Diarrea en pediatria

Karina Véliz
Karina VélizUniversidad Católica de Santiago de Guayaquil
DIARREA EN
PEDIATRIA
• OMS: Producción de 3 o mas
deposiciones en 24 horas de
consistencia disminuida, o al
menos una con presencia de
elementos anormales (pus,
sangre, o moco).
Pronap2012, modulo2, Cap3
Diarrea en pediatria
Pronap2012, modulo2, Cap3
Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
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si

Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas

.
Agentes causales mas frecuentes de DA: Diarrea CON Sangre

Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas

.
Ej: Vibrio cholerae, ECET, Shigella, Salmonella,
estafilococcus, C. perfringes, Rotavirus
tambien.

Ej: Rotavirus, ECEP, ECEH, giardia lamblia.

Ej: Shigella, ECEI, Entamoeba histolytica.

Pronap2012, modulo2, Cap3
Pronap2012, modulo2, Cap3
Diarrea en pediatria
VIRAL
Grupo de Edad Lactantes y niños
pequeños.

Estación

Otoño

Comienzo

Vómitos y fiebre
preceden a la
diarrea

PARASITARIA

Niños mayores con
deficiente higiene
personal, ambiental o
alimentaria.
Verano

Escolar, guardería
mayoría. Con
disminución de
apetiro como ant.
Cualquiera

Brusco

Características
clínicas

BACTERIANA

Esporádica/Insidio
sa
Diarrea acuosa con
moco y sangre
(disentería o SUH).
Convulsiones
(Shigella). En agua de
arroz (V. cholerae)

Diarrea
mucosanguinolent
a (Entamoeba
hystolítica) Poco
compromiso del
estado general
AMBIENTAL Y FAMILIAR


Agua o alimentos
contaminados, mal
manejo de excretas,
viajes, animales en casa,
hacinamiento,
familiares con
enfermedad diarreica.

INHERENTE AL NIÑO






Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas

.

Lactancia materna: Niños
que lactan es menos
frecuente y si sucede cesa
rápidamente.
Edad: Lactante menor
mayor riesgo
deshidratación,
compromiso del estado
general y sepsis.
Estado Nutricional:
paciente desnutrido la
velocidad de recuperación
de mucosa es lento.
ANAMNESIS











Tiempo de evolución, numero,
volumen, características (color,
consistencia) de las
deposiciones, presencia de
moco o sangre ?
Fiebre ?
Vómito?
Color y volumen de orina.
Alteraciones del sensorio.
(deshidratación)
Tipo de respiración.
Alimentos que recibió. Y si
recibió algún medicamento?
Antecedente de viajes.
Enfermedades previas.

EXAMEN FISICO







Priorizar estado de
hidratación, semiología
abdominal, estado
nutricional, estado toxiinfeccioso.
Debe medir FC, FR, Peso y
Talla.
Semiología abdominal
para descartar abdomen
agudo QX.
Valorar fontanela,
mucosas y pliegues.
Signos clínicos independientemente asociados a deshidratación, los mas relevantes son:
Pérdida de la turgencia cutánea, mucosa oral seca, respiración anormal, relleno capilar
lento, ausencia de lagrimas, y alteración neurológica. 2 de los 4 ultimos nos dan un
estimado déficit 5%.
Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
Pronap2012, modulo2, Cap3
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS









En niños inmunocompetentes no
es necesario.
Si se sospecha alteración
hidroelectrolitica y metabolicas
graves.
Coprocultivo: solo se utiliza en
pacientes inmunocomprometidos
antes de inicia TX.
Estudio virológico en materia
fecal solo tiene utilidad
epidemiológica.
Examen en fresco de heces:
Sospecha de Giardia lamblia,
entamoeba histolytica.

TRARAMIENTO




Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.

NO existe un
tratamiento especifico
para la diarrea aguda
como tal.
El principal objetivo es
la corrección de la
deshidratación, luego
de ésta la recuperación
nutricional.








En la actualidad existen evidencias suficientes de
las ventajas de la rehidratación oral frente a la
intravenosa.
Eficacia y seguridad de la RHO frente a la RIV en
niños con DA, demuestra un porcentaje muy bajo
de fracaso (4% requiere pasar a la RIV).
No hay diferencia en la duración de la diarrea,
ganancia ponderal, o incidencia de
hipo/hipernatremia.
Pero la RHO disminuye la estancia hospitalaria.

Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.










