Revascularización Coronaria en Pacientes con Disfunción Ventricular Izquierda.

1. DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ
CENTRO DE INVESTIGACIÓN CARDIOLÓGICA
GUADALAJARA, MÉXICO
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
EN PACIENTES CON
DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

2. FISIOPATOLOGÍA
Circ J 2011; 75: 3 – 10)

3. LINEA DEL TIEMPO
Circ J 2011; 75: 3 – 10)

4. MORTALIDAD EN ICC ISQUÉMICA
Circ J 2011; 75: 3 – 10)

5. CASS
Circulation 1990;82:1629-1646

6. CASS
• 780 pacientes con CAD aletorizados a recibir:
• CABG
• OMT (de 1970)
• Seguimiento a 10 años
• Sin diferencia en sobrevida si FEVI >50% (84% OMT vs 83% CABG, p=0.75)
• Mayor sobrevida en CABG si FEVI <50% (61% OMT vs 79% CABG, p= 0.01)
LIMITANTES:
• El OMT de ICC en 1970 era…dirutéticos y digital
• 160 pacientes con FEVI <50%
Circulation 1990;82:1629-1646

7. EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
• 3088 pacientes con CAD y FEVI <35%
• Estratificados con PET, SPECT o ESD
• SIN viabilidad = no diferencias en OMT vs revascularización
• CON viabilidad = reducción del 79.6% de mortalidad al año con revascularización (p<0.0001)

8. EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

9. EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

10. EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

11. OAT (SUBSTUDY)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16

12. OAT (SUBSTUDY)
• Pacientes con arteria ocluida post-IAM de 3-28 días
• PCI vs OMT
• 2 grupos: FEVI <44% y >44%
• Resultados:
• Sin diferencia en mortalidad PCI vs OMT (independientemente de la FEVI)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16

13. OAT (SUBSTUDY)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16

14. TOSCA-2
Circulation. 2006;114:2449-2457

15. TOSCA-2
• 381 pacientes con SICA y arteria relacionada al infarto ocluida (3-28 dias)
• PCI vs OMT
• Objetivo: evaluar FEVI al año
• Resultados:
• PCI no incrementa mas la FEVI que OMT
• Conclusiones:
• PCI de rutina no se recomienda para abrir arterias relacionadas al infarto
persistentemente ocluidas en pacientes estables.
Circulation. 2006;114:2449-2457

16. TOSCA-2
4.2% 3.5%
Circulation. 2006;114:2449-2457

17. PARR-2
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12

18. PARR-2
• La revascularización guiada por PET (viabilidad) no impactó en la mortalidad a 1 año
• 70% fueron CABG y 30% PCI
p=0.25
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12

19. PARR-2
• En pacientes SIN angiografía (en protocolo de estudio por MCPD) el añadir PET al
algoritmo diagnóstico para descartar CPI redujo mortalidad a 1 año (RR 0.4)
RR 0.4
p=0.035
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12

20. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12

21. SUBESTUDIO PARR-2
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8

22. SUBESTUDIO PARR-2
Solo se benefician de revascularización
aquellos pacientes con >7% de tejido
hibernante
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8

23. SUBESTUDIO PARR-2
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8

24. STICH
• 399 pacientes con CAD y FEVI <35%
• 64% con isquemia inducible en SPECT (SDS 4 pts) o ESD (>2 segmentos)
• 197 CABG
• 202 OMT
• La isquemia NO influyó en la mortalidad ni en hospitalización.
J Am Coll Cardiol 2013;61:1860–70

25. J Am Coll Cardiol 2013;61:1860–70

26. STICH
• Limitantes del estudio:
• La medición de isquemia no fue equitativa:
• SDS de 4 puntos = 6% miocardio y 2 segmentos en ESD = 12% miocardio
• SPECT valora extensión y severidad de isquemia (ESD solo extensión)
• En un subanálisis la viabilidad por SPECT (pero NO por ESD) se asoció a
mayor beneficio de CABG.
• No se ha reportado la reproducibilidad del ESD en FEVI <35%
• En STICH la mayoría de los pacientes se evaluó con ESD
• The absence of evidence of benefit must not be interpreted as evidence of lack
of benefit
J Am Coll Cardiol. 2013 May 7;61(18):1871-3

27. STICH (VIABILIDAD)
• 601 pacientes con CAD y disfunción sistolica VI:
• 298 pacientes CABG
• 303 pacientes OMT
• Murieron:
• 37% de pacientes con viabilidad
• 51% de pacientes sin viabilidad
p=0.53
N Engl J Med 2011;364:1617-25

28. N Engl J Med 2011;364:1617-25

29. STICH (VIABILIDAD)
N Engl J Med 2011;364:1617-25

30. STICH
• 1212 pacientes con FEVI <35% y CAD
• OMT 602 pacientes
• CABG 610 pacientes
• Seguimiento a 5 años
• Resultados:
• Objetivo primario (muerte global): SIN diferencia (41% OMT, 36% CABG, p=0.12)
• Objetivo secundario (muerte CV): RR para CABG = 0.81 (p=0.05)
(hospitalización): RR para CABG = 0.74 (p<0.001)
• Crossover de OMT a CABG: 17%
N Engl J Med 2011;364:1607-16.

31. N Engl J Med 2011;364:1607-16.

32. STICH (RECONSTRUCCION VENTRICULAR)
N Engl J Med 2009;360:1705-17.

33. ISQUEMIA VS VIABILIDAD
Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372

34. ISQUEMIA VS VIABILIDAD
Solo se benefician de revascularización
aquellos pacientes con >10% de tejido
hibernante
Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372

35. APPROACH
• The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease
• 2,525 pacientes con FEVI <35%
• CABG: 1,326 pacientes
• PCI: 1,599 pacientes
• Resultados:
• CABG asociada a menor revascularización repetida y mayor sobrevida a 1, 5, 10 y 15
años
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20

36. APPROACH
CABG (n=718) PCI (n=718) p
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20

37. APPROACH
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20

38. DES VS CABG
• 953 pacientes con FEVI <50%
• DES 402 pacientes
• CABG 551 pacientes
• Seguimiento a 32 meses
• Resultados:
• SIN diferencia en mortalidad (DES 21.3%, CABG 19.1%, p=0.603)
• MAYOR revascularización repetida en DES ( 11.3% vs 4.3%, p=0.018)
Am J Cardiol 2013;112:623-629

39. DES VS CABG
DES CABG p
Am J Cardiol 2013;112:623-629

40. DES VS CABG
Am J Cardiol 2013;112:623-629
Favorece DES Favorece CABG

41. PCI VS CABG VS OMT
Coron Artery Dis 2012;23:469–479

42. META-ANALISIS
Ann Thorac Surg 2011;92:1686–94

43. GUIAS ESC 2010
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

44. GUIAS ESC 2010
• Las recomendaciones de las guías son para disfunción VI con angina
• En pacientes con disfuncion VI sin angina hay poca información
• La búsqueda de viabilidad es mandatoria
• La reconstrucción ventricular solo se debe hacer en centros con alta experiencia
• La elección de CABG o PCI se debe basar en:
• Anatomía
• Necesidad de revascularización completa
• Comorbilidades
• Valvulopatía concomitante
• HAY EVIDENCIA DEBIL QUE CABG ES MEJOR A PCI
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555