Proceso de atención de enfermería en paciente con Dx Diabetes mellitus II

1. “PROCESO DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
DIABETES MELLITUS II DESCOMPENSADA
EN SERVICIO DE MEDICINA B DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
TRUJILLO”
CURSO: Cuidados De Enfermería En El Adulto I
DOCENTE: Dra. León Sánchez Olga
ALUMNO: Santiago Arteaga, Gerard

13. A medida que el cuadro avanza se va estableciendo la
pérdida de peso que puede llegar a ser considerable.
En resumen los síntomas que aparecen cuando una
diabetes está descompensada son las 5 P:
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Pérdida de peso
• Pérdida de la fuerza muscular.

14. PROCESO DE
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

15. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente adulto mayor de 63 años, de iniciales M.V.B de sexo femenino natural de Cajamarca,
vive en Trujillo en la Urb. El Milagro con grado de instrucción primaria se ocupa como ama de
casa.
Antecedentes: Madre con patología pulmonar. Tbc pulmonar con Tratamiento completo.
Cesareada 2 veces hace 18 y 30 años, traumatismo hace 1 mes y medio golpeándose región
lumbar estableciendo una dificultad para caminar post caída.
Paciente con Diagnostico de Diabetes mellitus II hace 10 años, quien estuvo hospitalizada del
07/09/18 al 14/09/18 por hipoglucemia, y fue de alta con insulina NPH 6UI con el desayuno con
2h y 1 día. Paciente presenta nauseas, somnolencia, cefalea y malestar general. Paciente refería
dolor abdominal. Por la noche presenta vómitos biliosos y/o contenido alimenticio en +/- 2
oportunidades el día del ingreso. Sintomatología antes mencionada persiste. Presento náuseas y
vómitos en +/- 6 oportunidades en poca cantidad, de contenido alimenticio y/o bilioso además
toman HGT, que marca en 30 oportunidades, por lo que la traen por emergencia de HRDT donde
encuentran HGT 550 mg/dl, se encuentra con PA: 110/50, FC: 104x’, FR: 40x’, SatO2: 98%. Se le
indica insulinoterapia en infusión a 6 U/hora, pasando aproximadamente 84 Ui y luego le
disminuyen a 2 Ui/hora por 1 hora y media, ya que se suspende al encontrar una glicemia de 40.
En exámenes de laboratorio se encuentra:

16. ANÁLISIS DE
SANGRE
(PACIENTE)
CANTIDAD UNIDAD
ANALISIS DE
SANGRE
(NORMALES)
CANTIDAD UNIDAD
Hemoglobina 9.6 g/dl Hb 13,3 y 18 g/dl
Plaqueta 415 000 X mcL plaqueta
150 000 – 400
000
X mcL
Glucosa 553 Mg/dl Glucosa 70 - 140 Mg/dl
Tiempo de
protrombina
14.6 seg Tp 11 – 13.5 seg
Tiempo parcial
de protrombina
23.0 Seg Tpt 25 - 35 seg
EXAMEN DE
ORINA
(PACIENTE)
CANTIDAD UNIDAD
EXAMEN DE
ORINA
(NORMALES)
CANTIDAD UNIDAD
Urea 63 Mg/dl Urea < 40 Mg/dl
Creatinina 0.5 Mg/dl Creatinina 0.7 a 1.3 mg/dl
Hematíes 7-9 Hematíes 3 - 5
AGA
(PACIENTE)
CANTIDAD UNIDAD
AGA
(NORMALES)
CANTIDAD UNIDAD
Ph 7.369 Ph 7.35 – 7.45
PcO2 11.6 MmHg PcO2 35 - 45 MmHg
HCO3 6.7 mEq/L HCO3 24 mEq/L
Gap 21.8 Gap 8 - 12

