Seguro Universal Materno Infantil

1. BOLIVIA

2. SEGURO NACIONAL DE MATERNIDAD
Y NIÑEZ (SNMN)
D.S. 24303 DE MAYO DE 1996
SEGURO BÁSICO DE SALUD (SBS)
D.S. 25265, 31 DE DICIEMBRE DE 1998
SEGURO UNIVERSAL DE SALUD
LEY 2426 DEL 21 DE NOV DE 2002

3. SUMI
 Es una estrategia de la política de salud
 No es una continuación del SBS, es un
sistema nuevo de aseguramiento, que
tiene estructura, procesos y resultados
diferentes.
 Profundiza la descentralización y
participación popular
 Operativiza un nuevo modelo sanitario

4. SUMI Características
 En todo el territorio nacional
 Universal, gratuito e integral
 En todos los niveles de Atención del Sector
Público y Seguro Social e Institutos
Nacionales de Investigación
 En las FF.AA., Policía, Privados con o sin
fines de lucro e Iglesias bajo convenio

5. Ley del Seguro Universal Materno Infantil
 Objeto
– Se crea el Seguro Universal Materno Infantil en todo el
territorio nacional, con carácter universal, integral y
gratuito, para otorgar las prestaciones de salud en los
niveles de atención del Sistema Nacional de Salud y
Previsión Social y del Sistema de Seguridad Social de
Corto Plazo a:
a) Las mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación
hasta los 6 meses posteriores al parto.
b) Los niños y niñas desde su nacimiento hasta los 5 años
de edad.
– Las prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil,
cuando corresponda, se ejecutarán mediante la medicina
tradicional Boliviana donde los usos y costumbres de los
pueblos indígenas, originarios y campesinos de Bolivia,
sea de elección

6. Ley del Seguro Universal Materno Infantil
 Responsabilidades
I. El Ministerio de Salud y Previsión Social, como la
Autoridad Nacional de Salud, tiene la responsabilidad de
reglamentar, regular, coordinar, supervisar y controlar la
aplicación del Seguro Universal Materno Infantil en todos
los niveles establecidos.
II. Las disposiciones de esta Ley son de orden público,
tienen carácter obligatorio y coercitivo para todo el
Sistema Nacional de Salud y Previsión Social,
Prefecturas, Gobiernos Municipales, el Sistema de
Seguridad Social de Corto Plazo, y, sin excepción
alguna, para todas las Cajas de Salud y aquellas
Instituciones sujetas a convenio.
III. Los Gobiernos Municipales tienen la responsabilidad de
implantar el Seguro Universal Materno Infantil.

7. Población Objetivo
 Población Total de Bolivia: 8.3 millones de
Hab.
 Niños menores de 5 años en Bolivia :
1.202.697
 Embarazos esperados : 325.360
(Fuente INE – SNIS)

8. Diagnóstico
Problemas de Salud en el niño
Tasa de mortalidad infantil 67 por 1000 nacidos vivos
El año 2001 nacieron
249.720 niños
16.731 Niños menores
de un año mueren cada
año (Similar a la pobl. total de
Valle Grande)
Cada 20 minutos muere
un niño menor de un
año

9. Diagnóstico actual de los
Niños menores de 5 años
21,000 niños < de 5 14.000 niños < 5
años mueren al año por años mueren
enfermedades anualmente por
prevenibles = 58 niños Diarrea e
por día Infecciones
Respiratorias = 39
niños por día

10. Mortalidad en menores de 1 año
Situación Urbano - Rural
Urbano Rural
Cada año 13,529 24,352
Cada día 37 67
Cada hora 1.5 3
Fuente:Save the Children El Estado de los Recién Nacidos del
Mundo: Bolivia – 2002

11. Mortalidad en menores de 5 años
Situación Urbano - Rural
Urbano Rural
Cada año 79,650 150,853
Cada día 218 413
Cada hora 9 17
Fuente:Save the Children El Estado de los Recién Nacidos del
Mundo: Bolivia – 2002

12. Diagnóstico
Problemas de Salud en la Mujer
Embarazada
Tasa de mortalidad materna 390 por 100.000 nacidos vivos
El año 2001 Murieron
1,055 Madres
4,432 niños quedaron
huérfanos
Cada día mueren 3
madres
Fuente: Proyecciones ENDSA 94, INE 2002

13. Mortalidad Materna por
períodos
Puerperio
Embarazo 15%
62%
Parto
23%

14. Mortalidad Materna por
Causas
Infeccion Trauma
es Obstétrico
3%
Hemorrag
Distocia del Parto 5% 5%
ia
35%
Otras
Causas
21%
Aborto Eclampsia
10% 21%

15. Mortalidad Materna por Causas
Son causas que no
tienen relación con
el embarazo
Ej. Cardiopatías
Otras
Diabetes
Causas
Accidentes
21%
Traumatismos
Procesos
infecciosos

16. Financiamiento Seguro Universal
Materno Infantil
 Tesoro General de la Nación para remuneración
de recursos humanos.
 Participación Popular (Coparticipación Tributaria):
10% para el financiamiento de insumos, servicios
y medicamentos esenciales del Seguro Universal
Materno Infantil
 Cuenta Especial Diálogo 2000 hasta un 10%: para
compensar a aquellos municipios, una vez que se
haya utilizado el 10% de la Coparticipación
Tributaria

