Este documento trata sobre la metrorragia del primer trimestre. Describe los diferentes tipos de aborto espontáneo incluyendo el aborto, aborto incompleto, aborto inevitable, trabajo de parto y aborto retenido. También describe los factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y complicaciones como el aborto séptico o el embarazo ectópico.

1. METRORRAGIA DEL
1ERTRIMESTRE
Int. K. L.V.
Internado de Ginecología y Obstetricia
HCVB
2017

2. Caso Clínico
• Mujer de 25 años , con atraso menstrual de 4
sem, con test de embarazo en orina (+).
• Consulta por sangrado genital que se inicia
hoy.
• Sus ciclos han sido siempre irregulares, y no
tiene fecha de concepción clara.

3. Introducción
• Pérdida hemática por genitales durante las primeras 12 semanas de gestación.
• Asociado o no a dolor abdominal.
• Amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

4. • Morfología normal, acorde
a EG: síntomas de aborto.
• Morfología anormal: Mola
 Solicitar b-HCG en sangre.
¿Shock hipovolémico?

5. Aborto
• Interrupción espontánea del embarazo antes de
que se logre la viabilidad fetal.
• Feto que pesa <500 grs o EG < 22 sem.
• Incidencia del 15%.
• 30 % de embarazos se detienen precozmente
(embarazos bioquímicos o subclínicos, escaso o
ningún atraso menstrual)
• trisomía autosómica (52%)
• poliploidía (21%)
• monosomía X (13%)

6. Factores de riesgo
• Edad materna avanzada
• Aborto espontáneo anterior
• Consumo de alcohol
• Enfermedades crónicas maternas: DM, enfermedad
celíaca, enfermedadesAI (particularmente SAF)
• Tabaquismo, cocaína
• Concepción luego de 3-6 meses después de un parto
• DIU
• Infecciones maternas: vaginosis bacteriana,
micoplasmosis,VHS, toxoplasmosis, Clamidia,VIH,
sífilis, gonorrea, rubéola,CMV
• Medicamentos: Misoprostol, Metotrexato,AINES
• Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, poliuretano,
metales pesados, disolventes orgánicos
• Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias,
leiomioma submucoso
Riesgo de aborto
Según edad:
• < 20 años  16% de riesgo
• > 40 años  26% de riesgo
Según aborto previo:
• 0  15% de riesgo
• 1  19% de riesgo
• 2  35% de riesgo
• 3  47% de riesgo
Según edad gestacional:
• Aborto muy precoces (2°-6° sem)  50%
de riesgo.
• Abortos tempranos y tardíos (6°-22°
sem)  9% de riesgo

7. Clínica
• Dolor cólico hipogástrico
• Metrorragia variable
Examen Físico
• Útero adecuado a EG
• Sin modificaciones cervicales
ECO: SG intraútero
Síntomas de aborto (amenaza de aborto)
Tratamiento
• Reposo
• Abstinencia sexual
• Viadil en gotas
• Grupo y Rh ★ (para Rh (-) no sensibilizadas).
• Progesterona 300mgVO oVV (en aborto
recurrente ; >3)
• NINGUNA DEMOSTRADACON LA
EVIDENCIA.
• CONSULTAR EN CASO DE SG

8. Clínica
• Historia previa de dolor
cólico intenso
• Metrorragia abundante
con eliminación de restos
ovulares “restos de carne”
• Al momento de la consulta escaso dolor y
metorrragia
Examen Físico
• Utero vacío, de tamaño normal
• Sin modificaciones cervicales (cuello
incluso cerrado)
ECO: normal, endometrio <15 mm.
Contenido heterogéneo escaso. Anexos
normales.
Aborto completo
Tratamiento
• Grupo y Rh ★ NOANTES DE LAS 6
SEMANAS
• Abstinencia sexual 2 sem
• Control ambulatorio
• Si nunca se evidenció gestación intrauterina,
seguir con BhCG hasta que se negativice
(descartar EE)

9. Clínica
• Dolor cólico hipogástrico intenso, asociado a
metrorragia importante (en ↓)
Examen Físico
• Modificaciones cervicales: cuello permeable,
se pueden palpar restos.
• Utero levemente menor a EG.
ECO: endometrio con Ecos heterogéneos
amorfos >15 mm. Anexos sanos.
Aborto incompleto
Tratamiento
• Hospitalizar.
• Eventual emergencia (shock).
• VVP, CSV, Hto, rcto GB. Grupo y Rh ★
• <15 mm: expectante. Puede eliminar restos sola.
• >15 mm:
• HD estable: misotrol 600 mcg en FSV. Reevaluar
a las 6 horas (sg o modificaciones cervicales).
Hasta ¿2 dosis?
• HD inestable: Legrado uterino.