17. HEMOGRAMA
(PACIENTE)
VALORES UNIDAD
HEMOGRAMA
(NORMAL)
VALORES UNIDAD
Hemoglobina 9.29 g/dl Hemoglobina 13,3 y 18 g/dl
Hematocrito 27.2 % Hematocrito 36.1 - 44.3 %
Reticulocitos 2.9 % Reticulocitos
Depende del nivel
de hemoglobina
%
Plaq 368 000 mg/dl Plaq 150.000 - 400.000 mg/dl
Alfa feto Proteína
(AFP)
1.27 ng/dl
Alfafeto Proteína
(AFP)
1 - 20 mg/dl
acidosis metabólica compensad. Es hospitalizada en medicina interna con diagnóstico de Cetoacidosis diabética e ITU
A la valoración se encuentra en posición fetal, aparenta mal estado general, Desorientada Tiempo Espacio Persona,
Somnolienta, Glasgow= Apertura Ocular: 4 Respuesta Motora: 6 Respuesta Verbal: 4, se halla ventilando espontáneamente
FiO2= 21%, SatO2= 97%, mucosas pálidas ++/+++ hidratadas e integras, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares
FR= 21 respiraciones por minuto, ritmo cardiaco presentes (P.A = 120/80, P= 88 latidos por minuto). Alimentación por sonda
nasogástrica muestra aversión a los alimentos por vía oral, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos presentes.
Exterioriza sonda Fowley por vejiga neurogenica. Ostenta ulcera en zona sacra por decúbito grado II. Movimiento restringida
presencia de inmovilizadores en AMS a causa de descompensación por glicemia inestable, bradilalia, familia dejo de visitar a
paciente.
P.A = 120/80, P= 88 lpm, T° = 36.4°C, SatO2 = 97%, F.R= 21 rpm
01/10/2018

18. v Nombre del paciente: Maria Vásquez Burga
v Fecha de Nacimiento: 09/10/1956
v Lugar de Nacimiento: Cajamarca
v Edad: 63 años
v Sexo: Femenino
v Estado civil: Casada.
v Idioma: Castellano
v Religión: Evangélica.
v Grado de instrucción: Primaria
v Ocupación: Ama de casa.
v Domicilio: San Martin Mz 9 Lt 1 - El Milagro
v Procedencia: La Esperanza
v Persona responsable: Esposo.
v Servicio: Cirugía C.
v Fecha de ingreso al servicio: 05/04/17
v N° de cama: 204
v Fuente de información:Familiar (Esposo).

19. Datos Subjetivos Datos Objetivos
 Antecedente de caída
 Aversión a los alimentos
 Malnutrición
 Sexo femenino
 Conjuntivas pálidas ++/+++
 Mucosas hidratadas
 Presencia de sonda nasogástrica
 Aversión de dieta
 Descompensación por glicemia inestable
 Sonda Nasogástrica
 ECG = 14
 Sonda Foley
 Enfermedad renal crónica
 Vejiga neurogenica
 Posición fetal
 DTEP
 Somnolienta
 Inmovilizadores en muñecas de AMS
 Diabetes mellitus II
 63 años
 VPP clorurada
 UPP en zona sacra de grado II
 Inmovilizadores en ambos miembros superiores
 No recibe visita de familiares

20. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
 Antecedente de caída
 Aversión a los alimentos
 Diabetes mellitus II
 Malnutrición
 Sexo femenino
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Diabetes mellitus II
 Conjuntivas pálidas ++/+++
 Mucosas hidratadas
 Presencia de sonda nasogástrica
 Aversión de dieta
 Lengua saburral
 Descompensación por glicemia inestable
 Desnutrición severa proteico calórica
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
 Sonda Nasogástrica
 DM II descompensada
 ECG = 14
 Sonda Foley
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 Posición fetal
 DTEP
 Somnolienta
 Inmovilizadores en muñecas de AMS
 Diabetes mellitus II
DOMINIO 5: PERPCION/COGNICIÓN
 DTEP
 63 años
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN 
DOMINIO 7: ROL/RELACIÓN 
DOMINIO 8: SEXUALIDAD 
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS 
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES 
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
 VPP clorurada
 UPP en zona sacra de grado II
 Inmovilizadores en ambos miembros superiores
DOMINIO 12: CONFORT
 Posición fetal
 No recibe visita de familiares
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO 

