ATGSDBDBGS

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”
Residencia Universitaria de Posgrado de Medicina Interna
Departamento de Medicina
Servicio de Medicina de Hombres
CASO CLÍNICO
Nombres y apellidos: O. B. W. D Edad: 18años
Cédula de identidad: Estado civil: Soltera Teléfono: 04262548710
Lugar de nacimiento-fecha de nacimiento: 24 /11/2000
Dirección: sabana de peña estado Yaracuy
En caso de emergencia llamar a: S.B Parentesco: Madre
Teléfono: : xxxx Número de historia:
Fecha de ingreso a la Emergencia: 19/09/18
Fecha de ingreso a Medicina de Hombres: 19/09/18
Fuente/Confiabilidad: Familiar / Confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: Paraparesia.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar refiere inicio de enfermedad actual el 19 de agosto del 2018, cuando sin desencadenantes aparentes presenta
omalgia derecha, moderada intensidad punzante, continúa no irradiado, sin agravantes, atenuantes o concomitantes,
síntomas que persisten sin modificaciones por lo que al 4to día (23/08/18), es llevado a CDI de la localidad donde
administran tratamiento analgésico endovenoso que no especifica e indican estudio imagenológicos, egresando sin mejoría
clínica, persistiendo síntomas hasta el día 25/08/18, cuando se asocia edema de labio superior de crecimiento rápido, sin
signos de flogosis, no doloroso, concomitante presenta paraparesia de miembros inferiores simétrica,, ascendente, continua,
progresiva sin agravantes, atenuantes o concomitantes, motivo por el cual acude a CDI de la localidad donde administran
tratamiento endovenoso a base de hidratación parenteral y egresan sin mejoría de los síntomas, persistiendo de iguales
características hasta el día 19/09/18 cuando se agrega al cuadro clínico parestesia en ambas manos, motivo por el cual
acude a este centro donde previa valoración médica se desde su ingreso
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
1. Médicos
-Niega diabetes, asma bronquial, alergia a medicamentos y hospitalizaciones previas.
2. Quirúrgicos/Traumáticos:
 Refiere intervención quirúrgica hace 10 años por apendicectomía sin complicaciones
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
1. Hábitos psicobiológicos:
-Alcohólicos: ocasionalmente
-Cafeicos: Negro, 3 tazas al día, colado, claro.
-Chimoicos: Niega.
-Drogas: Niega.
-Exposición a humo: Niega.
-Tabáquicos: Niega.
-Actividad física: Niega.
-Alimentación: 3 comidas principales, sin merienda, no cumple con las leyes de Escudero en cuanto a la calidad, y
armonía, con predominio de carbohidratos complejos. No suplementos vitamínicos.
-Intestinal: 1 vez al día, Bristol 3, con leve esfuerzo evacuatorio.
-Miccional: Orinas claras, sin espuma, no fétidas, 3-4 veces en el día y 2 veces en la noche.
-Oníricos: Reparador, espontáneo y natural de 8 horas nocturnas, con siestas los fines de semana de 1-2 horas. No ingiere
inductores del sueño.
-Grado de instrucción: 4to Bachillerato.
-Ocupación: estudiante.
-Religión: Católica.
-Vida sexual: Heterosexual. Inactiva.
2. Antecedentes epidemiológicos:
Vivienda rural, casa propia, piso de granito, paredes de bloques, techo de platabanda; 2 habitaciones, 1 baño
intradomiciliario. Cuenta con servicios de aguas blancas servidas por tuberías, aguas negras recolectadas en cloacas,
electricidad del sistema nacional; aseo urbano regular 1 vez a la semana. Niega animales. Conoce al triatomino, niega su
picadura. Niega exposición o contacto con personas con tuberculosis pulmonar, hepatitis B y C, y con el virus de
inmunodeficiencia humana. Graffar III.
3. Inmunizaciones:
1

2. Refiere esquema de vacunación completo (No documentado).
ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Madre viva 42 años, aparentemente sana
-Padre vivo 41 año aparentemente sano
-1 hermano aparentemente sano.
EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS:
-General: refiere pérdida de peso no específica tiempo y cantidad
-Piel y faneras: Niega cianosis e ictericia y palidez.
-Cabeza: Niega cefalea
-Ojos: Disminución de la agudeza visual a objetos cercanos y visión borrosa, con diplopía de reciente comienzo.
-Oídos: Niega otalgia y otitis.
-Nariz: Niega rinorrea y epistaxis.
-Boca: niega halitosis
-Garganta: Niega disfagia y disfonía.
-Respiratorio: Niega tos, disnea y expectoración.
-Cardiovascular: Niega dolor torácico y palpitaciones.
-Gastrointestinal: Niega diarrea, estreñimiento.
-Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
-Osteomuscular: refiere omalgia descrita en enfermedad actual.
-Neurológico: refiere paraparesia y parestesia de miembros superiores descrita en la enfermedad actual.
EXAMEN FÍSICO:
1. Antropometría: Peso: 61 Kg; Talla: 1,62 m; I.M.C.: 25,7 Kg/m2
.
2. Signos vitales:
Presión arterial y frecuencia cardíaca:
Brazo derecho Brazo izquierdo
Decúbito dorsal 110/70 mmHg – 84 lpm 110/90 mmHg – 84 lpm
Con brazalete adecuado. Sin cambios de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca con el ortostatismo.
Frecuencia respiratoria: 19 rpm; Saturación de oxígeno: 98% con aire ambiente; Temperatura (oral): 37,6 °C.
3. Estado general: Paciente en regulares condiciones generales, normotérmica al tacto, hidratado, eupneico, en decúbito
dorsal activo indiferente.
4. Piel y faneras: Fitzpatrick IV, con turgencia y elasticidad adecuadas, textura lisa, suave. Cabello: Liso, castaño oscuro,
de implantación adecuada, distribución androide, adecuada cantidad. Cuero cabelludo sin lesiones. Vello axilar y pubiano
rasurado, bien implantado, de distribución androide. Uñas: lisas, bordes regulares, llenado capilar 2 segundos y ángulo
<160°.
5. Cabeza: Normocéfalo, centrada, móvil, sin deformidades, ni estigmas de traumatismos.
6. Ojos: Alineados. Cejas en arco, marrones, adecuada cantidad, bien implantadas. Movimientos oculares externos
presentes y adecuados. Párpados simétricos, con apertura normal y cierre incompleto bilateral, isocrómicos con la piel
facial. Pestañas en una línea, de moderada cantidad, lisas, bien implantadas. Conjuntiva palpebral y bulbar brillante, sin
lesiones. Cornea transparente, húmeda, lisa. Esclerótica blanquecina, húmeda, superficie regular y lisa. Iris marrón, sin
lesiones. Pupilas isocóricas, negras, de 4 mm, reflejo fotomotor directo, consensual y de acomodación presentes, evaluados
en claridad y penumbra. Fondo de ojo pendiente.
7. Oídos: Pabellones auriculares simétricos, adecuado tamaño, alineados, bien implantados, isocrómicos con la piel facial.
Conductos auditivos externos permeables.
8. Nariz: Pirámide nasal centrada, simétrica. Fosas nasales permeables, narinas ovaladas, mucosa nasal rosada, cornetes
inferiores eutróficos. Senos paranasales no dolorosos a la digitopresión.
9. Boca: Labios simétricos, rosados. Mucosa oral húmeda. Lengua central, móvil, eutrófica, normotonica. Encías rosado
pálido, sin lesiones. Piezas dentarias mal cuidadas con abundantes secuestros dentarios. Paladar duro rosado pálido.
Paladar blando rosado. Úvula centrada, móvil. Amígdalas hipertróficas. Orofaringe húmeda, rosada, sin lesiones.
