Este documento describe el pie diabético, incluyendo su epidemiología, etiología, factores de riesgo, características clínicas, fisiopatología, clasificación de úlceras, pruebas diagnósticas, complicaciones, criterios de hospitalización y tratamiento. El pie diabético se caracteriza por infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos asociados con anormalidades neurológicas y vasculopatía en las extremidades inferiores de personas con diabetes.

1. PIE DIABÉTICO
CARABALLO K1, CARMONA L1,
CARRASCAL J 1
1 Estudiante de pregrado, Facultad de Medicina,
Universidad de Cartagena

2. GENERALIDADES
DIABETES
• Enfermedad metabólica
crónica y compleja que se
caracteriza por deficiencia
absoluta o relativa de
insulina, hiperglicemia
crónica y otras alteraciones
del metabolismo de los
carbohidratos y de los lípidos
PIE DIABETICO
• Infección, ulceración y
destrucción de los tejidos
profundos, asociadas con
anormalidades neurológicas
y vasculopatía periférica de
diversa gravedad en las
extremidades inferiores.

3. EPIDEMIOLOGÍA
15% de diabéticos padecerán durante su vida de úlceras en pie
Hasta el 85% de los pacientes con amputaciones han padecido previamente
una úlcera diabética
66% de los pacientes con diabéticos presentan criterios de neuropatía
periférica en el momento de diagnóstico.
Un 50 %de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años.

4. ETIOLOGIA
Neuropatía Periférica
Isquemia
Infección

5. FACTORES DE RIESGO
Enfermedad
vascular periférica
establecida.
Neuropatía
periférica.
Deformidades en el
pie.
Presión plantar
elevada.
Callosidades.
Historia de úlceras
previas.
Amputación previa. Tabaquismo.
Edad avanzada o
tiempo de evolución
de enfermedad
superior a 10 años.
Movilidad articular
disminuida.
Mal control
metabólico.
Calzado no
adecuado.
Higiene deficiente
de pies.
Nivel
socioeconómico
bajo.
Alcoholismo,
aislamiento social

6. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS

7. CARACTERISTICAS CLINICAS
NEUROPATIA
AFECCION
VASCULAR
INFECCIÓN
SINTOMAS
SIGNOS
SENSITIVOS: PARESTESIAS,
DISESTESIAS, ANESTESIA
PIEL SECA POR ANHIDROSIS.
DEBILIDAD MUSCULAR
PERDIDA DE SENSIBILIDAD TACTIL,
TERMICA Y VIBRATORIA
HIPERESTESIA
ATROFIA MUSCULAR
CAMBIOS TROFICOS EN UÑAS

8. CARACTERISTICAS CLINICAS
NEUROPATIA
AFECCION
VASCULAR
INFECCIÓN
SINTOMAS:
PIES FRIOS
CLAUDICACION
INTERMITENTE
DOLOR EN REPOSO
SIGNOS:
PALIDEZ
ACROCIANOSIS - GANGRENA
DISMINUCION DE TEMPERATURA
AUSENCIA DE PULOS TIBIAL
AUSENCIA DE PULSO PEDIO

9. CARACTERISTICAS CLINICAS
NEUROPATIA
AFECCION
VASCULAR
INFECCIÓN
SINTOMAS:
SIGNOS:
NO SE PRESENTAN YA QUE
ESTAN TOTALMENTE
ATENUADOS POR LA
NEUROPATIA.
CALOR
RUBOR
SUPURACION
PERIONIXITIS
DERMATOMICOSIS

10. FISIOPATOLOGÍA

11. Macroangiopatía
Microangiopatía
Lípidos
Colesterol
Calcio
Falta de cicatrización
Angiopatía microcapilar
Daño de
media e
íntima
Enfermedad Vascular
Ateroesclerosis
Alteración de la
perfusión tisular
Tabaquismo
Hipertensión Sistólica
Hipertrigliceridemia
Factores de riesgo y progresión…
Daño más distal Más agresiva

12. Infección
La respuesta inmune inespecífica
está disminuida
Menor actividad leucocitaria
Adherencia
Migración
Quimiotaxis
Bactericida
Agentes Bacterianos
Superficiales Profundos
Monobacteriano
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp
Cultivo opcional
No siempre requiere uso de antibiótico
Superficiales
Profundos
Polimicrobianas
Requiere cultivo Preciso
Antibiótico efectivo
Cocáceas Gram (+)
Bacilos Gram (-)
Anareobios

14. CLASIFICACIÓN DE
ULCERAS

15. CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

17. Ilustración de
una úlcera
causada por
esfuerzo
repetitivo

18. PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS

19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diapasón graduado de Rydel-
Seifferd.
Biotensiómetro.
Uso del monofilamento de
Semmes-Weinstein (5.07-10g).
Ecografía Doppler.
Sensibilidad a la temperatura.
Exploración de la presencia de
alodina.
Exploración de la presencia de
hiperalgesia.
Exploración de la función
motora.
Exploración de la piel.
ÍNDICE TOBILLO BRAZO:
Consiste en dividir la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada
tobillo entre el valor de la Presión Arterial Sistólica más alta de
cualquiera de las arterias braquiales.
Interpretación de
• 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva
periférica leve.
• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.
• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.
• >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular
[20].