Se ha comprobado que en el ser humano el transporte de glucosa y sodio
se llevan a cabo en proporción equimolar (1:1) a través del intestino
delgado, de manera que la absorción de glucosa en forma activa acelera la
absorción de electrolitos y agua.
Por la concentración de glucosa. En las sales OMS la concentración de la
glucosa de la solución del 2%, prácticamente equimolar con el sodio,
actúa como el sustrato necesario para la absorción de sodio. Si la
concentración es mayor la diarrea empeorará por efecto osmótico.
Por la concentración de sodio. La concentración de 90 mEq/L permite
una mayor absorción neta de sodio con mayor efectividad en diarreas de
origen bacteriano.
Porque contiene bicarbonato y potasio. La concentración de bicarbonato
permite corregir la acidosis leve o moderada, que acompañan a la
deshidratación. La cantidad de K suele ser insuficiente, en cuadros con
pérdidas fecales abundantes, por lo que se debe considerar la indicación
de alimentos ricos en este.
No se deben emplear gaseosas, jugos, agua mineral o bebidas deportivas.
Porque tienen elevado nivel de azúcar y al no ser absorbido este, genera
efecto osmótico, empeorando la diarrea, aumentando cólicos y gases.

Pronap2012, modulo2, Cap3
Pronap2012, modulo2, Cap3
Diarrea en pediatria
Pronap2012, modulo2, Cap3
Pronap2012, modulo2, Cap3
Diarrea en pediatria
•

•
•
•

OMS  Diarrea persistente o
prolongada cuando el cuadro de
diarrea que presumiblemente es
agudo no mejora y dura las de 14
días.
Llamado también síndrome
posgastroenterítico, ya que se
presenta por prolongación de
un cuadro de gastroenteritis aguda.
Diarrea crónica es la alteración de
las deposiciones por aumento del
número y/o frecuencia y/o volumen
por más de 30 días de evolución.
DIARREA PERSISTENTE
*La ECEP es la mas asociada a esta
entidad.
*Giardia lamblia con mayor frecuencia
de tipo parasitaria, Strongyloides
stercolaris, Entamoeba histolytica.
*Crytosporidium, Isospora belli y
Blastocystis hominis en niños
inmunodeficientes.
*La diarrea por Rotavirus se prolonga
con mayor frecuencia en menores de
un año.
Pronap2012, modulo2, Cap3
Pronap2012, modulo2, Cap3
Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.
Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIÓN FÍSICA


Palpación abdominal
descartando la
presencia de masas o
visceromegalias,
inspección perianal
(fisuras, fistulas,
eritema), características
de piel y faneras.










Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.

Hemograma
Bioquímica: alteraciones
generales,
transaminasas,
hipropoteinemia.
Déficit nutricional.
Hipoprotrombinemia
por malabsorción de
vitamina K.
Reactantes de fase
aguda.
Igs
OTROS
HECES








Coprocultivo y
parásitos (Giardia)
Examen macroscópico.
Examen microscópico.
Cuantificación de grasa
fecal: mala absorción.
Calprotectina fecal:
Inflamación intestinal se
eleva en la EII.









Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.

Biopsia yeyunal: Atrofia
subtotal de vellosidades
(sugestiva EC).
Electrolitos en sudor:
Despistar FQ
(<60mEq/l de ClNa es
lo normal).
Endoscopia: Frente a
sospecha de colitis
inflamatoria o alérgica..
Anticuerpos
antiagliadina y anti
transglutaminasas (EC)
SINDROME DE INTESTINO
IRRITABLE
Comité Roma III:
Sensación de incomodidad o dolor abdominal
que tenga por lo menos dos de los
siguientes síntomas:

Mejora con la defecación.

Alteración de la frecuencia de las
deposiciones (cuatro o más por día), y/o
cambio en la apariencia de la materia
fecal.

La alteración del hábito evacuatorio
puede incluir deposiciones líquidas y/o
con moco pudiendo acompañarse de con
urgencia evacuatoria, y distensión
abdominal.

Estos síntomas deben presentarse una
vez por semana por lo menos en los dos
últimos meses sin repercusión
nutricional, y con disparadores
psicosociales.








La edad de inicio: 4-7 años.
Predomina durante la
adolescencia.
La explicación y reaseguro al
paciente y los padres pueden ser
por sí solos una adecuada
terapéutica. Estableciendo
estrategias para modificar
conductas en el manejo del dolor.
En cuanto a la nutrición se
recomienda disminuir la fibra,
disminuir los CHO mejora los
síntomas en el 40% de los
pacientes con SII. Disminuir grasa
para evitar flatulencias.