10. Clínica
• Dolor hipogástrico
intenso asociado a
metrorragia abundante
Examen Físico
• Cuello dilatado.
• Utero de tamaño esperable para EG.
Aún no se ha expulsado tejido
embrionario.
ECO: Se logra ver SG a nivel de itsmo,
LCF (+). Anexos normales.
Aborto inevitable (inminente, los productos de la concepción aún no han
sido expulsados)
Tratamiento
• Hospitalización
• VVP, Grupo y Rh ★
• Manejo expectante.
• Manejo activo con inducción (LCF(-))
• Oxitocina ó Misoprostol
• Luego legrado uterino (AI).

11. Clínica
• Dolor cólico hipogástrico
intenso, frecuente,
regular, tipo DU (en ↑)
• Asociado a metrorragia
progresiva
Examen Físico
• Cuello permeable. Expulsión de restos
ovulares. Útero de tamaño normal
para EG.
ECO: SG in situ.
Trabajo de aborto (en evolución)
Tratamiento
• Grupo y Rh ★
• Hospitalizar
• Analgesia EV
• Evolución espontánea v/s legrado uterino

12. Clínica
• Asintomática.
• Metrorragia escasa.
Examen Físico
• Cuello sin modificaciones
• Útero de tamaño acorde o menor a EG.
ECO: Dx por ECO: 2 escenarios.
• Embrión >5mm LCF (-)
• Huevo anembrionado: SG > 30 mm (o > a 20
mm), embrión no visible
 Repetir ECO en 2 semanas para verificar el
• desarrollo embrionario o confirmar la
sospecha de aborto retenido

13. USTV
• Saco gestacional: 4,5-5 semanas. Crece 1mm/día.
• Saco gestacional + SV (de 3-5 mm): 5 - 5,5 semanas
• Saco gestacional + SV + embrión: 5,5 - 6 semanas
• Embrión > 5 mm con LCF (+): 5,5 - 6 semanas. Siempre.
• Última evidencia: embrión > 7 mm.
• El embrión debe ser visible si SG > 30 mm
• Última evidencia: SG > 25 mm
• Con β-HCG > 1.800 mUI/ml (1500 – 2000)  SG a la ecoTV (>3000 EcoTA)
• No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la
ausencia de latidos, a no ser que embrión > 7 mm (esperar y repetir ECO 2 semanas).

14. Clínica
• Asintomática.
• Metrorragia escasa.
Examen Físico
• Cuello sin modificaciones
• Útero de tamaño acorde o menor a EG cuando
el diagnóstico es tardío
ECO: Dx por ECO: 2 escenarios.
• Embrión >5mm LCF (-)
• Huevo anembrionado: SG > 25 , embrión no
visible
 Repetir ECO en 2 semanas para verificar el
desarrollo embrionario o confirmar la sospecha
de aborto retenido
Aborto retenido (Ausencia de vitalidad
fetal, en la que no se ha producido
ninguna actividad uterina que expulse
los productos de la concepción)
Tratamiento
• Manejo expectante v/s activo
• Expectante: 1-4 sem
• Activo: hospitalizar, grupo y Rh ★
• Reg 0, misoprostol 600 mcg FSV y legrado 6hr
después.
• Descartar CID (complicación más grave del A.
retenido)
• En embarazo > 12 semanas

15. Clínica
• Clínica de aborto + fiebre >38ºC (se
descarta otro origen), dolor en
hipogastrio o anexial.
• En casos más graves, shock séptico.
• Leucocitosis, PCR alta.
Examen Físico
• Pus en OCE. Signos de manipulación
abortiva (laceraciones).
ECO: restos intracavitarios
Aborto séptico
Tratamiento
• Hospitalizar.
• Régimen 0.
• CSV.
• Hemograma, P. coagulación, grupo y Rh,
ELP, gases, urea, creatinina.
Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
• S. Fisiológico.
• Rx de torax y abdomen.
• Indagar aborto provocado.
• Vacuna antitetánica.
• ATB: Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina
600mg/8h o metronidazol 500mg/8h +
Gentamicina 80mg/8h.
• Legrado uterino una vez estabilizada.
SIEMPRE.

