The Pixar Way: 37 Quotes on Developing and Maintaining a Creative Company (fr...
Arteveldehogeschool - Medical Management Assistant - Ziekenhuisregistratie deel 5 - icd-9-cm codering - mg-mzg
1. 20-3-2013
1
ICD-9-CM-CODERING
MG-MZG
Ziekenhuisregistratie
K o e n D e M e e s t e r
A d v i s e u r b e l e i d s i n f o r m a t i e
A Z S i n t - L u c a s G e n t
k o e n . d e m e e s te r @ a zs tl u c a s .b e
127
Basiscriteria binnen MG-MZG
128
Consistente gegevens binnen België zijn nodig, daarom
alleen items die voldoen aan volgende criteria toegelaten
binnen MG-MZG
Gemakkelijk identificeerbaar
Leesbaar gedefinieerd
Gelijkvormig geregistreerd
Gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier
De gelijkvormige klinische gegevens bij ontslag
bevatten de volgende termen :
Hoofddiagnose
Relevante nevendiagnoses voor zorgepisode
Significante procedures voor zorgepisode
1. Hoofddiagnose (HD)
129
= de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie
motiveert, ze wordt dus bepaald na onderzoek of
zelfs na chirurgie, op het einde van de hospitalisatie.
≠ de opnamediagnose (gesteld bij aankomst patiënt
en verduidelijkt gedurende hospitalisatie)
Opnamediagnose : acute buik
Hoofddiagnose : appendicitis
≠ noodzakelijk diagnose die verblijfsduur verklaart
Complicaties, nevendiagnosen, leeftijd, sociaal…
2. 20-3-2013
2
Begrip “na onderzoek”
130
Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige
buikpijn. Het aantal witte bloedlichaampjes
bedraagt 16.000. De patiënt wordt geopereerd,
waarbij een geperforeerde acute appendicitis met
peritonitis wordt verwijderd.
HD = 540.0 “Acute appendicitis with generalized peritonitis”
(Acute appendicitis met gegeneraliseerde peritonitis)
OEFENINGEN c2
1.1. Twee gelijkwaardige diagnoses als HD
131
Zeldzaam
Als twee diagnoses in gelijke mate aan de criteria van
hoofddiagnose - zoals bepaald door de
hospitalisatieomstandigheden, door het verdere
onderzoek en/of de toegediende behandelingen -
voldoen, is het om het even welke diagnose op de eerste
plaats wordt vermeld, tenzij de alfabetische index of de
numerieke classificatie andere aanwijzingen geeft.
Het feit dat deze twee diagnoses bestaan, wil niet zeggen dat
dergelijke keuze mogelijk is.
Als de behandeling volledig of vooral gericht is op één pathologie of
als één van de twee pathologieën de hospitalisatie van de patiënt
vereiste, wordt die pathologie vermeld als hoofddiagnose.
1.1. Twee gelijkwaardige diagnoses als HD
132
Een patiënt wordt opgenomen voor instabiele angor
en acute congestieve hartdecompensatie. De
instabiele angor wordt behandeld met
nitraatverbindingen en de hartdecompensatie
wordt behandeld met intraveneuze furosemide.
HD = 411.1 “Intermediate coronary syndrome” (‘Intermediate’
coronair syndroom)
of
HD = 428.0 “Congestive heart failure, unspecified”
(Congestief hartfalen, niet gespecificeerd)
c7
3. 20-3-2013
3
1.2. Twee of meer differentieel diagnoses
133
Zeldzaam
Als 2 differentieel diagnoses als mogelijk worden
opgegeven (of, ofwel,…) worden beide zo gecodeerd
alsof ze werden bevestigd en de hoofddiagnose wordt
bepaald in functie van de hospitalisatie-
omstandigheden en het verdere onderzoek of de
toegediende behandeling.
Als met geen enkele informatie kan worden bepaald
welke diagnose het best beantwoordt aan de
hoofddiagnosecriteria, kan zowel de ene als de
andere als eerste worden vermeld.
