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Clase 2 anestesia en pacientes con lesiones supra e infratentoriales

  • 1. ANESTESIA EN PACIENTES CON LESIONES SUPRA E INFRATENTORIALES MÓDULO DE NEUROANESTESIA DR MIGUEL ANGEL LÓPEZ OROPEZA DR ALLEN ENRIQUE DYER ARAUZ R3A IMSS UMAE 25
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia a nivel mundial es de 3,5 casos por cada 100.000 habitantes.  Mortalidad de 2,6 casos por cada 100.000 habitantes.  Se relaciona el aumento de su prevalencia con la edad en forma constante hasta los 75-84 años.  Representa la tercera causa de mortalidad por cáncer.
  • 5. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Doctrina de Monro- KellKie Bóveda craneana (cavidad expandible) Cerebro 80% LCR 10% Sangre 10% Vol Intracraneal permanece constante, al aumentar de uno de sus componentes o aparición de 4to espacio, debe causar disminución en otro o el ↑ PIC
  • 6. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Asociación de efecto de masa con ↑PIC Estabilidad hemodinámica Disminuir los cambios hemodinámicos bruscos ˃PAM→˃PIC→˃Sangrado→˃Isquemia (IOT, Pinchos, Plano anestésico, Analgesia transoperatoria) ˂PAM→˃Isquemia
  • 7. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo • Cambios bruscos en el FSC afecta de manera directa la PPC • Mantener FSC (50 ml/100 gr/min) = Perfusión tisular • CMRO2 / PPC / paO2 / pCO2 Anestésicos • Anestésicos IV provocan disminución del CMRO2 dosis dependiente (excepto ketamina) y del FSC. • Anestésicos inhalados son vasodilatadores y disminuyen/mantienen el CMRO2 (<1 CAM).
  • 8. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo Aumenta 3 – 5 % por cada mmHg de incremento de la PaCO2 (o disminuye) Normaliza en las siguientes 6 a 8 horas Hipocapnia extrema (< 25 mmHg) = Hipoperfusión e isquemia La respuesta a hipercapnia se mantiene con CAM < 1.5
  • 9. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Autorregulación cerebral y PPC Mecanismo protector para mantener el FSC mientras la PPC esté entre 50 – 150 mmHg La PPC aumenta en relación al incremento del CMRO2 La hipertensión intracraneana causa ↓ FSC que causa una respuesta simpática con ↑PAM para mantener la PPC
  • 10. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Efecto de masa  Edema peritumoral en tumores de crecimiento rápido.  Tratamiento con esteroides: Dexametasona 16 mg/día reduce el edema de origen vasogénico.
  • 11. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA  HISTORIA.  EVALUACION FISICA.  MEDICACION.  ESTUDIOS DE  IMAGEN (TC, RM)  EVALUACION DEL  ESTADO DE  HIDRATACION.  DIAGNOSTICO  NEUROLOGICO.  Patologías preexistentes del sistema nervioso  EVC / AIT / Convulsiones / Infecciones  Datos de hipertensión intracraneana  Riesgo de trombosis  Suspensión de antiplaquetarios 7 a 10 días
  • 12. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA  Estado neurológico  Estado de conciencia  Déficit neurológico focal  Signos y síntomas de HIC  Convulsiones y uso de anticonvulsivantes  Imágenes diagnósticas (efecto de masa, cercanía a estructuras vasculares, área elocuente)  Tipo de tumor
  • 15. TRANSANESTÉSICO Inducción  Mantener oxigenación y ventilación  Disminuir estímulos adrenérgicos  Evitar RNM despolarizates
  • 17. TRANSANESTÉSICO Objetivos  Mantener la homeostasis cerebral optimizando la PPC y disminuyendo el CMRO2, así como el edema. Desafíos principales  Evitar la elevación brusca de la PIC pero manteniendo PAM’s perfusoras  Disección tisular difícil  Hemorragia
  • 18. POSICIÓN DEL PACIENTE  Evitar lesión de plexo braquial, lesiones cervicales.  Evitar disminución del drenaje de las yugulares.  Hiperflexión cervical provoca edema de vía aérea y desplazamiento o acodamiento del TOT.
  • 19. POSICIÓN DEL PACIENTE Supino  La cabeza en posición neutra o rotada para los accesos frontal, temporal o parietal.  Las rotaciones extremas de la cabeza pueden obstruir el drenaje venoso yugular.  Ligero Fowler o rodillo entre hombros para evitar la congestión venosa.
  • 20. POSICIÓN DEL PACIENTE Hemilateral  Posición de Jannetta.  Se emplea para el acceso retromastoideo.  Inclinación lateral de la mesa de 10 a 20° combinada con un rodillo grande bajo el hombro.  Evitar congestión venosa
  • 21. POSICIÓN DEL PACIENTE Lateral  Esta posición puede utilizarse para acceder a la parte posterior del lóbulo parietal y a los lóbulos occipitales, así como a la zona lateral de la fosa posterior, incluidos los tumores del ángulo pontocerebeloso y los aneurismas de las arterias vertebrales y basilar.  Rodillo axilar (protección del plexo braquial).
  • 22. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito prono (del Concorde)  Se utiliza para la médula espinal, el lóbulo occipital, craneosinostosis y los procedimientos de fosa posterior.  Esta orientación sirve para horizontalizar el campo quirúrgico.  Proteger los puntos de presió (orbitas, maxilares, barbilla, axilas, mamas, crestas iliacas, canales femorales, genitales, rodillas y talones).  Abducción de los brazos menor de 90°; extensión de los codos menor de 90°.
  • 23. POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación  Acceso a estructuras de la línea media (p. ej., lámina cuadrigémina, suelo del cuarto ventrículo, unión bulboprotuberancial y vermis).  Transductores a la altura del conducto auditivo.  Riesgos asociados: inestabilidad circulatoria, la macroglosia, la tetraplejía, EGV, EGP.
  • 24. Transanestésico Mantenimiento  Estabilidad hemodinámica  Anestésicos neuroprotectores  Edema cerebral  Hiperventilación CO2 29 mmHg, hiperoxigenación moderada, manitol o solución hipertónica. • Elevación de cabeza 30º • Evitar PEEP alto • Adecuada relajación muscular  Normovolemia  Evitar soluciones hipotónicas y dextrosas
  • 25. EMERSIÓN  Objetivo: rápida y suave emersión para valoración de estado neurológico  Evitar opioides y relajantes de larga duración  Remifentanil / Bloqueos de SCALP
  • 26. POSTANESTÉSICO  Monitorización continua y estrecha en UCI por lo menos de 6 horas.  Riesgo postoperatorio: Tamaño del tumor, localización, magnitud del procedimiento quirúrgico, hemorragia, edema cerebral.
  • 27. Bibliografía  American Brain Tumor Association, Facts & Statistics; 2011 http://www.abta.org/sitefiles/pdflibrary/ABTAFactsandStatistics2011- FINAL.pdf Feb 2012  Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.  Roland D. Miller, Neal H. Cohen. Miller Anestasia, 8va edición, Ed Elsevier 2015. (pag 2158-2195)