1. 臨床推論シリーズ
数字で考えよう
宇治徳洲会病院 救急総合診療科
高岸 勝繁

2. 診断の流れ
どのくらいの可能性かを見積もって（検査前確率）
病歴, 所見, 検査を行って
それが診断の可能性を上げる, 下げる (検査後確率)
で, さらにその診断の可能性を（検査前確率）
病歴, 所見, 検査を行って
疾患の可能性がどうかを評価する（検査後確率）

3. 検査前確率とは？
究極な検査前確率とは？
有病率, 罹患率のこと.
宇治徳洲会病院のERには毎年5000件の救急車があり,
その内 胆嚢炎 は50例である(架空の話) としたとき,
次来る救急車が胆嚢炎である可能性は？
50/5000 = 1%. (検査前確率)

4. 宇治徳洲会病院 ERに腹痛が主訴で搬送される患者は
毎年1000件で, その内45名が胆嚢炎である.
次来る救急車の主訴が腹痛ならば,
胆嚢炎である確率は？
45/1000 = 4.5% (検査後確率)
「救急車が来ます」⇒ 胆嚢炎の確率 1%
「腹痛の救急車が来ます」⇒ 胆嚢炎の確率 4.5%
『腹痛』という情報 (検査)が加わるだけで3.5%可能性UP.
これを病歴, 身体所見, 検査で繰り返して可能性を考える.

5. では統計を知らない場合の検査前確率はどう見積もる？
これは経験しかない.
外来セッティング
救急外来, 時間外外来セッティング
救急車対応セッティング
地域の病院, 都市部の病院, 開業医, 病院の規模.
それぞれで有病率, 罹患率は異なる.

6. どれだけ可能性を上げるか？
という感覚
それぞれの所見や情報が,
どれだけ疾患の可能性を上げる, 下げるかを感覚で身につける
感度 特異度 とは？
尤度比 とは？

7. 感度 とは
『⃝⃝という疾患で××という所見を認める割合』
肺炎で咳嗽を認める割合
肺炎患者の90%で咳嗽を認める ⇒ 咳嗽の肺炎に対する感度90%
特異度 とは
『⃝⃝という疾患ではない時, ××という所見が陰性の割合』
肺炎以外の疾患でも咳嗽は40%で認められる.
⇒ 肺炎以外の疾患で, 咳嗽を認めないのは60%ある
⇒ 肺炎に対する咳嗽の特異度は60%
では咳嗽があれば肺炎と言える？ 咳嗽が無ければ肺炎ではない？

8. SpIN, SnOUT
咳嗽の肺炎に対する 感度90%, 特異度60%.(架空の話)
肺炎の検査前確率が20%とした場合,
咳嗽(+)の時の検査後確率は？
咳嗽(-)の時の検査後確率は？

9. 肺炎 肺炎(-)の80名中,
＋ — 咳嗽は40%で認める
検査後確率
＋ 18 32 50
18/50(32%)
咳嗽
— 2 48 50 2/50(4%)
肺炎のうち
90%で咳あり 20 80 100
肺炎の検査前確率より

10. 『肺炎の検査前確率20%の時,
感度90%, 特異度60%の所見(咳嗽)があれば, 32%で肺炎
所見が無ければ4%で肺炎の可能性がある.』
では検査前確率50%の時は？
咳嗽(+) ⇒ 69% 咳嗽(-) ⇒ 14%
90%のときは？ この所見は
咳嗽(+) ⇒ 95% 咳嗽(-) ⇒ 60% 診断に向いている？
除外に向いている？

11. SpIN, SnOUT
特異度(Sp)の高い検査が陽性(p)ならば, Rule INに向いている
感度(Sn)の高い検査が陰性(n)ならば, Rule OUTに向いている
問題点. イチイチ計算めんどくさい.
感覚的に捉えにくいときがある.
感度90%, 特異度10%の検査と
感度10%, 特異度90%の検査と
感度50%, 特異度50%の検査はどれが一番 R/I, R/Oに向く？

12. そこで尤度比
“検査前確率” x “検査の何か” = “検査後確率”
てなったら楽じゃない？
検査前確率(%) ⇒ 検査前オッズ
感度, 特異度 ⇒ 陽性尤度比, 陰性尤度比 とし,
検査前オッズ x 尤度比 = 検査後オッズが成り立つ.

