SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 43
SESION CLINICA NEFROPATIA DIABETICA

        LUIS ANTONIO CORDERO DÍAZ
       RESIDENTE I MEDICINA INTERNA


                ASESORES
         ORLANDO GONZÁLEZ MACEA
              AMAURY ARIZA


       UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
           FACULTAD DE MEDICINA
                   2010
HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTE
Edad: 56 años                                 Estado civil: Casado
Sexo: MASCULINO                               N, R Y P: las piedras , bolívar
Raza: Mestizo                                 Ocupación: campesino
Ingreso: 17/julio/2010                        Egreso: 04/agosto/2010

MOTIVO DE CONSULTA: “ tengo secreción en el pie”

ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de mas o menos 1 semana evolución
consistente en lesión ulcerosa en pie izquierdo con secreción purulenta asociado
a eritema perilesional, edema y calor; el día de ayer presento fiebre cuantificada
de 38.3° manejado en casa con curaciones sin mejoría



ANTECEDENTES PERSONALES:

•Médicos: Hipertensión arterial (+) dx hace 2 meses   Diabetes Mellitus 2 (+) dx hace 2
meses Alérgicos (-) Asma (-)
•Quirúrgicos: herniorrafia inguinal hace 10 años
•Hábitos: Tabaquismo (-)     Alcohol (+)
Farmacológicos: insulina nph 35 predesayuno y 12 u a las 9 pm amlodipino 5
mg cada 12 horas + clonidina 150mg cada 8 horas, furosemida 40 mg vo día

REVISIÓN POR SISTEMAS: No fiebre, no síntomas respiratorios, no síntomas urinarios,
no oliguria, no ingesta de aines ni otros medicamentos



EXAMEN FÍSICO: TA: 130/80 FC: 78/min FR: 16/min T: 37ºC PESO: 59 KG TALLA: 1.70
IMC: 20.74

C/C: Pupilas isocóricas foto reactivas, hidratada, cuello sin adenopatías, sin ingurgitación
yugular

Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros sin ruidos sobreagregados

Abdomen: Blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, no se auscultan soplos,
peristalsis normal

Extremidades: Simétricas, no lesiones en piel como equimosis o petequias, ulcera de 2x1.5
cm de diámetro localizada dorso de pie izquierdo con fondo sucio con secreción purulenta.
Sin colecciones se observa tendón. Además ulcera en primer espacio interdigital, pulso pedio
izquierdo disminuido, tibial posterior conservado


Sistema nervioso: Consciente, orientado, sin déficit neurológico, sin focalización
LABORATORIOS DEL INGRESO
C Hemático          Leu 9300 HB: 10.8 gr/dl, Hto: 32 %, Plaq: N: 65 %, L: 18.4%

Glicemia            80 mg/dl

Azoados             Bun: 19 mg/dl, Creat: 1.53 mg/dl

Ionograma           Sodio: 144.7 meq/L, , Cloro: 107 meq/L Potasio: 4.32 meq/L

T Coagulac.         TP: 11.4seg (11.1), INR 1.07, TPT: 31 seg (29.2)

P orina             Ph: 5.0, Densidad: 1005, Proteínas 30 mg, Bac (-) Hem (-), Leu 0-2xc glucosa en
                        orina(-) sedimento: cilindruria negativo

Depuracion en       Depuración en orina 24 horas: 63.08 ml/ min proteínas en orina 24 horas : 929.45
                       mg/dl volumen urinario: 1450 mg/ 24 horas
orina y proteinas


Ecografia renal y   Dentro parámetros normales
   vias urinarias

Rx de pie           No se evidencia compromiso óseo

Rx Tórax            Normal

EKG                 Sinusal, no signos de HVI, no signos de isquemia aguda
IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS :



1.   PIE DIABETICO WAGNER III PEDIS 2
2.   NEFROPATIA DIABETICA
3.   DIABETES MELLITUS TIPO 2
4.   HIPERTENSION ARTERIAL RIESGO C
Órdenes Médicas
1.Hospitalizar
2.Dieta hiposodica, hipoglucida fraccionada
3.Piperacilina tazobactam 2.25 gr iv cada 6 horas
4.Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas
5.Heparina de bajo peso molecular 40 mg SC al día
6.Omeprazol 20 mg vo en ayunas
7.Insulina nph 35 UI SC antes del desayuno y 12 U SC a las 9 pm
8.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas
9.Clonidina 150 mg vo cada 8 horas
10.Furosemida 40 mg vo cada día
11.Asa 100 mg vo cada día
12.Glucometria en ayunas y prepandial
13.Cultivo y gram de secreción de pie
14.Rx de pie izquierdo ap y oblicuo
15.Hemoleucograma, creatinina, bun, pcr, parcial de orina,
16.Pendiente revalorar con paraclinicos
17.Control de signos vitales y avisar
Evoluciones primera semana

• En piso se realiza ajuste de antihipertensivos se
    adiciona al manejo losartan 50 mg vo cada 12
    horas.
•   Es valorado por clínica de heridas y pie diabético
    quien decide realizar curaciones con colagenasa
•   Se recibe reporte de cultivo de secreción del pie
    el día 17 de julio del 2010 realizándose cambio
    de antibiótico : se suspende clindamicina y
    piperacilina /tazobactam se inicia imipinem +
    ciprofloxacina ajustada a función renal
Evolución de la primera semana
Evoluciones

• Se solicita servicio de extensión hospitalaria para
    tratamiento antimicrobiano en casa
•   Valorado por este extensión hospitalaria quien
•   Consideran que no clasifican por vivir fuera del
    casco urbano motivo por el cual se cumple
    manejo antimicrobiano intravenoso
    intrahospitalaria por 14 días
•   04/agosto/2010: paciente sin signos de Sepsis ,
    con buena adherencia al tratamiento se da salida
    con cita por consulta externa medicina interna,
    cirugía plástica.
Porque pensar en nefropatía diabética?


