1.
HECTOR GORDILLO

2.

Separación de la placenta desde su sitio de
implantación después de la semana 20 y antes
del tercer periodo del trabajo de parto.

Puede ser total o parcial.

3.
 La
hemorragia por lo general se sitúa
entre las membranas y el útero, y después
sale a través del cuello uterino y causa
hemorragia externa.
 Con
menor frecuencia, la sangre queda
retenida entre la placenta desprendida y
el útero, lo que ocasiona hemorragia
oculta.

4.
 Es
la segunda causa de hemorragia de la
segunda mitad del embarazo.
 En
promedio es de 1 en 200 partos.
 Podría
explicar el 10% de las muertes fetales
durante el tercer trimestre.

5.
 La
incidencia
aumenta con
la
edad
materna

6.
 Más
frecuente
en
mujeres
afroestadounidenses y caucásicas que en
asiáticas o latinoamericanas.
 Relacionado
a
hipertensión
(preeclampsia, hipertensión gestacional, e
hipertensión crónica).
 Ruptura
prematura de membranas triplica el
riesgo de DPP.

7.
 Toxicomanías
 Trombofilias
hereditarias o adquiridas
 Leiomiomas
uterinos localizados por detrás
del sitio de implantación de la placenta.
 Nutricional:
déficit de ácido fólico.

8.
 El
DPP se inicia por hemorragia hacia las
deciduas basales, las deciduas se dividen y
dejan una capa delgada adherente al
miometrio.
 En
sus etapas tempranas aparece un
hematoma decidual que da pie a
separación, compresión y destrucción de la
placenta .

9.
 El
padecimiento se descubre sólo en el
examen del órgano recién expulsado, que
tiene una depresión circunscrita que mide
algunos cm de diámetro en su superficie
materna y está cubierta por sangre
coagulada oscura.
 Una
arteria espiral decidual se rompe y causa
un
hematoma
retroplacentario,
que
conforme se expande rompe más vasos y
separa más placenta.

10.
1.
Derrame de sangre por detrás de la placenta
pero sus márgenes todavía permanecen
adherentes.
2.
La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica
después de romper las membranas.
3.
La cabeza del feto está estrechamente
relacionada al segmento uterino inferior y la
sangre no puede pasar.

11.
Hemorragia oculta

12.
 La
hemorragia con DPP casi siempre es
materna.
 Es
más probable que se observe hemorragia
fetal con el DPP traumático.

13.
 La
hemorragia
externa
puede
ser
profusa, aunque la separación de la placenta
quizá no sea tan extensa como para que
altere al feto de manera directa.
 Hemorragia
 Otros:
y dolor abdominal.
dolor de espalda, hipersensibilidad
uterina,
contracciones
frecuentes
del
útero, hipertonía uterina persistente.

14.

Desprendimiento
incipiente:
la
zona
desprendida es menor a ¼ del total de la
zona de inserción.
1.
No hay afección fetal ni materna.
2.
La sangre puede salir al exterior o puede
quedar retenida en forma de hematoma
retroplacentario.
3.
Puede haber dolor leve en hipogastrio, así
como dolor a la palpación.

15.

Desprendimiento avanzado: entre 1/4 y 2/3
de la inserción placentaria.
1.
Dolor uterino continuo de aparición brusca
que va seguido de sangrado vaginal
obscuro.
2.
Hipertonía uterina
3.
A causa de la contracción uterina
mantenida, los tonos cardiacos fetales
pueden auscultarse con dificultad.

16.
1.
Desprendimiento masivo: separación de
más de 2/3 de la inserción placentaria.
Inicio brusco
2.
Dolor uterino intenso y no cede
3.
Útero de Couvelaire
4.
El feto está casi siempre muerto
5.
Si no se controla adecuadamente puede
haber oliguria y coagulopatía.


17.
 Hemorragia
uterina dolorosa: DPP
 Hemorragia
uterina indolora: placenta previa

18.
1.
Coagulopatía por consumo
2.
Insuficiencia Renal
3.
Útero de Couvelaire

19.
 Extravasación
diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la
serosa del útero.

20.
 Varía
dependiendo de la edad gestacional y
del estado hemodinámico de la madre y del
feto.
 Cesárea

21.
 Ruptura
de membranas en etapas tempranas
como tratamiento de DPP.
 El
escape del líquido amniótico disminuye la
hemorragia desde el sitio de implantación y
reducir la entrada hacia la circulación
materna de tromboplastina y factores de
coagulación activados desde el coágulo
retroplacentario.

22.
 Cuando
la placenta está localizada sobre el
orificio interno o muy cerca del mismo:
1.
Placenta
previa
total:
el
orificio
cervicouterino interno está cubierto por
completo por la placenta.
2.
Placenta previa parcial: cubre parcialmente
el orificio interno.

23.
1.
Placenta previa marginal: el borde de la
placenta está en el margen del orificio
interno.
2.
Implantación baja de la placenta:
implantada en el segmento uterino
inferior, el borde de la placenta no llega al
orificio interno.