13. オッズ = n/100-n; ⃝⃝の可能性/⃝⃝でない可能性
確率90% ⇒ オッズ 9, 50% ⇒ 1, 10% ⇒ 1/9
感度90%, 特異度10%
尤度比; Likelihood ratio (LR)
⇒ LR(+) 1, LR(-) 1
陽性LR = Sn/(100-Sp)
陰性LR = (100-Sn)/Sp 感度10%, 特異度90%
⇒ LR(+) 1, LR(-) 1
感度90%, 特異度60%ならば,
LR(+) = 9/4 = 2.25
LR(-) = 1/6 = 0.17 感度50%, 特異度50%
⇒ LR(+) 1, LR(-) 1

14. 可能性(%)
低下 増加
-45% -30% -15% +15% +30% +45%
0.1 0.2 1/3 0.5 1 2 3 5 10
0.1 -45%
検査前オッズで 0.2 -30%
どの程度可能性が 0.3 -25%
0.4 -20%
上昇するかは異なるが, 0.5 -15%
1 0
大体の感覚的に 2 +15%
3 +20%
4 +25%
5 +30%
6 +35%
7
8 +40%
9
10 +45%

15. 症例; 80歳女性, 腹痛
80歳女性, NSAHによる肝硬変あり, フォロー中.
入院同日の朝より 怠感あり, 食事を摂っていない.
デイケアにて腹痛を訴え, 体温38度と高値であった.
腹痛は心窩部で間欠痛. 嘔気を伴う.
昼は食べたが嘔吐. その後から腹痛が増強.
現在までに同様のエピソード無し.
悪寒戦慄無し. 下痢無し, 排ガス, 排便は良好
さて, 何を疑う？

16. 胆嚢炎を示唆する病歴, 所見 JAMA Rational Clinical Examinationより
所見 Sn(%) Sp(%) LR+ LR-
食欲低下 65[57-73] 50[49-51] 1.1-1.7 0.5-0.9
嘔吐 71[65-76] 53[52-55] 1.5[1.1-2.1] 0.6[0.3-0.9]
悪心 77[69-83] 36[34-38] 1.0-1.2 0.6-1.0
筋性防御 45[37-54] 70[69-71] 1.1-2.8 0.5-1.0
Murphy sign 65[58-71] 87[85-89] 2.8[0.8-8.6] 0.5[0.2-1.0]
Rebound 30[23-37] 68[67-69] 1.0[0.6-1.7] 1.0[0.8-1.4]
直腸圧痛 8[4-14] 82[81-87] 0.3-0.7 1.0-1.3
Guarding 11[6-18] 87[86-87] 0.50-2.32 1.0-1.2
RUQ Mass 21[18-23] 80[75-85] 0.8[0.5-1.2] 1.0[0.9-1.1]
RUQ pain 81[78-85] 67[65-69] 1.5[0.9-2.5] 0.7[0.3-1.6]
RUQ Tenderness 77[73-81] 54[52-56] 1.6[1.0-2.5] 0.4[0.2-1.1]

17. lieved by cholecystectomy. gradually, but usually fading gradually over many
hours. Thus although the pain was often very severe
Introduction for 2 to 3 hours, the mean total duration of the pain
was 16-0 hours (s.E.M.3-9). In 59% of patients the
107名の胆嚢炎患者の
ONES not causing symptoms are often
ted as the cause of symptoms originating 痛部位(%) there was some
pain was aggravated by Lancet. 197215% 5;2(7771):239-41.
food. In
Aug
relief of pain by alkalis, in a further 11 % by a white
e biliary system. Conversely, the symptoms
mixture which probably contained alkalis, and in 4%
by gallstones may be interpreted as being due
by a vagal paralysant such as propantheline. The pain
RUQの 痛よりも,
elsewhere. Usually the diagnosis of gall-
n be confidently made on the basis of a
実は心窩部の方が多い.
tic history, but symptoms and clinical
ay be atypical and occasionally bizarre and
It is それ以外にも様々な部位で
not easy to gain a comprehensive
the clinical features of gallstones. However,
erformed a痛の最強点を認める
prospective survey of patients
n for gallstones with a follow-up period of
and 2 years.
痛はVery severeが89%.
Methods
2-3hrで増悪し,
ts admitted to one surgical unit at Manchester
rmary between December, 1968, and April,
平均16hr(3.9)持続する.
t for some holiday periods), for the treatment
s were included in the survey. There were a
nd eleven80%に嘔気を伴い, four had
such patients, but since
coincidental pathological conditions such as a
44%は嘔吐後に腹痛が軽快
, they were excluded from the survey. All
re examined preoperatively and followed-up
ely for between 1 and 2 years by one of us
する.
wo patients did not attend follow-up, but one
ed by letter and the other through her daughter.
t had a full preoperative laboratory investiga-
nety-seven patients had an electrocardiogram.
tes were made on operative findings by one
uding operative cholangiographic findings on Fig. 1—Sitesof most severe7pain (%)A’in 107 patients with
gallstones.