Diarrea crónica en niños de 12-36 meses con deposiciones
alternantes, líquidas, mucosas y formadas con restos alimenticios
no digeridos con 1-4 evacuaciones al día.
El cuadro se repite 3-4 veces por semana sin dolor ni
incomodidad, no hay distensión, ni cambios en el apetito y estado
nutricional del paciente.
El cuadro se auto limita con el control de esfínteres ya que se
produce por aceleración del transito intestinal.
DX: HC minuciosa y completa. Examen físico y curva de
crecimiento es siempre normal.
El tratamiento recomendado es tranquilizar a los padres,
explicando que con el control de esfínteres se genera retención de
materia fecal, esto retarda el tránsito intestinal y mejora el cuadro.


Los cuadros de diarrea
continua que no mejoran y
más aún si empeoran, sin
períodos de remisión, con
deposiciones nocturnas, con
consecuencias nutricionales
o sea con pérdida de peso y
retraso en la talla, con
deposiciones de tipo
esteatorreico o con moco y
sangre, deben hacer
sospechar causa orgánica.

Pronap2012, modulo2, Cap3

DIAGNÓSTICO. EN EL PROCESO
DEBEMOS SOSPECHAR DE LAS
DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE,
SEGÚN LA EDAD, CAUSAN
DIARREA CRÓNICA A PARTIR DE
LOS DATOS OBTENIDOS EN LA
HISTORIA CLÍNICA Y EN EL
EXAMEN FÍSICO.









Se conoce como síndrome postenteritis al
cuadro de diarrea prolongada de más de 2
semanas que ocurre después de una diarrea
aguda infecciosa.
3 causas: persistencia de la infección entérica,
múltiples infecciones consecutivas, o al daño
sobre la mucosa intestinal que produce la
infección y se conoce verdaderamente como
SPE.
El tratamiento se basa en varios pilares siendo
el nutricional el más importante. Se tratará la
infección si se confirma con el cultivo de heces
o de forma empírica en algunas ocasiones.
El TX nutricional inicia retirando la lactosa.
Actualmente se ve menos.

Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.
Diarrea en pediatria
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Diarrea en pediatria