1.2. Twee of meer differentieel diagnoses
134
Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige
buikpijn, misselijkheid en braken. De einddiagnose
is acute pyelonefritis of diverticulitis van de dikke
darm. De patiënt wordt symptomatisch behandeld
en verlaat het ziekenhuis met nog andere
onderzoeken te doen op consultatie.
HD = 590.10 “Acute pyelonephritis without lesion of renal
medullary necrosis” (Acute pyelonefritis zonder afwijking van
niermerg necrose)
of
HD = 562.11 “Diverticulitis of colon without mention of
hemorrhage” (Diverticulitis van het colon zonder vermelding
van bloeding)
c8
1.3. Symptoom gecodeerd als hoofddiagnose
135
Een symptoom wordt maar gecodeerd als
hoofddiagnose wanneer er geen diagnose werd
gesteld door de arts die de patiënt behandelt.
Wanneer verder onderzoek onmogelijk blijkt en de
arts diverse hypotheses geeft ten opzichte van een
symptoom, en er geen diagnose wordt opgesteld,
vermeldt de codeerder enkel het symptoom dat aan
de oorsprong ligt van de hospitalisatie.
4. 20-3-2013
4
1.3. Symptoom gecodeerd als hoofddiagnose
136
Een patiënt meldt zich aan bij de wachtdienst met buikpijn. De arts
stelt diverse hypotheses voorop. De volgende dag is de pijn
verdwenen.
a) De bijkomende onderzoeken hebben geen eensluidende diagnose
kunnen bevestigen. De patiënt keert terug naar huis zonder dat er
een diagnose werd gesteld. In de ontslagbrief vermeldt de arts :
“abdominale pijn van onbekende oorsprong”.
HD = 789.0x “Abdominal pain” (Abdominale pijn)
b) Uit de bijkomende onderzoeken en op basis van het klinische
verloop wordt de waarschijnlijkheiddiagnose van obstipatie
gesteld die de symptomatologie kan verklaren. In de ontslagbrief
vermeldt de arts: “abdominale pijn door een obstipatie episode”.
HD = 564.00 “Constipation, unspecified” (Obstipatie, niet gespecificeerd)
c10 a+b
1.4. Niet uitgevoerde geplande behandeling
137
Niet uitgevoerde chemo/immunotherapie of een
radiotherapie wegens bijkomende aandoening
(contra-indicatie voor behandeling) en
hospitalisatie vereist
HD = Bijkomende aandoening verantwoordelijk voor
hospitalisatie (>< chemo/immuno/radiotherapie)
Niet uitgevoerde medische of chirurgische R/
(>< complicatie van chemo/immuno- &
radiotherapie) door onvoorziene omstandigheden
HD = Initiële pathologie die hospitalisatie rechtvaardigde
1.4. Niet uitgevoerde geplande behandeling
138
Een patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie in het kader
van colonkanker. Er wordt een aanzienlijke leukopenie
(neutropenie) ontdekt die de uitvoering van de chemotherapie
contraindiceert. De patiënt heeft ook koorts en men beslist hem te
hospitaliseren om hem intraveneus antibiotica te kunnen toedienen
HD = 288.00 “Neutropenie, unspecified” (Neutropenie, niet gespecificeerd)
ND = 780.61 ”Fever presenting with conditions classified elsewhere” (Koorts bij
elders geclassificeerde aandoeningen)
Een patiënt met benigne hypertrofie van de prostaat met urinaire
obstructie en symptomen van de lage urinaire tractus wordt
opgenomen voor een transuretrale resectie van de prostaat
(TURP). Kort na zijn hospitalisatie maar voordat hij naar de
operatiezaal gaat, valt de patiënt en breekt hij zijn linker dijbeen.
De endoscopische resectie van de prostaat wordt niet uitgevoerd ;
de volgende dag worden er schroeven in het dijbeen geplaatst.
HD = 600.01 “Hypertrophy (benign) of prostate with urinary obstruction and
other lower urinary tract symptoms (LUTS)’’ [Prostaathypertrofie (benigne)
met urinaire obstructie en andere symptomen van de lage urinewegen (LUTS)]
c13 + c11
5. 20-3-2013
5
1.5. Acute en chronische gevallen
139
Ingeval van ziekenhuisopname in het kader van een
acute en chronische pathologie, moet gewoonlijk de
acute pathologie als hoofddiagnose worden
opgegeven, tenzij beide condities vervat zitten in de
code.