18. 痛の放散部位(%) Lancet. 1972 Aug 5;2(7771):239-41.
240
有名なのは右肩甲骨下
部への放散痛.
正中部と合わせると
7割近くは同部位へ放散
Fig. 2-Sites of pain radiation ( % ) in 107 patients with gallstones.

19. BP 130/60, HR 110, RR 22, Sat 98%, BT 38.2
眼球結膜黄染無し.
腹部所見; 心窩部~RUQに圧痛あり. 肝叩打痛(+).
筋性防御無し. 反跳痛無し. Murphy Signは陰性.
特にMassは触れない.
血液検査; WBC 8000, Hg 12.4, PLT 200k,
AST 24, ALT 20, ALP 240, γ-GT 40, Bil 1.0,
Cre 1.0, BUN 22, Na 140, K 3.8, Cl 101. CRP 4.5

20. 血液検査; WBC 8000, Hg 12.4, PLT 200k,
AST 24, ALT 20, ALP 240, γ-GT 40, Bil 1.0,
Cre 1.0, BUN 22, Na 140, K 3.8, Cl 101. CRP 4.5
所見 Sn(%) Sp(%) LR+ LR-
ALP >20 U/L 45[41-49] 52[47-57] 0.8[0.4-1.6] 1.1[0.6-2.0]
ALT, AST上昇 38[35-42] 62[57-67] 1.0[0.5-2.0] 1.0[0.8-1.4]
T-bil >2mg/dL 45[41-49] 63[59-66] 1.3[0.7-2.3] 0.9[0.7-1.2]
T-bil, AST, ALP
全部上昇 34[30-36] 80[69-88] 1.6[1.0-2.8] 0.8[0.8-0.9]
1つ以上症状 70[67-73] 42[31-53] 1.2[1.0-1.5] 0.7[0.6-0.9]
WBC >10000 63[60-67] 57[54-59] 1.5[1.2-1.9] 0.6[0.5-1.8]
WBC増多 + 発熱
両方陽性 24[21-26] 85[76-91] 1.6[0.9-2.8] 0.9[0.5-1.0]
両方陰性 30[27-33] 44[34-54] 0.5[0.4-0.7] 1.6[1.4-1.8]
胆嚢炎を疑ったときは血液検査を待っている必要ある？

21. 超音波検査
SN88%[74-100], SP80%[62-98]
(Arch Intern Med 1994;154:2573-81)
胆嚢炎が疑わしい患者において
US-Murphy(+), 胆石(+) PPV 92%
LR(+) 2.7[1.7-4.1], LR(-) 0.13[0.04-0.39]
胆石(+), 胆嚢壁肥厚(>5mm) PPV 95%
胆石(-), 壁肥厚(-) or US-Murhy(-) NPV 95%
(Radiology 1985;155:767-71)

22. ERを受診した胆嚢炎疑い患者193名中,189名にエコーを施行.
最初にER residentが施行し, その内125名が技師によるエコーがオーダー.
最終的に26名が胆摘され, その内23名が病理的に胆嚢炎と診断.
ER residentは胆石, US murphy, 壁肥厚(>3mm), 周囲のFluidを評価し,
胆石 + 他どれか1つ陽性で胆嚢炎と診断
Ann Emerg Med 2010;56:114-22
Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
全体 bedside US 87[66-97] 82[74-88] 4.7[3.2-6.9] 0.16[0.06-0.46]
Radiology US 83[61-95] 86[77-92] 5.7[3.3-9.8] 0.20[0.08-0.5]
US murphy bedside US 65[43-84] 82[74-88] 3.5[2.2-5.6] 0.43[0.24-0.75]
Radiology US 48[26-70] 96[89-99] 10.5[3.6-30] 0.55[0.36-0.83]
壁肥厚 bedside US 65[43-84] 91[85-95] 7.2[3.9-13] 0.38[0.22-0.67]
Radiology US 59[36-79] 88[79-94] 5.0[2.5-10] 0.46[0.28-0.77]
周囲のFluid bedside US 26[10-48] 94[89-98] 4.6[1.8-12] 0.78[0.61-1]
Radiology US 39[20-62] 94[88-98] 7.0[2.6-19] 0.65[0.46-0.90]
US murphy, 壁肥厚はそれだけで診断に有用.
ただし, どれかが陰性でも除外できない. 全て陰性が大事