  • 2. • OMS: Producción de 3 o mas deposiciones en 24 horas de consistencia disminuida, o al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre, o moco).
  • 6. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
  • 7. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
  • 8. a as rre m s Dia e al A: us e D ca d s te tes e n n r ge cue ng A e a fr n S si Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas .
  • 9. Agentes causales mas frecuentes de DA: Diarrea CON Sangre Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas .
  • 10. Ej: Vibrio cholerae, ECET, Shigella, Salmonella, estafilococcus, C. perfringes, Rotavirus tambien. Ej: Rotavirus, ECEP, ECEH, giardia lamblia. Ej: Shigella, ECEI, Entamoeba histolytica. Pronap2012, modulo2, Cap3
  • 13. VIRAL Grupo de Edad Lactantes y niños pequeños. Estación Otoño Comienzo Vómitos y fiebre preceden a la diarrea PARASITARIA Niños mayores con deficiente higiene personal, ambiental o alimentaria. Verano Escolar, guardería mayoría. Con disminución de apetiro como ant. Cualquiera Brusco Características clínicas BACTERIANA Esporádica/Insidio sa Diarrea acuosa con moco y sangre (disentería o SUH). Convulsiones (Shigella). En agua de arroz (V. cholerae) Diarrea mucosanguinolent a (Entamoeba hystolítica) Poco compromiso del estado general
  • 14. AMBIENTAL Y FAMILIAR  Agua o alimentos contaminados, mal manejo de excretas, viajes, animales en casa, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica. INHERENTE AL NIÑO    Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas . Lactancia materna: Niños que lactan es menos frecuente y si sucede cesa rápidamente. Edad: Lactante menor mayor riesgo deshidratación, compromiso del estado general y sepsis. Estado Nutricional: paciente desnutrido la velocidad de recuperación de mucosa es lento.
  • 15. ANAMNESIS          Tiempo de evolución, numero, volumen, características (color, consistencia) de las deposiciones, presencia de moco o sangre ? Fiebre ? Vómito? Color y volumen de orina. Alteraciones del sensorio. (deshidratación) Tipo de respiración. Alimentos que recibió. Y si recibió algún medicamento? Antecedente de viajes. Enfermedades previas. EXAMEN FISICO     Priorizar estado de hidratación, semiología abdominal, estado nutricional, estado toxiinfeccioso. Debe medir FC, FR, Peso y Talla. Semiología abdominal para descartar abdomen agudo QX. Valorar fontanela, mucosas y pliegues.
  • 16. Signos clínicos independientemente asociados a deshidratación, los mas relevantes son: Pérdida de la turgencia cutánea, mucosa oral seca, respiración anormal, relleno capilar lento, ausencia de lagrimas, y alteración neurológica. 2 de los 4 ultimos nos dan un estimado déficit 5%. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
  • 18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS      En niños inmunocompetentes no es necesario. Si se sospecha alteración hidroelectrolitica y metabolicas graves. Coprocultivo: solo se utiliza en pacientes inmunocomprometidos antes de inicia TX. Estudio virológico en materia fecal solo tiene utilidad epidemiológica. Examen en fresco de heces: Sospecha de Giardia lamblia, entamoeba histolytica. TRARAMIENTO   Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2. NO existe un tratamiento especifico para la diarrea aguda como tal. El principal objetivo es la corrección de la deshidratación, luego de ésta la recuperación nutricional.
  • 19.     En la actualidad existen evidencias suficientes de las ventajas de la rehidratación oral frente a la intravenosa. Eficacia y seguridad de la RHO frente a la RIV en niños con DA, demuestra un porcentaje muy bajo de fracaso (4% requiere pasar a la RIV). No hay diferencia en la duración de la diarrea, ganancia ponderal, o incidencia de hipo/hipernatremia. Pero la RHO disminuye la estancia hospitalaria. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.
  • 20.      Se ha comprobado que en el ser humano el transporte de glucosa y sodio se llevan a cabo en proporción equimolar (1:1) a través del intestino delgado, de manera que la absorción de glucosa en forma activa acelera la absorción de electrolitos y agua. Por la concentración de glucosa. En las sales OMS la concentración de la glucosa de la solución del 2%, prácticamente equimolar con el sodio, actúa como el sustrato necesario para la absorción de sodio. Si la concentración es mayor la diarrea empeorará por efecto osmótico. Por la concentración de sodio. La concentración de 90 mEq/L permite una mayor absorción neta de sodio con mayor efectividad en diarreas de origen bacteriano. Porque contiene bicarbonato y potasio. La concentración de bicarbonato permite corregir la acidosis leve o moderada, que acompañan a la deshidratación. La cantidad de K suele ser insuficiente, en cuadros con pérdidas fecales abundantes, por lo que se debe considerar la indicación de alimentos ricos en este. No se deben emplear gaseosas, jugos, agua mineral o bebidas deportivas. Porque tienen elevado nivel de azúcar y al no ser absorbido este, genera efecto osmótico, empeorando la diarrea, aumentando cólicos y gases. Pronap2012, modulo2, Cap3
  • 26. • • • • OMS  Diarrea persistente o prolongada cuando el cuadro de diarrea que presumiblemente es agudo no mejora y dura las de 14 días. Llamado también síndrome posgastroenterítico, ya que se presenta por prolongación de un cuadro de gastroenteritis aguda. Diarrea crónica es la alteración de las deposiciones por aumento del número y/o frecuencia y/o volumen por más de 30 días de evolución.
