет и чаще
поражает кости таза ипоражает кости таза и
проксимального отделапроксимального отдела
бедренной костибедренной кости
Лечение только оперативноеЛечение только оперативное
ХондросаркомаХондросаркома
104. Злокачественные опухолиЗлокачественные опухоли
фиброзного происхожденияфиброзного происхождения
2% всех злокачественных2% всех злокачественных
костных опухолейкостных опухолей
Чаще поражает костиЧаще поражает кости
коленного суставаколенного сустава
Лечение оперативное -Лечение оперативное -
расширенная резекция костирасширенная резекция кости
с последующей лучевой ис последующей лучевой и
химиотерапией (хотя кхимиотерапией (хотя к
лучевой терапии считаетсялучевой терапии считается
толерантной)толерантной)
Периостальная фибросаркомаПериостальная фибросаркома
105. Злокачественные опухоли фиброзногоЗлокачественные опухоли фиброзного
происхожденияпроисхождения
Периостальная фибросаркома большеберцовой кости сПериостальная фибросаркома большеберцовой кости с
изъязвлением и аррозивным кровотечениемизъязвлением и аррозивным кровотечением
106. Злокачественные опухолиЗлокачественные опухоли
костного происхождениякостного происхождения
1:200 000 населения1:200 000 населения
Составляет 21% первичных костных опухолейСоставляет 21% первичных костных опухолей
Мужчины:женщины=2:1Мужчины:женщины=2:1
Третий по частоте злокачественный процесс уТретий по частоте злокачественный процесс у
подростков после лейкемии и лимфомыподростков после лейкемии и лимфомы
В 75% локализуется в области коленного суставаВ 75% локализуется в области коленного сустава
Известно 6 гистологических типов остеогенныхИзвестно 6 гистологических типов остеогенных
саркомсарком
Пики частоты 10-20 лет и 50-70 летПики частоты 10-20 лет и 50-70 лет
Обнаружен онкоген остеогенной саркомыОбнаружен онкоген остеогенной саркомы
У 10% есть макрометастазыУ 10% есть макрометастазы
Остеогенная саркома
111. Остеогенная саркомаОстеогенная саркома
(лечение)(лечение)
Рассматривается какРассматривается как
системное заболеваниесистемное заболевание
После удаления основногоПосле удаления основного
очага «блоком» проводитсяочага «блоком» проводится
химиотерапияхимиотерапия
Схема Т10 (метотрексат,Схема Т10 (метотрексат,
винкристин, адриамицин)винкристин, адриамицин)
выживание 60-75%выживание 60-75%
Выжившие на протяженииВыжившие на протяжении
10 лет считаются10 лет считаются
выздоровевшимивыздоровевшими
121. Саркома ЮингаСаркома Юинга
-Симптом «чешуи лука» на
рентгенограмме
Лечение комбинированное:
химиотерапия, широкая резекция
поражённого участка кости, лучевая
терапия
50% выживают в течение 5 лет после
комбинированного лечения
122. Синовиальная саркомаСиновиальная саркома
5-10% всех сарком мягких5-10% всех сарком мягких
тканейтканей
Растёт из структур,Растёт из структур,
придежащих к суставу илипридежащих к суставу или
сухожильных оболочексухожильных оболочек
Чаще возникает вЧаще возникает в
молодом возрастемолодом возрасте
Медленно растёт,Медленно растёт,
безболезненная вбезболезненная в
начальной стадииначальной стадии
123. Синовиальная саркомаСиновиальная саркома
ЛечениеЛечение
оперативное воперативное в
сочетании ссочетании с
лучевой илучевой и
химиотерапиейхимиотерапией
5-летняя5-летняя
выживаемость -выживаемость -
25-55%25-55%
130. Курс лекций завершён. Спасибо всем ктоКурс лекций завершён. Спасибо всем кто
приходил. И пытался успеть вникнуть!!!приходил. И пытался успеть вникнуть!!!