23. mal control population included 17
CT Diagnosis Reviewer 1 Reviewer 2 Reviewer 3 Reviewer 4 Combined
n with ages ranging from 19 to 72
2 years). Acute cholecystitis
胆嚢炎のCT所見
Sensitivity 91.7 89.6 91.7
AJR 2002;178:275–281
93.8 91.7
Specificity 100.0 100.0 96.3 100.0 99.1
obtained using helical technique
eed or CTI scanner (General Elec- Accuracy 94.7 93.3 93.3 96.0 94.3
75名(壊疽性胆嚢炎23名, 非壊疽性胆嚢炎25名, 胆嚢炎(-)27名)
ms, Milwaukee, WI). All patients Gangrenous cholecystitis
udy received IV contrast material,
Sensitivity 21.7 39.1 17.4 39.1 29.3
の造影CT所見を4名のReviewerが評価したRetrospective trial.
s of 2 or 3 mL/sec. Slice thickness
Specificity 100.0 100.0 92.0 92.0 96.0
10 mm. In the gangrenous chole-
ce thickness in 16 patients was Accuracy 62.5 70.8 56.3 66.7 64.1
急性胆嚢炎に対する感度91.7%, 特異度99.1%と高いが,
tients was 3 mm, and in two pa-
and 10 mm. In the nongangrenous
壊疽性胆嚢炎に対する感度29.3%, 特異度96.0%程度.
group, slice thickness in 11 pa-
n seven patients was 7 mm, in four Specificity, Sensitivity, and Frequency of CT Findings In Patients with
TABLE 2 Gangrenous Cholecystitis, Nongangrenous Cholecystitis, and Normal
各所見の感度, 特異度.
, and in three patients was 10 mm.
Controls
hout cholecystitis, slice thickness
atients, 5 mm in two patients, and Specificitya Sensitivitya Frequencyb Frequency b Frequencyb
Finding
nt. 壁肥厚, (%) (%) Gangrenous LR(-)
LR(+) Nongangr. Normal
Gas in wall or lumen 100.0 7.6 ∞1 0.9 0 0
胆嚢拡張所見(-)
tation
Intraluminal membranes 99.5 9.8 19.6
3 0.9 0 0
re randomized and retrospectively
Irregular or absent wall 97.6 28.3 11.8
11 0.7 1 1
は除外に有用.
ally by four experienced abdomi-
aware of the pathologic diagnosis. Pericholecystic abscess 96.6 15.2 4.5
4 0.9 0 0
e informed that the cases included Mural striation 89.9 37.0 3.7
5 0.7 4 0
with normal gallbladders, acute un-
Adjacent hepatic enhancement 89.3 27.2 2.5
11 0.8 6 0
壁の2重化,
cystitis, and gangrenous cholecys-
Pericholecystic fluid 87.0 53.3 4.1
8 0.5 2 1
ers were asked to identify the
Gallstones 83.2 47.8 2.8
12 0.6 7 0
不整, 欠損は
ollowing 11 findings: gallbladder
tive assessment), gallbladder wall Pericholecystic Inflammation 72.1 78.3 2.8
21 0.318 0
診断に有用
mm), gallstones, pericholecystic
stic fat stranding (increased soft-
Distention 59.1 88.0 2.2
23 0.221 2
Wall thickening 57.7 88.0 20
2.1 0.223 2
e pericholecystic fat), striated wall

24. 最後に, US Murphyとは？
プローベを当てて, 胆嚢を直視しながらプローベで圧迫.
胆嚢を描出した状態で圧痛があり,
胆嚢を外して圧迫して圧痛が軽減, 消失すれば,
それは胆嚢が特異的に痛い ということを示唆する.
同様に, 腹部診察において医師がUSを活用することで,
その臓器に特異的な所見がリアルタイムに評価できる.
動脈の圧痛, 腸管の圧痛, 膵臓の圧痛, 婦人科系の圧痛,
膀胱の圧痛, 腎臓の圧痛, 腫瘤性病変の圧痛 etc.
そういう見方が出来る人は, エコーが無くても身体診察が上手