16. Embarazo ectópico
Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la
cavidad endometrial.
• Incidencia de 1/80 embarazos (1.5 – 2%).
• 10-15% de muertes maternas.
• 4 sitios de implantación:
• Trompa (98%)
• Istmo (12%)  mala distensibilidad y rotura
• Ampolla (81%)
• Infundíbulo (5%)
• Cornual o intersticial (2%)
• Abdominal (1,4%):.
• Ovárico (0,2%)
• Cervical (0,2%)
FP: alteración de la pared tubaria
o la motilidad de los cilios
(salpingitis crónica 90%)

17. Embarazo Ectópico
Factores de riesgo
• Cirugía tubárica previa (la más importante).
• Salpingoligadura y recanalización: 10 veces
más probable.
• EE previo: 10 veces más probable.
• Cirugía pelviana previa o PIP: adherencias
intratubarias (oclusión).
• Dietilbesterol (malformaciones uterinas)
• DIU:
• Disminuye embarazo y por tanto EE.
• De embarazarse, el riesgo de EE es mayor.
• Tabaquismo: enlentece los cilios.
• Terapias de fertilización asistida.
EVOLUCIÓN
ABORTOTUBARIO
• EE que se reabsorbe, total o
parcialmente. Mala irrigación del
trofoblasto.
RUPTURATUBARIA
• 26%, causa hemorragia que se acumula
en fondo de saco Douglas.

18. Diagnóstico
EE NO COMPLICADO
Aborto tubario.
• Asintomático.
• Dolor abdominal cólico progresivo en fosa ilíaca.
• Spotting (75%).
• Amenorrea: variable.
• Sin signos de irritación peritoneal.
EE COMPLICADO
Ruptura tubaria, asociado a hemoperitoneo:
• Dolor abdominal.
• Metrorragia leve
• Amenorrea
• Dolor en cuello u omalgia (irritación diafragmática)
• Signos de Irritación peritoneal:
• Sensibilidad abdominal.
• Sensibilidad a la movilización cervical: por
hemoperitoneo.
• Dolor palpación Douglas (Grito del Douglas) (*tacto
bimanual en FSP).
• Signos de shock hipovolémico.
• Masa anexial palpable: 1/3 de casos (4-5 cm).
• Cambios uterinos típicos del embarazo:
• Signo Hegar
• Aumento del tamaño uterino.

19. Diagnóstico
Determinación de β-hCG
• Detectable en:
• orina (≥ 25-50 mUI/ml)
• sangre (≥ 5 mUI/ml)
• Embarazo viable: ↑ 66% en 48 h.
• En ascenso < 66% en 48 h  sospecha EE (8%
son viables). Menores incrementos se observan
en EE y en embarazo no viables.
• Seguimiento  al menos 2 mediciones de
bhCG cada 48 horas.

20. Diagnóstico
ECOGRAFÍATV
• Debe verse saco gestacional  bHCG ≥ 1.800 mUI/ml (1500-
2000 mUI/ml).
Hallazgos
• Ausencia de SG con b hCG > 1.800 mUI/ml  dg de EE.
• Masa anexial, extraovárica (80-100%).
• Anillo tubario: SG vacío en trompa (40-60%).
• Pseudosaco gestacional (15-30%): simula un embarazo
intrauterino, producto reacción decidual del endometrio.
• EE roto o complicado (25%): Líquido libre intraperitoneal,
hemoperitoneo. La manera más efectiva de realizar un
diagnóstico precoz es a partir de Curva
de ßhCG + ECO transvaginal.

21. Tratamiento
EXPECTANTE
• 25%.
Indicación:
• Paciente asintomática
• EE no complicados.
• Tumor anexial pequeño (≤ 4 cm).
• Títulos de β-HCG en descenso y <200 mUI/ml.
• Certeza de ubicación en trompa.

