Este documento resume la evidencia sobre la asociación entre la infección por el virus del dengue y la enfermedad cardiovascular. Explica que el virus del dengue puede invadir directamente el miocardio o causar daño a través de una reacción inmune. Describe los hallazgos histológicos e imágenes de miocarditis aguda por dengue y las manifestaciones clínicas como arritmias. Finalmente, discute el tratamiento, las pruebas de diagnóstico y el desarrollo de vacunas contra el dengue.

1. Dengue y Enfermedad
Cardiovascular
Dr. Fernando Petersen Aranguren, FACC
Servicios Médicos Municipales de Guadalajara
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, FACC
Centro de Investigación Cardiológica

2. Preámbulo
• Primeras publicaciones sobre dengue y enfermedad cardiovascular:
• Hyman en 1943
• Boon y Tan en 1967
• Se pensaba que las complicaciones del dengue en el corazón eran benignas
• En 1968 Bengtsson describe un proceso más crónico de
miocardiopatía
Hyman, A.S. The heart in Dengue. Some observations made among Navy and Marine Combat units in the South Pacific.
War Medicine (Chicago), 4 (1943).
Boon, W.H., & Tan, G. Cardiac involvement in haemorragic fever. Journal of the Singapore Pediatric Society, 9.28.
Bengtsson E. Myocarditis and cardiomyopathy. Cardiologia 52,97.

3. Preámbulo
• La infección por dengue es una enfermedad emergente global
• Cada vez son reportadas más manifestaciones atípicas
• 40% de la población que vive en regiones tropicales y subtropicales
tienen alto riesgo de contraer esta infección
Ramanatha, K., Teo, L., Chiew, W. & McLaren, G. Dengue myopericarditis mimicking acute myocardial infarction.
Circulation 2015 Jun;131(23):e519-22

4. Preámbulo
• Miocarditis:
• Proceso inflamatorio del musculo cardiaco
• Causado por infecciones, substancias toxicas o procesos inmunológicos
• La inflamación puede persistir a pesar de ya no estar presente en el
organismo huésped el agente etiológico
• Se diagnostica mediante:
• Criterios histológicos
• Criterios inmunohistoquímicos
Dominguez F, Kuhl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschope C. Actualizacion sobre miocarditis y miocardiopatia
inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol 2016 69(2); 178

5. Preámbulo
• Criterios histológicos:
• Se aplican los criterios de Dallas:
• Miocarditis Activa: Infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneración
de los miocitos adyacentes atípicos del daño isquémico
• Miocarditis Borderline: presencia de infiltrado inflamatorio del miocardio sin necrosis o
degeneración de los miocitos adyacentes
Aretz HT. Myocarditis; The Dallas Criteria. Human Pathol 1987;18,819.

6. Preámbulo
• Criterios inmunohistoquímicos:
• Presencia en el miocito de al menos 14 leucocitos/mm2 entre ellos hasta 4
monocitos/mm2 y con detección de 7 o más linfocitos T CD 3 positivos
Caforio AL,Pankuweit S et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy on
Myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working group on Myocardial and
pericardial disease. Eur Heart J 2013;34:2636

7. Preámbulo
• Virus del Dengue:
• Arbovirus del grupo B
• Puede invadir el miocardio y de forma directa dañar las fibras musculares
• También puede actuar vía reacción inmunológica o de hipersensibilidad
logrando el daño del miocardio.
Obeyesekere, I., Hermon, Y. Myocarditis and cardiomyopathy after arbovirus infections. British Heart Journal
1972,34, 821-827.

8. Histología Inflamatoria
• Durante la fase aguda se presenta normalmente un infiltrado celular
focal o difuso de linfocitos o macrófagos
• Se ha observado que la densidad del infiltrado de células
inflamatorias determina el curso de la enfermedad a largo plazo
McCarthy RE Boehmer JP Hruban RH et al. Long term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute
(non fulminant) myocarditis. NEJM 2000;342;690.