20. COMPLICACIONES

21. COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
SIGNOS DE INFECCIÓN
• Los signos “clásicos” de infección.
Práctica habitual: celulitis en la zona,
olor desagradable y/o exudado
purulento.
• Crepitación de bordes.
• Leucocitosis
• Anemia
• Aumento de la velocidad de
eritrosedimentación globular
• Alteraciones hidroelectrolítica y
descompensaciones metabólicas
como la hiperglicemia.
• Hipertermia y emesis.
SIGNOS DE ISQUEMIA
• Piel brillante
• Lecho necrótico
• Dolor (incluso en reposo y sin
presión sobre ella)
• Eritema periférico y de localización
habitual en zonas acras (dedos) o
maleolares.

22. DOLOR NEUROPÁTICO
Signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos a
consecuencia de la diabetes.
(somático y autónomo)
• El dolor nociceptivo: ocasionado por un estímulo externo desagradable, que va a
implicar una respuesta motora afectiva y vegetativa.
• El dolor neuropático: consecuencia directa de una lesión o enfermedad, que
afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas,
funcionales e histológicas en las vías de conducción nerviosa. Además, se trata de
un dolor crónico, que provoca alteración del sueño, trastornos psicológicos,
pérdida de la capacidad laboral, entre otros. El dolor neuropático que se produce
en paciente diabético se denomina “neuropatía diabética”. Se estima que hasta el
50 % de los pacientes diabéticos la padecen.

23. CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN

24. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.
• Gran tumefacción y edema en los pies.
• Celulitis ascendente.
• Afectación de los espacios profundos del pie.
• Osteomoelitis.
• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
• Descompensación diabética (hiperglucemia).
• Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
• Paciente no colaborador. O no autosuficiente.
• Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada

25. Hoja sencilla de
evaluación de la
selección del pie
para el examen
clínico

26. TRATAMIENTO

27. PARA
TENER EN
CUENTA
En todos los países se requieren como mínimo tres niveles de
tratamiento de pie

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• En el papel de la enfermería con respecto al pie diabético no hay
que dejar de lado los tratamientos farmacológicos, ya que nuestro
colectivo es el encargado de administrarlos. Dejando a un lado los
tratamientos antiglucémicos propios de la diabetes, cuando un
paciente se queje de dolor será preciso suministrarle un analgésico
adecuado para cada situación. Según la escala de Wagner y el grado
de infección de la úlcera elegiremos los siguientes fármacos.

29. • Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/8h
(Augmentine ® 875/125 mg) o 1000/62,5 mg
dos comprimidos juntos cada 12 h
(Augmentine Plus ®).
• Levofloxacino (Tavanic ®) 500 mg c/12-24 h.
• Moxifloxacino (Actira ®) 400 mg cada 24 h.
• Clindamicina (Dalacin ®) 150-450 mg/6 h.
Lesiones Wagner III o superiores:
ANTIBIOTERAPIA INTRAVENOSA:
• Piperacilina/tazobactam (Tazocel ®) 4/0,5 gr
c/6- 8h.
• Ceftriaxona (Claforan ®) 1 g IV c/24 h más
metronidazol (Flagyl ®) 500 mg IV c/6–8 h / o
vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
• Ertapenem (Invanz ®) 1 g IV q 24 h +
vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
PACIENTES MUY GRAVES:
• Imipenem (Tienam ®) 1g c/6-12h I.V.
• Meropenem (Meronem ®) 1-2 g I.V cada 8h).
• Piperacilina-tazobactam (Tazocel ®) 4/0,5 ugr
c/6- 8h I.V + linezolid (Zyvoxid ®) 600 mg I.V
c/12 h.
• Glucopéptido I.V. Vancomicina 1 g I.V c/ 12 h
o teicoplanina (Targocid ®) 400 mg c/12-24h I.V.
• Tigeciclina (Tygacil ®) I.V (100 mg I.V primera
dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). +
fluoroquinolona I.V como Ciprofloxacino
(Estecina ®) 200-400 mg c/12h, 1200 mg
máximo al día.
• Levofloxacino (Tavanic ®) 250-500 mg I.V
c/12- 24h) o amikacina I.V (15 mg/kg/d).

30. TIPOS DE CURAS SEGÚN ESCALA WAGNER
Wagner grado 0
• Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
• Uso de cremas de urea o de lanolina.
• Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
• Retirada de callos por podólogos.
• Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
• Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
• Usar de zapatos que no compriman los dedos.
• Aplicar antibióticos tópicos.
• Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%,
secado y aplicar antimicóticos tópicos.
• Evitar la humedad en el pie.
Wagner grado 1
• Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
• Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
• Curas cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados.
Wagner tipo 2
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis,
exudado purulento mal olor.
• Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En
aquellos en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o
hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
• Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
• Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los
apósitos de plata. En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos absorbentes
tales como los alginatos y los hidrocoloides.

31. • Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis,
abscesos, osteomielitis, o signos de sepsis.
• Tratamiento con antibióticos.
Wagner grado 4
• Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado
para estudiar su circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico
por parte del servicio de Cirugía Vascular (técnicas intervencionistas
como by-pass, angioplastia, amputación, entre otros).
Wagner grado 5
• Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación

32. TRATAMIENTO DE INFECCIONES
Úlcera superficial con infección
cutánea
• Limpiar y desbridar todo el tejido necrótico
y el callo circundante.
• Iniciar un tratamiento empírico con
antibióticos por vía oral dirigidos al
Staphylococcus aureus y a los estreptococos.
Infección profunda (posiblemente
amenaza para la extremidad)
• Evaluar urgentemente las condiciones para realizar
un drenaje quirúrgico y así retirar el tejido necrótico,
incluido el hueso infectado, y drenar los abscesos.
• Plantear la necesidad de revascularización arterial.
• Iniciar un tratamiento parenteral empírico con
antibióticos de amplio espectro dirigido contra
bacterias grampositivas y gramnegativas, incluidos
los anaerobios.

33. - Control óptimo de la diabetes, con insulina si es necesario
(glucemia < 8 mmol/l o < 140 mg/dl).
- Tratamiento de edemas y desnutrición.
CONTROL METABÓLICO Y TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD
- Inspección frecuente de la herida.
- Desbridamiento frecuente de la herida (con escalpelo).
- Control del exudado y mantenimiento de un entorno
húmedo.
- Consideración del tratamiento con presión negativa en
heridas posoperatorias
TRATAMIENTO DE HERIDAS LOCALES

34. AUTOCUIDADO DEL PACIENTE.
Corte de uñas apropiado
No usar callicidas químicos ni
resección de hiperqueratosis.
Calcetines adecuados
No caminar descalzo ni utilizar bolsas
de agua caliente
Estar muy alerta con los signos de alarma
Elección del calzado correcto
La inspección diaria de los pies
incluyendo áreas interdigitales.
Inspección del calzado.
La higiene diaria de los pies.
cremas hidratantes.

35. Papel integrador de la enfermería en el
manejo del pie diabético.
controlar su diabetes
hemoglobina glicosilada
intervención de los diferentes profesionales sanitarios
evolución del paciente
Evitar el apoyo del pie
Recomendaciones de enfermería
Papel educacional
Uso de apósitos

36. COMPONENTE
NUTRICIONAL

37. COMPONENTE NUTRICIONAL
Mejorar el perfil metabólico y la tensión arterial
Se recomienda la suplementación oral cuando el paciente con
úlcera presente desnutrición o riesgo de padecerla.
Se recomienda la utilización de fórmulas hiperproteicas
específicas para diabéticos, debido a las necesidades aumentadas
de proteínas en este tipo de pacientes.

38. Hidratos de carbono. Lípidos.
130 g de hidratos de carbono diarios
(necesario para proporcionar la cantidad
adecuada de glucosa al SNC)
45-65% de la energía total a consumir.
Ácidos grasos: 20 y el 35% del valor calórico total
Grasas saturadas inferior al 7% del valor calórico total
(controlar colesterol-LDL)
AGMI como el ácido oleico, superior al 10%.
Ácidos grasos poliinsaturados cercanos al 5%.
Reducción de la ingesta de colesterol por debajo de 200
mg/día.
Evitar el consumo de ácidos grasos trans,

39. Proteínas. Fibra.
Las proteínas deben
representar entre el 15 y el
20% de los requerimientos
totales
0,8 g/kg de peso/día.
Dietas ricas en fibra
soluble mejora el
control glucémico.
30-40 g/día o 14-20
g/1.000 kcal.
*Consumo de alcohol moderado: una bebida alcohólica o menos al día en mujeres y dos
o menos consumiciones alcohólicas al día en hombres*

41. Estrategias nutricionales para el tratamiento de las úlceras
del pie diabético

42. Paciente con muy bajo peso, pérdida de peso
importante o malnutrido:35- 40 kcal/kg peso/día
para ayudar y optimizar la curación de las heridas
Recomendaciones nutricionales: 30-35 kcal/kg/día
1,25- 1,5 g de proteínas/kg/día.
Cantidades superiores a 2 g/kg/día
no se recomiendan porque pueden
contribuir a la deshidratación
Proteínas

43. Aminoácidos específicos
• Favorece la función inmune y
la cicatrización
• 17 y 50 g/día
Arginina
• Papel importante en la
cicatrización de heridasGlutamina
*Los hidratos de carbono tienen
las mismas indicaciones*
Es importante una
correcta hidratación
para la perfusión y
oxigenación de los
tejidos. Las
recomendaciones son
de 30 ml/ kg peso/día.
*Tanto la deficiencia de cobre como de zinc
influyen en la recuperación de las heridas*

44. Hidratación Vitaminas A y C
Importante para la
perfusión y
oxigenación de los
tejidos.
Recomendaciones:30
ml/ kg peso/día.
Importantes para la
curación de úlceras
100 a 200 mg/día
Precaución (cálculos renales
por exceso de vitamina C)

48. GRACIAS