22. Tratamiento
MÉDICO (Metotrexato o MTX)
• Antagonista del ácido fólico, interfiere en la síntesis de nucleótidos.
• Dosis: 75 mg/m2 o 1 mg/Kg.
Protocolo metotrexato
•Día 1: Inyección IM de Metotrexato
•Día 7-10: Medir βhCG. 2da dosis de
metotrexato si disminución βhCG
<15%
•βhCG semanal hasta niveles <15
mUl/ml
Indicación
No complicado y pequeño
(<4cm).
Hemograma normal.
ß-hCG<5000 mUI/mL.
LCF (-)
CONTRAINDICACIONES
Hemorragia activa.
Anemia moderada a severa.
Inmunodeficiencia.
Alcoholismo.
Lactancia.
Úlcera péptica.
Enfermedad renal o hepática.
Discrasias sanguínea.
Enfermedad pulmonar activa.

23. Quirúrgico
Indicaciones
• EE complicado
• Contraindicación tratamiento médico
• Falla de tratamiento médico
LAPAROSCOPÍA
Paciente HD estable.Técnica de elección.
Salpingostomía: tratamiento conservador.
Indicaciones: EE no complicado y pequeño (< 4 cm)
Salpinguectomía: tratamiento radical.
Indicaciones: trompa muy dañada - EE complicado y no complicado
- sangrado profuso trompa – grande (>5cm) - recurrencia EE en
misma trompa - hemorragia incontrolable – paridad cumplida.
Histerectomía: en caso de EE intersticial o cervical.
LAPAROTOMÍA
Paciente HD inestable.

24. Mola hidatiforme
Trastorno de la
proliferación anormal
del trofoblasto
Consecuencia de una
alteración genética al
momento de la
fecundación.
Tumor "injertado“ (de
origen fetal).
Intensa angiogénesis
con hemorragias y
necrosis, degeneración
hidrópica y edema de
estroma.
Sintetiza hormonas 
bHCG es marcador de
primer orden.
Puede sufrir
regresiones
espontáneas.
Puede comportarse
como una lesión
benigna o maligna
Invasión local y pueden
dar metástasis a
distancia.

25. Mola hidatiforme
Características Parcial Completa
Incidencia 1/750 (más frecuente) 1/1500
CLÍNICA
Hemorragia vaginal 60% escasa y oscura 80-90%, abundante y roja
• hiperémesis (precoz y severa) (30%)
• preeclampsia precoz (25%)
• hipertiroidismo (7%)
• Expulsión de vesículas
(patognomónico) (11%)
• Útero de > tamaño para EG (50%
de casos
Secuelas malignas <10% 15-20% y pueden ser sistémicas (vagina,
pulmones, SNC)

26. Características Parcial Completa
HISTOLOGÍA/GENÉTICA
Ploidía Triploide (materno y paterno)
- XXX (30%)
- XXY (70%)
Diploide (paterno)
- 46XX (95%)
- 46XY (5%)
Cambios histológicos Menos intensos Más intensos
Vellosidades coriales
afectadas
<50% 100%
Hiperplasia trofoblástica Focal Difusa
ECOGRAFÍA
Embrión Presente, pero con muerte precoz Ausente
Vesiculas en menor cantidad Trofoblasto con vesículas (imagen
en panal de abejas)
QUISTES TECALUTEÍNICOS
LABORATORIO
bhCG Normal o baja Muy elevada (>100.000)

27. Mola Hidatiforme
Manejo
• Evacuación uterina
• Legrado aspirativo  de elección.ASPIRATIVOALVACÍO. CON DILATACIÓN MECÁNICA.
• Histerectomía (edad avanzada, paridad cumplida)
• Seguimiento con β-HCG cada 48 h (confirmar descenso)
• Ecografía.
• Radiografía deTórax: descartar diseminación pulmonar.

28. Especuloscopía Sangrado endocervical
Tacto bimanual
CUELLO CERRADO
• Amenaza de aborto
• EE
• Aborto completo
• Emb molar
CUELLO ABIERTO
• Aborto en evolución
• Aborto incompleto (restos de aborto)
ECOTV
• Emb > 5 sem
+ síntomas
aborto
• Mola
Cavidad vacía
• Emb < 5 sem
• EE
• Aborto completo
b HCG
• Muy alta: Mola
• <1800:
• Emb < 5 sem
• EE
•  ESPERAR
• Muy baja: Aborto