9. Histología Inflamatoria
Miranda, C., & cols. Evaluation of Cardiac Involvement During Dengue Viral Infection. Clinical Infectious Diseases.
Sep 2013, Vol. 57 Issue 6, p 812-819.
Histología cardiaca en dengue. La imagen de la izquierda (H&E x 100) muestra edema intersticial importante, infiltrado
de mononucleares (*) con miocitos sobre-estirados y agrupados (flechas). La imagen de la derecha muestra el
predominio de células mononucleares (inmunotinción Anti-CD68 x 100)

10. Fisiopatología de la Miocardiopatía Viral
Dominguez, F. & cols. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia
endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87 - Vol. 69

11. Escenario Clínico
• La infección por este virus tiene 3 fases típicas:
1. Fase inicial abrupta con fiebre y deshidratación
2. Fase crítica con estado de shock debido a fuga plasmática, hemorragia o daño orgánico
3. Fase de recuperación con reabsorción del líquido extravascular.
• Se estima que 1-5% de los pacientes desarrollan falla orgánica con coagulopatía y fuga
capilar.
• La depresión miocárdica puede ocurrir.
• Las pericarditis por dengue son raras pero están reportadas
• Los derrames pericárdicos se han documentado en dengue severo.
En el año 2009, la OMS incluyó a la miocarditis dentro de la clasificación de dengue severo
Dominguez F, Kuhl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschope C. Actualizacion sobre miocarditis y miocardiopatia
inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol 2016 69(2); 178

12. Electrocardiografía y Arritmias
• 34-75% de los pacientes con dengue desarollan arritmias
• Trastornos del ritmo (taquicardia o bradicardia sinusal, extrasístoles, FA)
• Trastornos de la conducción (bloqueos AV)
• Trastornos de la repolarización (se observan más frecuentemente en la
recuperación indicando daño miocárdico)
• Las miocarditis por dengue pueden simular un infarto agudo al
miocardio, evidenciado por cambios electrocardiográficos y elevación
de biomarcadores cardiacos.
Mahmod, M. Atrial fibrillation as a complication of dengue hemorrhagic fever: non-self-limiting manifestation.
Int J Infect Dis. 2009 Sep;13(5):e316-8.

13. Electrocardiografía y Arritmias
Ramanatha, K., Teo, L., Chiew, W. & McLaren, G. Dengue myopericarditis mimicking acute myocardial infarction.
Circulation 2015 Jun;131(23):e519-22
Miopericarditis por dengue mimetizando un infarto agudo al miocardio inferolateral, con supradesnivel ST en DII, DIII,
AVF, V5 y V6

14. Imagenología
• Ecocardiografía:
• Método clave para evaluar disfunción ventricular
• Ideal para el seguimiento de todos los pacientes con miocarditis
• Signos ecocardiográficos frecuentes:
• Disfunción sistólica VI
• Trastornos segmentarios de la contractilidad
• Disfunción diastólica
• Dilatación del VI
Kasner M, SinningD, Escher Fet al. The utility of speckle tracking imaging in the diagnostic of acute myocarditis,
as proven by endomyocardial biopsy. Int J Cardiol 2013;168:3023

15. Imagenología
• IRM cardiaca:
• Es el mejor estudio para los casos de miocarditis sobre todo en la fase aguda
• Tiene correlación con biopsias endomiocárdicas hasta en 79%.
• Criterios de Lake Louise:
• Aumento de la señal focal o difusa en las secuencias potenciadas de T2
• Realce precoz con gadolinio
• Al menos un foco de realce tardío focal no isquémico
• Cuando se cumplen al menos 2 criterios, se ha descrito una sensibilidad de
76% y una especificidad de 96%.
Aletras AH, Kellman P et al. A hybrid method for T2 wightenes imaging of edema of the heart. Mag Reson Med
2008;59:229.