Patiënt wordt opgenomen omwille van een
verergering van linker systolische
hartdecompensatie op een chronische achtergrond.
HD = 428.1 ”Left heart failure” (Linker hartdecompensatie)
ND = 428.23 “Systolic heart failure, Acute on chronic”
(Systolisch hartfalen, Acuut op chronisch)
c15
2. Nevendiagnosen (ND)
140
= pathologieën die naast elkaar bestaan bij opname of die
optreden tijdens het verblijf en die de verleende zorgen aan de
patiënt beïnvloeden tijdens deze zorgepisode.
≠ pathologieën die geen impact hebben op de tijdens het
ziekenhuisverblijf verleende zorgen, worden niet vermeld, ook
al zijn ze aanwezig.
Pathologieën die verwijzen naar een eerdere zorgepisode en die geen
impact hebben op de huidige hospitalisatie, worden niet vermeld.
Er is geen specifieke volgorde vereist voor de opeenvolging
van de nevendiagnoses.
Relevantiebegrip is belangrijk in coderen, maar vaag…
Codeerders mogen niet zelf beoordelen of een pathologie die oud of
chronisch is nog gevolgen heeft voor de patiënt. Ingeval van twijfel moet
de arts worden geraadpleegd.
Specifieke definitie ND binnen MG-MZG
141
Uitsluitend de pathologieën die de zorgen van de
ziekenhuisfase beïnvloeden o.b.v. volgende criteria
klinische evaluatie
arts is bewust van probleem en dit wordt geëvalueerd aan de hand
van tests, van consultaties; arts draagt zorg voor toestand patiënt.
≠ routineonderzoek: standaardonderzoek bij elke hospitalisatie
behandeling
aanvullende evaluatie voor verder onderzoek, medische
handelingen of consultatie
verlenging van de verblijfsduur
verhoging van de verpleegkundige zorgen en/of ander toezicht.
6. 20-3-2013
6
2.1. Vroegere pathologieën vermeld als diagnose
142
Informatie of status t.g.v. van vroegere chirurgische ingrepen
zonder invloed op huidige hospitalisatie NIET CODEREN
Een patiënt wordt opgenomen wegens acuut hartinfarct en
de arts vermeldt in de voorgeschiedenis dat deze patiënt
reeds een cholecystectomie onderging en het jaar ervoor
reeds werd gehospitaliseerd voor pneumonie. Bij het ontslag
vermeldt de arts als diagnose het acute hartinfarct, de post-
cholecystectomiestatus en het antecedent van pneumonie.
HD = 410.91 ”Acute myocardial infarction, unspecified site, initial
episode of care” (Acuut myocard infarct, niet gespecificeerde
lokalisatie, eerste behandelingsperiode)
ND = /
c16
2.2. Bijvermelde niet-gedocumenteerde diagnoses
143
Indien diagnose vermeld in conclusie ontslagbrief
zonder bijkomende documentatie NIET
CODEREN ZONDER BIJKOMENDE INFO ARTS
Een patiënt wordt opgenomen met een acuut
hartinfarct. De arts vermeldt in zijn conclusies
eveneens strabisme en een “eeltknobbel” waarvoor
er geen evaluatie of behandeling wordt gegeven.
HD = 410.91 “Acute myocardial infarction, unspecified site,
initial episode of care” (Acuut myocard infarct, niet
gespecificeerde lokalisatie, eerste behandelingsperiode)
ND = /
c18
2.3. Chron. path. waarop hoofdR/ niet gericht is
144
Chronische systeemaandoeningen (hypertensie, ziekte van
Parkinson, hypothyreoïdie, chronische nierziekte of diabetes
mellitus) & COPD vereisen bijna altijd een continue klinische
evaluatie of een toezicht tijdens de hospitalisatie en kunnen ook
bijkomende verpleegkundige zorgen vereisen TE CODEREN
Een patiënt wordt opgenomen voor pneumonie en de
aanwezigheid van diabetes mellitus wordt vermeld in het dossier.
