DRA.CILIA NAZARY L. NAVARRETE
Es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud
(médico, psicólogo, enfermero, kinesi...
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual
4) Antecedentes Personale...
Esta es la parte más importante de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente.
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En esta sección se precisan enfermedades
que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean
...
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que
se supone que los principales problemas ya
fueron identificados
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HISTORIAL CLINICO

  1. 1. DRA.CILIA NAZARY L. NAVARRETE
  2. 2. Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social
  3. 3. 1) Identificación del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual 4) Antecedentes Personales (patologicos y no patologicos) 5) Antecedentes familiares 6) Revisión por sistemas. 7) Examen fisico 8) Examenes de laboratorio y gabinete 9) Impresión diagnostica 10) Plan a segjuir
  4. 4. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
  5. 5. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.
  6. 6. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados

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