16. Imagenología
Miranda, C., & cols. Evaluation of Cardiac Involvement During Dengue Viral Infection. Clinical Infectious Diseases.
Sep 2013, Vol. 57 Issue 6, p 812-819.
IRM Cardiaca: La imagen de la izquierda revela señal hiperintensa en T2 en la región apical compatible con edema
importante. La imagen de la derecha muestra derrame pericárdico con realce tardío de gadolinio en pericardio

17. Biomarcadores y Serologías
• Elevación de troponinas cardiacas
• Serologías virales:
• Su utilidad en el diagnóstico de miocarditis viral por arbovirus es escasa
• Sin embargo serán de gran valor en la toma de decisiones en la vacunación
para el virus del dengue (solo vacunar a personas con serologías positivas)
Aletras AH, Kellman P et al. A hybrid method for T2 wightenes imaging of edema of the heart. Mag Reson Med
2008;59:229.

18. Biopsia Endomiocárdica y ventriculograma
izquierdo
• El uso de tratamientos específicos y no convencionales está en
función de los resultados de la biopsia endomiocárdica, teniendo en
cuenta los síntomas del paciente y el curso de la enfermedad.
Aletras AH, Kellman P et al. A hybrid method for T2 wightenes imaging of edema of the heart. Mag Reson Med
2008;59:229.

19. Biopsia Endomiocárdica y ventriculograma
izquierdo
Dominguez, F. & cols. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia
endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87 - Vol. 69

20. Biopsia Endomiocárdica y ventriculograma
izquierdo
• El ventriculograma izquierdo en casos de miocarditis por dengue
suele revelar un aspecto “fruncido” manifiesto del borde del
ventrículo izquierdo, con una estriación peculiar que se denomina
“waffling” miocárdico, lo cual indica necrosis miocárdica.
Guadalajara-Boo, J.F. & cols. Imagen histológica y angiocardiográfica de miocarditis aguda por dengue. Rev Esp
Cardiol. 2014;67:226-7 - Vol. 67 Núm.03

21. Biopsia Endomiocárdica y ventriculograma
izquierdo
Guadalajara-Boo, J.F. & cols. Imagen histológica y angiocardiográfica de miocarditis aguda por dengue. Rev Esp
Cardiol. 2014;67:226-7 - Vol. 67 Núm.03
Ventriculograma Izquierdo (izquierda diástole, derecha sístole). Se aprecia el “waffling” miocárdico indicando necrosis

22. Tratamiento
• No hay tratamiento específico para el dengue severo
• El manejo es prácticamente de sostén:
• Reanimación juiciosa con líquidos
• 4% de los pacientes con Shock requiere inotrópicos
• No hay suficiente evidencia que avale el uso de terapia antiviral, esteroides ni
inmunoglobulinas
Ramanatha, K., Teo, L., Chiew, W. & McLaren, G. Dengue myopericarditis mimicking acute myocardial infarction.
Circulation 2015 Jun;131(23):e519-22

23. Vacuna
• Cerca de 4 billones de personas están en riesgo de contraer Dengue y
alrededor de 400 millones de infecciones ocurren mundialmente cada año
• Dado que son 4 serotipos distintos, es necesaria una vacuna tetravalente
• Desarrollada por Sanofi Pasteur, “Dengvaxia” es la vacuna con mayor
avance
• Dengvaxia reduce la prevalencia en la infección por Dengue en un 66%
The risks behind Dengvaxia recommendation. The Lancet Infectious Diseases, Volume 16 , Issue 8 , 882 – 883.

24. Vacuna
• Sin embargo… la necesidad de admisión hospitalaria en personas
vacunadas seronegativas fue notable (sobre todo en menores de 9 años),
por lo cual no se recomienda su uso en este grupo etario.
• El 15 de Abril del 2016, la OMS recomendó el uso de Dengvaxia en países
altamente endémicos para Dengue
• Grupo etario elegible para recibir la vacuna: 9-45 años seropositivos para
Dengue
• Países endémicos que ya aprobaron el uso de Dengvaxia:
• México, Brasil y Filipinas
The risks behind Dengvaxia recommendation. The Lancet Infectious Diseases, Volume 16 , Issue 8 , 882 – 883.

25. Por su atención, gracias