17. Cuentas Municipales de Salud y
Fondo Solidario Nacional
 Las cuentas Municipales de Salud se utilizarán para
atender, única y exclusivamente las prestaciones del SUMI
que sean demandadas en la jurisdicción municipal por
todo beneficiario que provenga de cualquier municipio y
estarán compuestas por
 El 10% de los recursos de la PP
 Los recursos del Fondo Solidario Nacional provenientes de la
Cuenta Especial del Diálogo 2000, se usarán para compensar a
aquellos municipios, una vez que se haya utilizado el 10% de la
Coparticipación Tributaria

18. Uso de los Remanentes de las
Cuentas del SUMI
 La asignación mensual del Fondo Solidario Nacional a los
Gobierno Municipales será abonada a las Cuentas
Municipales de Salud, cuando los recursos de la PP
destinados al SUMI no sea suficientes, según los montos
requeridos para atender la compensación señalada en el
presente artículo y definida por el MSPS
 El saldo remanente de las cuentas del Fondo Solidario
Nacional, será devuelto a la cuenta del Diálogo 2000 para
su asignación conforme el artículo 12 de la Ley del Diálogo.

19. Flujo del Financiamiento del
SUMI
PP 10%
Sobra Falta Fondo
Solidario
Nacional
Inversión en
Infraestructura
Sanitaria y
Saneamiento Básico
Programas de Salud
Cuenta Diálogo
2000

20. Comportamiento de las Cuentas de
Coparticipación e HIPC II
250
200
150
100
50
0
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
14
15
13
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Coparticipacion HIPC II

21. Número de Municipios con y sin
Déficit SBS por Departamento
80 70
70
60
50 40
40 33 31
30 25 25
20 12 14 14 13
6 4 5 7 8
10 1 2 3
0
i
ro
a
si
do
z
n
a
z
ba
rij
a
ru
ac
to
Be
ru
P
n
Ta
m
C
Po
Pa
is
O
La
ba
qu
ta
ha
n
u
Sa
Ch
c
Co
No Deficitarios Deficitarios

22. Red de Servicios de Salud
1er. y 2do. Nivel de atención 3er.. Nivel de atención
(múltiples prestadores) (Múltiples Prestadores)
Municipio
Gerente
Técnico de
la Red de Hospitales Generales
Servicios Nivel Departamental
Mancomunidad

23. Directorio Local de Salud (DILOS)
Red de Comité de
servicios Vigilancia
DILOS
Administración
de la Cuenta
Municipal
Municipio Gestión
Compartida

24. Gestión de recursos
económicos
 El GM con aprobación del DILOS determinará los
procedimientos de pago a los establecimientos de
salud por prestaciones del SUMI:
En dinero
Medicamentos, insumos y reactivos
Mixto
 No existen pagos intermunicipales
 Los entes de Seguro social, privados e iglesias
deberán presentar factura a los municipios.

25. Procedimiento de Cobro y Pago
 El establecimiento de salud hasta EL
QUINTO día del mes enviará al DILOS los
formularios y solicitud de reembolso
 El DILOS tendrá cinco días para revisar,
aprobar o rechazar la documentación
presentada por cada establecimiento, pasado
este tiempo la solicitud se considera aprobada.
 El GM pagará al establecimiento bajo la
modalidad establecida en un periodo no
mayor a 10 días.

26. GESTION DEL SUMI
 Nacional: Unidad Nacional de Gestión del
SUMI dependiente de la DGS y SP; para la
reglamentación, regulación, coordinación,
supervisión y control
 Departamental: Unidad Departamental de
Gestión del SUMI dependiente del Director
Técnico.
 Municipal: DILOS

27. INCENTIVOS, SANCIONES Y
RECLAMOS
 Se crea el incentivo o premio a la calidad
 Por incumplimiento a Ley y Decretos se
sancionará según Ley 1178
 Los reclamos serán recibidos por el DILOS
y canalizados al Gerente de Red

28. AFILIACION AL SUMI
Entrega carnet de afiliación y Carnet de Salud
Certificado de nacimiento
Certificado de bautizo
Certificado de nacido vivo
Declaración por dos testigos
Entrega carnet de afiliación y Carnet de Salu
Certificación del parto
Certificación de parto en domicilio
AFILIACION
Declaración jurada por la persona que atendió
GRATUITA el parto
Informa semestralmente al GM de
los afiliados al SUMI

29. PRESTACIONES DEL SUMI
 Atención ambulatoria integral
 Hospitalización
 Servicios complementarios de diagnóstico y
tratamiento médicos y quirúrgicos
 Insumos, medicamentos esenciales y
productos naturales tradicionales
 Transporte de referencia y contrarreferencia
 Se mantiene la vigencia de los Programas
Nacionales

30. EXCLUSIONES DEL SUMI
 Ortesis y prótesis - Ortodoncia
 Cirugía estética
 Quimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia
 Trasplante de órganos y tejidos
 Diagnóstico y seguimiento de cromosomopatías y
otros síndromes dismórficos
 Rehabilitación de PCI
 Otras malformaciones congénitas no especificadas
en la lista de prestaciones

31. SUMI y Programas Nacionales
Program as
Nacionales
Población
Cubierta por el Población No cubierta por
SUMI el SUMI