10. Cuello: Centrado, corto, sin masas ni lesiones. Tiroides no visible, no palpable (grado 0). Pulso venoso yugular con
patrón c/v, asincrónico con el pulso arterial. Tope oscilante a 1 cmH2O por encima del Ángulo de Louis, cabecera 45°. Pulso
carotídeo presente, simétrico, rítmico, de amplitud adecuada, a 84 lpm. No ausculto soplos.
11. Tórax: Simétrico, brevilíneo, respiración toracoabdominal a predominio torácico; normoexpansible. Vibraciones vocales
percibidas adecuadamente, sin dolor a la palpación del tórax. Normorresonante a la percusión.
11.1. Respiratorio: Ruidos respiratorios audibles con agregados tipo roncus en ambos hemitórax.
11.2. Cardíaco: Ápex no visible, palpable en 5EII/LMCI, normodinámico, 2 cm de área. Ruidos cardíacos rítmicos,
normofonéticos, 1R único aumentado en intensidad, sístole silente, 2R normal, diástole silente. No 3R- 4R.
12. Vascular periférico: Pulsos arteriales, regulares, rítmicos, asimétricos, con frecuencia de 86 lpm, amplitud adecuada.
13. Gastrointestinal: Abdomen plano, cicatriz umbilical redondeada, sin signos de flogosis; ruidos hidroaéreos audibles,
blando, deprimible, doloroso a la palpación superficial y profunda en lanco y fosa iliaca derecha, timpanismo generalizado.
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3. 14. Genitales femeninos: Diferido.
15. Extremidades: Simétricas, moviles con capacidad de realizar movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia.
16. Neurológico: Consciente, orientado alo y autopsiquicamente, euprosexico, eutimico, pensamiento de contenido y curso
adecuado a la edad, memoria retrógrada y anterógrada adecuada, juicio conservado calculia sin alteraciones, razonamiento
abstracto adecuado, curso y contenido del pensamiento adecuados. Praxia y gnosia sin alteraciones. Disartrico. Facie
anciosa. Marcha no evaluable, normotonico; maniobra de Mingazzini y Stewart Holmes sin alteraciones; fuerza muscular
4/5 pts proximal y distal de miembros superiores 3/5 pts en miembros inferiores. Reflejos miotáticos: 0/4pts en las cuatros
extremidades (bicipital, tricipital, rotuliano, Aquileo), cutaneoabdominal 2/4 pts, cutáneo plantar sucedáneos ausentes.
Sensibilidad superficial conservada y Sensibilidad profunda: barestesia, palestesia, grafiestesia, batiestesia y dolor profundo
conservado. Nervios craneales: I nervio craneal: Percepción de estímulos olfatorios conservada II nervio craneal: Agudeza
visual: visión cercana normal, visión colores conservada, campimetría sin alteraciones. III, IV y VI nervios craneales: Con
capacidad de realizar movimientos en los planos horizontal, vertical y oblicuos, con cierre palpebral adecuado; reflejo
fotomotor, directo, consensual, de acomodación presentes. V nervio craneal: Con capacidad de realizar apertura y cierre de
la mandíbula, con sensibilidad termoalgesica conservada; reflejo corneal presente. VII nervio craneal: se evidencia
borra,miento de los surcos nasogeniano bilateral con parálisis de los músculos de la mímica , VIII nervio craneal: exploración
coclear; Prueba de weber, Rinne, Schwabach sin alteraciones. Rama vestibular; prueba de los índices sin alteraciones, IX
nervio craneal: Hiporreflexia del nauseoso con elevación del velo del paladar simétrico, contracción de músculos de la
deglución simétricos; percibe sabores en 2/3 posteriores de la lengua. X nervio craneal: Elevación del velo del paladar
simétrico, contracción de los músculos de la deglución simétricos. XI nervio craneal: Movimientos activos, pasivos y de
contra resistencia de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio conservados sin alteración. XII nervio craneal: sin
alteraciones evidentes.
Dr. Keinert Narváez
Residente de 1er año de medicina interna. UCLA
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