1. UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN E.A.P ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Datos Generales:
• Nombre del paciente: .................................................................................
• Fecha de Nacimiento: .............................................. Edad: .......................
• Grado de instrucción: .................................................................................
• Dirección: ...................................................................................................
• Persona responsable: .................................................. Teléf.: .....................
• Fecha de ingreso al servicio: ................................. Hora: ..........................
• Forma de llegada: ambulatorio ( ) semi-sentado ( )
• Motivo de ingreso: ......................................................................................
• Servicio: ......................................................................................................
1. Patrón de percepción – control de la salud.
Factores de riesgo:
Antecedentes personales: - Enfermedades: ..............................................................
- Alergias: SI ( )NO ( )
- Hospitalizaciones anteriores: .........................................
- Consumo:
Tabaco ( ) alcohol ( ) droga ( )
Medicamentos que toma actualmente: ........................................................................
Hábitos de higiene: .....................................................................................................
Qué sabe de su enfermedad: .......................................................................................
Antecedentes familiares: (especificar). ......................................................................
2. Patrón – rol:
• Estado Civil: ......................................... Ocupación: .............................................
• Con quién vive: Sólo ( ) con su familiar ( ) otros: ..............................
• Fuentes de apoyo: Familiar ( ) Amigo ( ) Otros: .............................
3. Patrón de valores y creencias:
• Religión: ...................................................................................................
• Restricciones religiosas: ............................................ ..............................
• Comentarios adicionales: .........................................................................
4. Patrón auto percepción – auto-concepto / tolerancia al estrés
• Cambios en la vida personal: .................................................................................
• Tiene alguna preocupación: SI ( ) NO ( ) Especificar: ........................................
• Le perturba: SI ( ) NO ( ) Especificar: .....................................................
• Está consciente de su enfermedad: SI ( ) NO ( )
• Efectos negativos de su estado emocional o mental: ....................... ..............................
• Preocupación de su hospitalización: ...............................................................................
• Cómo trata su preocupación: ..........................................................................................
• Qué es lo que le pone tenso o nervioso: .......................................... ..............................
• Cómo se siente: tenso ( ) nervioso ( ) ansioso ( ) temeroso ( )
• Se siente deprimido: SI ( ) NO ( )
• Tiene ideas de hacer daño: SI ( ) NO ( )
• Comentarios adicionales: ..............................................................................................
5. Patrón de descanso – sueño
• Horas de sueño: .................................................................................
• Problemas par dormir: ninguno ( ) se despierta temprano ( ) Pesadillas ( )
Sudor nocturno ( )...............................................................

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• Insomnio: pronto ( ) mitad ( ) tardía ( )
• Usa algún medicamento para dormir: .............................................. ..............................
• Comentarios adicionales: ................................................................................................
6. Patrón perceptivo - cognitivo
• Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( )
• Presencia de anomalías distorsionadas en:
- Audición: .......................................................................................................
- Visión: ...........................................................................................................
- Habla/lenguaje: ................................................. otros: ..................................
• Alteraciones en el habla/lenguaje: tono ( ) velocidad ( ) volumen ( ) cantidad ( )
• Dolor / molestias: SI ( ) NO ( ) descripción: ........ ..............................
• Cognición: Cambio reciente en la memoria: SI ( ) NO ( ) descripción: .........................
• Ideas persistentes temerosas que no pueden parar: SI ( ) NO ( ) Descripción:....................
• Rituales / prácticas que se sienten impulsados a realizar SI ( ) NO ( ) Describir: ..............
• Ideas: - Delirio: ................................................................... ..............................
- Alucinaciones: .......................................................................................
- Delusiones: ............................................................................................
• Motivación: acude al tratamiento: por sí mismo ( ) por presión de la esposa ( )
por presión familiar ( ) por presión legal ( )
• Alteración del pensamiento: ......................................................................................
• Formas de expresión: Confuso ( ) incoherente ( ) desorganizado ( )
• Curso del pensamiento: - inhibición (lentitud en expresarse): .......................................
- Aceleración (verborreico): ....................................................
- Perseverancia (repetición de los temas): ...............................
- Disgregación (ideas sin lógica): ............................................
7. Patrón de actividad y ejercicio
PA: ...................................... FC: ....................................... FR: ............................................
• Restricción para la actividad: SI ( ) NO ( )
• Molestias físicas: ..........................................................................................
• Aspectos generales: limpio ( ) cuidado ( ) descuidado ( ) sucio ( )
• Bien nutrido ( ) obeso ( ) delgado ( ) demacrado ( )
8. Patrón nutrición – metabólico
Peso: ............................. HB: ......................................
Piel: Normal ( ) enrojecida ( ) cianótica ( ) Otros: ......................................
Hidratación: Seca ( ) turgente ( )
Integridad: Intacta ( ) lesiones ( ) especificar: .....................................................
Dentadura: Completa ( ) ausente ( ) Otros: .................................................
Mucosa oral: Intacta ( ) lesiones ( )
Estado de higiene: ................................................................
Apetito: Normal ( ) disminuido ( ) Otros: ...............................................
Náuseas ( ) vómitos ( ) sialorrea ( )
9. Patrón de eliminación
Hábitos intestinales: Estreñimiento ( ) diarrea ( )
Hábitos vesicales: Disuria ( ) incontinencia ( ) otros: .....................................
10. Patrón de sexualidad
Opción sexual: .....................................
Activa ( ) Pasiva ( )
Exposición conocidas a E.T.S.: SI ( ) NO ( ) especificar: .............................
Otras molestias: ..................................................................
Disfunción sexual: ..............................................................

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