21. Priorización de dominios
1. Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Ingesta Diaria Insuficiente S/A Diabetes Mellitus II
2. Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo motor S/A Diabetes mellitus II E/P Sonda
Nasogástrica, ECG = 14
3. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C interés insuficiente por los alimentos,
aversión a los alimentos E/P Diabetes mellitus II, Conjuntivas pálidas ++/+++, Presencia de sonda
nasogástrica, Aversión de alimentos
4. Protección Ineficaz R/C Nutrición inadecuada, régimen terapéutico S/A Diabetes Mellitus II E/P UPP
5. Riesgo de síndrome de desuso R/C alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica
6. Riesgo De Deterior De La Función Cardiovascular R/C Diabetes Mellitus
7. Riesgo De perfusión renal R/C Diabetes Mellitus, Vejiga neurogenica, Enfermedad renal crónica
8. Descuido personal R/C proceso de la enfermedad S/A diabetes mellitus tipo II E/Descompensación, DTEP,
Somnolienta, Inmovilizadores en muñecas de AMS

22. DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 4: Metabolismo
CÓDIGO: 00179
ETIQUETA Dx: Riesgo de nivel de glicemia inestable
Datos Alterados:
 Diabetes mellitus II
 Aversión de dieta
 Descompensación por glicemia inestable
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Glicemia es la prueba que se emplea para medir los niveles de la glucosa sanguínea. La Glucosa es un tipo de azúcar que constituye la fuente
principal de energía del cuerpo humano. Así la hiperglucemia constante nos da indicios de un estado diabético. Siendo así la Diabetes Mellitus II
la última etapa, que representa una de las diez principales causa de muerte en el ámbito mundial, y en la misma proporción, afecta a nuestro
país, convirtiéndose en un problema importante de atención prioritaria para la salud pública. Es un trastorno crónico, que se caracteriza por altos
niveles de glucosa en la sangre, debido a defectos en la secreción de insulina, o a defectos en la acción de la insulina y/o la combinación de
ambos participando diversos factores ambientales y hereditarios. Se han podido identificar como factores de riesgo para esta enfermedad: la
historia familiar de diabetes, la obesidad, ser mayor de 40 años, presentar previa intolerancia a la glucosa, la hipertensión arterial y la
hiperlipidemia, entre otros. Diferentes estudios han documentado que la falta de adherencia al tratamiento, constituye uno de los principales
factores desencadenantes para las descompensaciones agudas en el paciente diabético. Dentro del espectro de dichas alteraciones se
encuentran las crisis hiperglicémicas agudas
Estos datos me conllevan a indicar, la paciente se presenta un Riesgo de nivel de glicemia inestable que según NANDA es vulnerable a la
variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los rangos normales, que puede comprometer la salud.
Por todo lo analizado concluyo con el siguiente diagnóstico de enfermería:
Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Ingesta Diaria Insuficiente S/A Diabetes Mellitus II

23. DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
CLASE 1: Función urinaria
CÓDIGO: 00016
ETIQUETA Dx: Deterioro de la eliminación urinaria
Datos Alterados:
 Sonda Nasogástrica
 DM II descompensada
 ECG = 14
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Las mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de hasta el 70% de desarrollar incontinencia urinaria. La diabetes también está asociada con un comienzo
más temprano y una severidad mayor de incontinencia. Clásicamente, se pensaba que el problema de salud más común de las mujeres con diabetes era la
vejiga neurogénica, un trastorno caracterizado por sensibilidad de vejiga disminuida y capacidad reducida del músculo de la vejiga para contraerse, que da
como resultado la incapacidad de vaciar la vejiga. Sin embargo, la cistopatía de la vejiga probablemente representa un fallo terminal de la vejiga. Hoy en día
se piensa que la incontinencia urinaria en mujeres con diabetes es una condición progresiva, englobando una amplia gama de síntomas que incluyen, urgencia
urinaria (una fuerte presión para vaciar) necesidad de vaciar frecuentemente tanto por el día como por la noche, e incontinencia.
El mecanismo exacto por el cual la diabetes causa incontinencia es todavía desconocido. Sin embargo se sabe que el azúcar en sangre alta, puede causar un
aumento en la cantidad de orina producida, dando como resultado urgencia, necesidad de orinar frecuentemente y posiblemente incontinencia. Así mismo,
complicaciones asociadas con la diabetes, como la neuropatía autonómica, pueden dañar los nervios de la vejiga en diferentes grados, posiblemente
causando incontinencia. Si un mejor control de glucosa en sangre puede mejorar el control de la vejiga en mujeres con incontinencia urinaria y diabetes, eso
está actualmente investigándose.
Estos datos me conllevan a indicar, la paciente se presenta un Deterioro de la eliminación urinaria que según NANDA tiene una disfunción en la eliminación
urinaria.
Por todo lo analizado concluyo con el siguiente diagnóstico de enfermería:
Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo motor S/A Diabetes mellitus II E/P Sonda Nasogástrica, ECG = 14

24. DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
CÓDIGO: 00002
ETIQUETA Dx: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
Datos Alterados:
 Aversión a los alimentos
 Diabetes mellitus II
 Conjuntivas pálidas ++/+++
 Presencia de sonda nasogástrica
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
La malnutrición es una enfermedad provocada por un exceso o déficit en el consumo o aprovechamiento de los nutrientes. Habitualmente, se utiliza este
término para referirse a la desnutrición, es decir, a un trastorno derivado del déficit de algún macro y/o micronutrientes. Las alteraciones quimio sensoriales
que origina como una de las consecuencias de la diabetes mellitus II, la cual puede reducir de forma significativa la alimentación en el individuo, por lo que es
importante verificar que el aporte de nutrientes y, de forma concreta, de algunos micronutrientes, sea suficiente, ya que alguno de ellos, como el zinc,
desempeñan un papel primordial en las alteraciones del gusto y del olfato. Además, el paciente malnutrido o con una alimentación que excluya gran número
de alimentos, tiene mayor riesgo de presentar déficits de dichos micronutrientes. Diversas enfermedades, tanto agudas como crónicas, se asocian a
alteraciones de la percepción sensorial, y pueden llegar a afectar a más del 50% de las personas mayores de 60 años.10
Por esto el soporte nutricional es un componente clave del cuidado. La nutrición enteral (NE) es la entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal mediante
una sonda nasogástrica (SNG); siendo la ruta preferida para satisfacer las necesidades nutricionales cuando la vía oral está contraindicada o es insuficiente y
existe un tracto gastrointestinal funcionante.11 El uso de nutrición enteral es un método seguro y eficaz en un momento de la vida en que los requerimientos
nutricionales son altos.12
Estos datos me conllevan a indicar, la paciente se presenta un Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales que según NANDA tiene un
consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Por todo lo analizado concluyo con el siguiente diagnóstico de enfermería:
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C interés insuficiente por los alimentos, aversión a los alimentos E/P Diabetes mellitus II,
Conjuntivas pálidas ++/+++, Presencia de sonda nasogástrica, Aversión de alimentos

25. DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
DOMINIO 2:
Nutrición
CLASE 4:
Metabolismo
CÓDIGO:
00179
ETIQUETA Dx:
Riesgo de nivel de glicemia inestable
Datos Alterados:
 Diabetes mellitus II
 Aversión de dieta
 Descompensación por glicemia
inestable
Conocimiento: control de la
diabetes:
Papel de la nutrición en el control de
la glucemia
Hipoglucemia y síntomas
relacionados
Hiperglucemia y síntomas
relacionados
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas
Evaluar el nivel actual de conocimientos
Mantener una vía i.v. permeable, si procede
Vigilar los niveles de glucosa en sangre
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
Administrar insulina, según prescripción
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos
El plan adecuado de alimentación ayuda a
controlar mejor su nivel de glucosa en la
sangre, presión arterial y colesterol, además de
mantener el peso apropiado.
Los niveles de conocimientos sobre
información básica, el control y las
complicaciones, es importante porque ayudan
a comprender aspectos nutricionales,
psicológicos, médicos, farmacológicos y tener
estrategias culturalmente competentes.
La permeabilidad de la vía periférica debe ser
inspeccionada rigurosamente para reducir el
riesgo de extravasación y/o infiltración.
Medirse la glucosa en la sangre es la principal
manera que tiene usted de asegurarse de
controlar la diabetes. Esta medición le informa
de su nivel de glucosa en la sangre en cualquier
momento. Es muy importante anotar los
resultados. Cuando su proveedor de salud ve
esta información, puede ver claramente cómo
el cuerpo está respondiendo a su plan de
cuidado de la diabetes.
La hipoglucemia es una condición que se
caracteriza por niveles bajos de glucosa en la
sangre (anormales), usualmente menos de 70
mg/dl. Se puede presentar como una reacción
a la insulina o la inyección de insulina.
Cuando tiene diabetes tipo 2, y la dieta, el
ejercicio y otros medicamentos no pueden
controlar el azúcar en sangre, o si no puede
usar los medicamentos, será necesario tomar
insulina. Esto se conoce como terapia de
insulina, que le será recetada por el profesional
médico. Cuando entiende cómo funciona la
terapia de insulina en el cuerpo, puede
controlar más fácilmente el azúcar en sangre.
La cetogénesis es un proceso metabólico que
origina los cuerpos cetónicos como resultado
del catabolismo de los ácidos grasos. El hígado
produce cuerpos cetónicos (cetonas) como
consecuencia de la ausencia de insulina y de la
presencia del glucagón. El déficit de insulina
estimula la lipólisis, incrementando la cantidad
de ácidos grasos en sangre e hígado; mientras
que el glucagón estimula el catabolismo de los
ácidos grasos por las células hepáticas,
generando así un gran número de cuerpos
cetónicos de naturaleza fuertemente ácida.

26. DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
DOMINIO 3:
Eliminación e
intercambio
CLASE 1:
Función urinaria
CÓDIGO:
00016
ETIQUETA Dx:
Deterioro de la
eliminación urinaria
Datos Alterados:
 Sonda Fowley
 DM II
descompensada
 ECG = 14
Eliminación
urinaria:
Patrón de
eliminación
Mantener la
permeabilidad del sistema
de sonda
Anotar las características y
el volumen de la orina
Permite la fluidez en la
eliminación de orina a lo
largo del sistema, si el
líquido de lavado no sale,
puede producir una grave
distensión vesical. Por lo
que deberemos estar muy
atentos a la velocidad de
goteo de entrada y la
velocidad y cantidad que
va saliendo.
La gran cantidad de orina
que eliminan los
diabéticos y “endulzado
con miel” se refiere al
característico sabor dulce
que tiene la orina de
éstos.

27. DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
DOMINIO 2:
Nutrición
CLASE 1:
Ingestión
CÓDIGO:
00002
ETIQUETA Dx:
Desequilibrio
nutricional: inferior a
las necesidades
corporales
Datos Alterados:
 Aversión a los
alimentos
 Diabetes mellitus II
 Conjuntivas pálidas
++/+++
 Presencia de sonda
nasogástrica
Estado nutricional
Ingestión de
nutrientes
Equilibrio hídrico
Entradas y salidas
diarias
equilibradas
Humedad de
membranas
mucosa
Administración de las calorías
adecuadas por SNG
Cuidados diarios de la sonda
Anotar la cantidad de nutrición
enteral
Seguir las normas establecidas
para la correcta administración
de dieta
La nutrición enteral por sonda es
una manera de alimentarse
introduciendo directamente en el
tubo digestivo fórmulas
nutricionales especialmente
diseñadas para mantener un
estado nutricional correcto.
Como norma general, las sondas
nasogástricas deben ser
sustituidas cada 6-8 semanas,
pero éste período puede variar en
función del material de la sonda,
de la medicación administrada y
de su correcta limpieza.
Valorándose la cantidad y calidad
de los nutrientes nos permite
registrar la el aporte de macro y
micronutrientes.
Normatizar y protocolizar las
técnicas y manejo de la nutrición
parenteral permite brindar
calidad en la atención y controlar,
evaluar las acciones de
enfermería. Las normas tienen la
finalidad de ser un instrumento
legal en la práctica de enfermería.

28. VALORACION
Para la recolección de datos se utilizó la técnica de observación, entrevista, examen físico e
Historia clínica.
Esta primera etapa del Proceso de Cuidado de Enfermería se realizó contando con la
colaboración del paciente y docente de práctica.
DIAGNOSTICO
Se identificó los problemas reales basándose en las evidencias de la Valoración, teniendo como
base la organización de Datos según Dominios, realizados con la NANDA 2015-2017,
posteriormente fueron analizados para elaborar la conclusión diagnostica.
PLANIFICACION
Las acciones se realizaron en base a los diagnósticos priorizados y estuvieron dirigidos a
alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer las necesidades del paciente.
EJECUCION
Se realizaron todas las intervenciones planificadas de acuerdo al plan de cuidados.
EVALUACION
Se llevó a cabo de forma simultánea en cada una de las etapas del Proceso de Cuidado de
Enfermería a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades del paciente y así poder
brindar una atención de calidad con la colaboración del paciente, familia y personal de
salud.