24.
 El
grado de placenta previa depende de la
dilatación del cuello del útero en el
momento del examen.
 Placenta
previa
tanto
total
como
parcial,
cierto
grado
de
separación
espontánea de la placenta es consecuencia
inevitable de la formación del segmento
uterino inferior y de la dilatación del cuello
del útero.

25.

Primera causa de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo.

1 de cada 200 embarazos

La mortalidad neonatal es 3 veces más alta
debido al incremento de parto pretérmino.

26.
1.
Edad materna avanzada (+35 años)
2.
Multiparidad
3.
Cesárea previa
4.
Tabaquismo: aumenta el riesgo al doble
5.
Embarazo múltiple

27.
 Hemorragia
 Comienza
 Rara
indolora
sin aviso y sin dolor.
vez es tan profusa como para resultar
letal y cesa de manera espontánea, pero
recurrirá nuevamente.

28.
 Causa
de la hemorragia
La formación del segmento uterino inferior y
la dilatación del orificio interno dan por
resultado desgarro de las fijaciones
placentarias, y ésta aumenta por la
incapacidad de las fibras miometriales para
contraerse y así constreñir los vasos
desgarrados.

29.
 La
coagulopatía es rara en presencia de
placenta previa, aún cuando haya ocurrido
separación extensa desde el sitio de
implantación.

30.
 Siempre
debe sospecharse cuando hay
hemorragia uterina durante la segunda mitad
del embarazo.
 Rara
vez, puede establecerse con firmeza
mediante examen clínico.

31.
 El
ultrasonido abdominal es el método más
simple, preciso y seguro para la localización
de la placenta.
 La
precisión es de aproximadamente 96%.
 Los
resultados falsos positivo dependen de la
distensión de la vejiga por lo que el USG
debe realizarse con la vejiga vacía.

32.
 Las
placentas que se encuentran cerca del
orificio interno pero que no lo cubren
durante el 2º trimestre o en etapas
tempranas del 3er trimestre, tienen pocas
posibilidades de persistir como placenta
previa al término del embarazo.
 La
probabilidad de que la placenta previa
persista por medio de USG antes de las 28
semanas es mayor en mujeres con cesárea
previa.

33.
 Manejo
•
•
•
•
expectante
Hospitalización hasta que cede el sangrado
Exploración con espejo para descartar
lesiones vaginales o cervicales
Monitoreo Materno-Fetal
Esteroides para madurez pulmonar
 Cesárea

34.
 Se
puede realizar hemostasia mediante la
colocación de puntos de sutura alrededor del
segmento inferior.
 Si
este método fracasa y la hemorragia es
masiva se necesita histerectomía.

35.
Placenta previa
DPPNI
Sangrado
Rojo brillante
Rojo obscuro
Cantidad
Escaso
Abundante
Actividad uterina
Ausente
Hipertonía/ Tetania
FC fetal
Normal
Alterada
Dolor a la palpación
No
Si
Trabajo de parto
Ausente
Precipitado
Palpación fetal
Normal
Difícil
Mortalidad materna
Alta
Alta
Mortalidad perinatal
Variable
Alta

36.
 Puede
ser la separación oculta, delgada, o
dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
 Ruptura
completa, sintomática y que requiere
de una laparotomía de emergencia. Con
extrusión fetal o de la placenta.

37.

Espontánea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso
inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas
uterinas, mola , adenomiosis, presión
intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad
en la extracción.

38.
 Hemorragia
vaginal
 Dolor
 Sensación
de contracción
 Ausencia de FCF
 Pérdidas de la posición de las partes fetales.
 Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

39.
 Reanimación
intrauterina.
 Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

40.
 Espontánea
 Provocada:
 Del
accidental - iatrogénica
segmento inferior
 Corporal
 Completa
 Incompleta
 Complicada

41.
Dolor intenso
 Signo de Bandl : palpación de la contractura y
ascenso del anillo de Bandl por distensión del
segmento inferior.
 Signo de Fromel : palpación lateral de los
ligamentos redondos por estiramiento de los
mismos.
 Signo de Pinard : Hemorragia escasa y oscura de
origen cervical por transtornos de la irrigación
del cuello uterino.
 Dificultad para palpar el feto y escuchar los LCF
 Taquicardia, temblores, fascie de dolor.


42.
Cese de contracciones
 Desaparición del dolor
 Desaparición signos de Bandl y Fromel
 Hemorragia abundante y clara
 Ausencia de LCF (latido cardiaco fetal)
 Shock hipovolémico


43.
 Obstetricia
de
Williams.
Cunningham, Leveno, Bloom et al. 22ª
edición. Editorial Mc Graw Hill
 Manual
CTO de Medicina y Ginecología.
08. Ginecología
 Diagnóstico
y tratamiento ginecoobstétricos.
Manual Moderno. 1997.