Er worden glycemiedoseringen uitgevoerd door het labo en het
verplegend personeel controleert ook de glycemie vóór elke
maaltijd. De patiënt zet zijn diabetesdieet voort. Er is geen actieve
behandeling voor diabetes gegeven.
HD = 486 “Pneumonia, organism unspecified” (Pneumonie, niet gespecificeerde
organisme)
ND = 250.00 “Diabetes mellitus without mention of complication, type 2 or
unspecified type, not stated as uncontrolled” (Diabetes mellitus zonder
vermelding van complicatie, type 2 of niet gespecificeerde vorm, niet
gespecificeerd als instabiel)
c20
7. 20-3-2013
7
2.4. Symptomen die integraal deel zijn van ziekte
145
Symptomen die standaard voorkomen bij bepaalde
pathologiën zitten vervat in de diagnose GEEN TWEE
KEER CODEREN
Een patiënt wordt opgenomen voor misselijkheid en
braken wegens infectieuze gastro-enteritis.
HD = 009.0 “Infectious colitis, enteritis, and gastroenteritis”
(Infectieuze colitis, enteritis en gastro-enteritis)
ND = /
Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige
gewrichtspijnen en reumatoïde artritis.
HD = 714.0 “Rheumatoid arthritis” (Reumatoïde artritis)
ND = /
c24+ c25
2.5. Symptomen die niet integraal deel uitmaken
van een ziekte
146
Indien aanwezig en vermeld CODEREN
Een jongen van 5 jaar wordt gehospitaliseerd
wegens koorts die gepaard gaat met een acute
pneumonie. De eerste 24 uur ontwikkelt de patiënt
koortsstuipen.
HD : 486 “Pneumonia, organism unspecified” (Pneumonie,
niet gespecificeerde organisme)
ND : 780.31 “Febrile convulsions, simple, unspecified”
(Koortsstuipen, eenvoudige, niet gespecificeerd)
c27
2.6. Abnormale resultaten
147
Abnormale niet specifieke onderzoeken (labo, radiologie,
pathologie en andere diagnoseresultaten) waarbij arts geen
corresponderende diagnose kon stellen, maar wel aangeeft dat
deze anomalie klinisch belangrijk is CODEREN
(categorieën 790 tot 796)
Een arts vermeldt een abnormale sedimentatiesnelheid in
zijn besluit. De arts kon geen definitieve diagnose stellen
tijdens de hospitalisatie, ondanks een bijkomende evaluatie,
en hij beschouwt dit abnormale resultaat als een belangrijk
klinisch probleem.
HD = 790.1 “Elevated sedimentation rate” (Verhoogde
sedimentatiesnelheid)
ND = /
c28
8. 20-3-2013
8
2.7. Geen diagnose in medisch dossier
148
Codering enkel gebaseerd op abnormale resultaten
Labo
Anatomo-pathologie
Radiografie
Hartechografie
Elektrocardiogram
= INTERPRETATIE EN NIET TOEGESTAAN
ENKEL CODEREN NA BEVESTIGING ARTS
2.8. Diagnoses niet vermeld in de ontslagbrief
149
Wanneer in medisch dossier diagnose gedocumenteerd is die in
ontslagbrief zou thuishoren, maar er niet in staat, moet aan
arts worden gevraagd of de diagnose moet worden toegevoegd
en gecodeerd ONTSLAGBRIEF IS BRON MG-MZG
Een medisch dossier geeft aan dat de labresultaten van een
patiënt een laag hemoglobinegehalte vertonen; dit
hemoglobinegehalte wordt door de arts vermeld op het
evolutieblad, maar staat niet in de ontslagbrief. De instructies
en geneesmiddelen die in het dossier zijn ingeschreven wijzen
erop dat deze patiënt ijzersupplementen kreeg en dat een
bijkomende labtest een lichte verbetering toont.
Er moet aan de arts worden gevraagd of er reden is om de code voor
anemie toe te voegen.
c33
3. Procedures
150
Relevante procedures TE CODEREN
Niet relevante procedures/onderzoeken?
"Weird Al" Yankovic - Like A Surgeon http://www.youtube.com/watch?v=notKtAgfwDA