  • 27. DIARREA PERSISTENTE *La ECEP es la mas asociada a esta entidad. *Giardia lamblia con mayor frecuencia de tipo parasitaria, Strongyloides stercolaris, Entamoeba histolytica. *Crytosporidium, Isospora belli y Blastocystis hominis en niños inmunodeficientes. *La diarrea por Rotavirus se prolonga con mayor frecuencia en menores de un año. Pronap2012, modulo2, Cap3
  • 29. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.
  • 30. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.
  • 31. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EXPLORACIÓN FÍSICA  Palpación abdominal descartando la presencia de masas o visceromegalias, inspección perianal (fisuras, fistulas, eritema), características de piel y faneras.       Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3. Hemograma Bioquímica: alteraciones generales, transaminasas, hipropoteinemia. Déficit nutricional. Hipoprotrombinemia por malabsorción de vitamina K. Reactantes de fase aguda. Igs
  • 32. OTROS HECES      Coprocultivo y parásitos (Giardia) Examen macroscópico. Examen microscópico. Cuantificación de grasa fecal: mala absorción. Calprotectina fecal: Inflamación intestinal se eleva en la EII.     Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3. Biopsia yeyunal: Atrofia subtotal de vellosidades (sugestiva EC). Electrolitos en sudor: Despistar FQ (<60mEq/l de ClNa es lo normal). Endoscopia: Frente a sospecha de colitis inflamatoria o alérgica.. Anticuerpos antiagliadina y anti transglutaminasas (EC)
  • 33. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Comité Roma III: Sensación de incomodidad o dolor abdominal que tenga por lo menos dos de los siguientes síntomas:  Mejora con la defecación.  Alteración de la frecuencia de las deposiciones (cuatro o más por día), y/o cambio en la apariencia de la materia fecal.  La alteración del hábito evacuatorio puede incluir deposiciones líquidas y/o con moco pudiendo acompañarse de con urgencia evacuatoria, y distensión abdominal.  Estos síntomas deben presentarse una vez por semana por lo menos en los dos últimos meses sin repercusión nutricional, y con disparadores psicosociales.     La edad de inicio: 4-7 años. Predomina durante la adolescencia. La explicación y reaseguro al paciente y los padres pueden ser por sí solos una adecuada terapéutica. Estableciendo estrategias para modificar conductas en el manejo del dolor. En cuanto a la nutrición se recomienda disminuir la fibra, disminuir los CHO mejora los síntomas en el 40% de los pacientes con SII. Disminuir grasa para evitar flatulencias.
  • 34.      Diarrea crónica en niños de 12-36 meses con deposiciones alternantes, líquidas, mucosas y formadas con restos alimenticios no digeridos con 1-4 evacuaciones al día. El cuadro se repite 3-4 veces por semana sin dolor ni incomodidad, no hay distensión, ni cambios en el apetito y estado nutricional del paciente. El cuadro se auto limita con el control de esfínteres ya que se produce por aceleración del transito intestinal. DX: HC minuciosa y completa. Examen físico y curva de crecimiento es siempre normal. El tratamiento recomendado es tranquilizar a los padres, explicando que con el control de esfínteres se genera retención de materia fecal, esto retarda el tránsito intestinal y mejora el cuadro.
  • 35.  Los cuadros de diarrea continua que no mejoran y más aún si empeoran, sin períodos de remisión, con deposiciones nocturnas, con consecuencias nutricionales o sea con pérdida de peso y retraso en la talla, con deposiciones de tipo esteatorreico o con moco y sangre, deben hacer sospechar causa orgánica. Pronap2012, modulo2, Cap3 DIAGNÓSTICO. EN EL PROCESO DEBEMOS SOSPECHAR DE LAS DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE, SEGÚN LA EDAD, CAUSAN DIARREA CRÓNICA A PARTIR DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA HISTORIA CLÍNICA Y EN EL EXAMEN FÍSICO.
  • 36.      Se conoce como síndrome postenteritis al cuadro de diarrea prolongada de más de 2 semanas que ocurre después de una diarrea aguda infecciosa. 3 causas: persistencia de la infección entérica, múltiples infecciones consecutivas, o al daño sobre la mucosa intestinal que produce la infección y se conoce verdaderamente como SPE. El tratamiento se basa en varios pilares siendo el nutricional el más importante. Se tratará la infección si se confirma con el cultivo de heces o de forma empírica en algunas ocasiones. El TX nutricional inicia retirando la lactosa. Actualmente se ve menos. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.

Notas del editor

  1. Entre 2005 y 2007 se realizó una revisión sobre diarrea aguda por Rotavirus, en 11 países de Latinoamérica y el Caribe (Lindares Alexandre, 2011), incluyendo Argentina. En la misma se destaca la importancia del Rotavirus como agente causal, con una incidencia global de 170 casos cada 1000 niños por año, las formas graves de presentación fueron 90 cada 1000 niños por año. El riesgo de padecer un episodio por año fue del 14,6%, con mayor proporción en los pacientes hospitalizados (29,7%)
  2. AC: adenilciclasa
  3. Sangre con anemia microangiopática con hematíes fragmentados y trombocitopenia y el riñón con anuria u oligoanuria. La orina muestra siempre hematuria, por lo que es importante, ni bien ingresa el paciente, recolectar orina, ya que puede ser la última antes de entrar en anuria. Además debe buscarse cilindruria y proteinuria.
  4. Alimentos ricos en K: Plátano/Banana, Dátiles, Melón, Kiwi, Naranja, Jugo de naranja, Jugo de ciruelas pasas, Ciruelas pasas, Pasas de uva/pasitas, aguacate, col, papa, remolacha,