                     HIPERTENSION




                     NEFROPATIA
                      DIABETICA




      ALTERACIONES
                                    DIABETES
       DE AZOADOS
DEFINICION


•   “Incremento en la excreción de albumina
urinaria en el paciente diabético en ausencia
       de otras enfermedades renales”




                    Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
                            Diabetes Care 2005; 28:164-173.
EPIDEMIOLOGIA
•   Principal causa de irct : “nefropatía
    diabética “
•   10 al 20% de los diabetes tipo 1 tienen
    nefropatía a los 15 años
•   Mortalidad : Diabetes Mellitus tipo 1 con
    nefropatía es 100 superior a no diabéticos
•   Diabetes Mellitus tipo 1 sin
    proteinuria, solamente el doble.


                  Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
Diabetes: Causa más común de Enfermedad Renal Crónica
                 “La HTA es la segunda”


                                                  Otras   Glomerulonefritis
                                                    10%    13%                                    No. of pacientes
                              700                                                                 Proyeccion
                                             Diabetes             Hipertension
                                                                                                  95% CI
  No. Pacientes en dialisis




                              600             50.1%                   27%

                              500
                              400
                              300                                                          520,240
  (thousands)




                                                                          281,355
                              200
                                                          243,524
                              100                                                     r2=99.8%
                               0
                                    1984   1988    1992    1996       2000        2004        2008
                                                               United States Renal Data System. Annual data
                                                               report. 2000.
Los Pacientes Diabeticos con Macroalbuminuria tienen
  mayor Riesgo de muerte CV que desarrollar ERC
                      terminal

                   No hay nefropatía
                                                      1.4%
                                      2.0%            (1.3% a 1.5%)
                                      (1.9% a 2.2%)

                   Microalbuminuria
                                                      3.0%
                                      2.8%            (2.6% a 3.4%)
                                      (2.5% a 3.2%)

                  Macroalbuminuria
                                                       4.6%
                                      2.3%             (3.6% a 5.7%)
                                      (1.5% a 3.0%)

             Creatinina plasmática elevada o
             terapia de reemplazo renal
                                                      19.2%
ND = nefropatía diabética                             (14.0% a 24.4%)
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
FACTORES DE RIESGO
 Hiperglucemia
 Hipertensión Arterial
 Microalbuminuria
 Tiempo de evolución de la DM
 Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )
 Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )
 Susceptibilidad Genética
 Raza
 Incremento en la Act. De pro-renina plasmática
Anticonceptivos orales
                    UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
PATOLOGIA

                        NODULOS DE
• EXPANSION
                        KIMMELSTIEL-WILSON
 MESANGIAL


• ENGROSAMIENTO DE
 LA MEMBRANA BASAL
 GLOMERULAR



• ESCLEROSIS
 GLOMERULAR      Overview of diabetic nephropathy UPTODATE
                 2009
FISIOPATOLOGÍA

                       HIPERGLUCEMIA




 ALDOSA                                                                   GLUCOSILACIÓ
REDUCTAS                       DIACIL-
                              GLICEROL                                      N DE LAS
    A                                                                      PROTEÍNAS




                             RETINOPATIA
                             NEFROPATIA
                             NEUROPATIA

           d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
VIA                                                                       VIA
METABOLICA                                                                HEMODINAMICA



                                           HORMONAS                                AUMENTO DE
  GLUCOSA                                  VASOACTIV                                 FLUJO Y
                                              AS                                     PRESION
                                              A II
                                           ENDOTELIN
                   PKC                         A                                         AUMENTO
                                                                                             DE
   PRODUC                                                                                PERMEABI
    TO DE                                                                                  LIDAD
   GLICOZIL                         Citocinas                                            VASCULAR
    ACION
                                    TGFB            VEGF


ACUMULO DE MATRIZ                                                                   PROTEINURIA
  EXTRACELULAR

            d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
FISIOPATOLOGÍA

       HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA




                                          DETERIORO
MICROALBUMINURIA     PROTEINURIA       PROGRESIVO DE LA
                                        FUNCIÓN RENAL




                      Brenner: Brenner and Rector's The
                      Kidney, 8th ed.
DEFINICION DE LAS ALTERACIONES EN LA EXCRECION
                  DE ALBUMINA


CATEGORIA      MUESTRA AL AZAR   MUESTRA DE 24 MUESTRA
                  (mg/g)         HORAS         TEMPORIZADA
                                  (mg/24 h)     (mcg/min)



NORMAL             <30              <30               < 20



MICRO            30-299             30-299            20-199
ALBUMINU RIA


ALBUMINURIA      > ó =300           > ó =300          > ó = 200



                                 Diabetes Care 2005; 28:164-173.
MOGENSEN (1983).

   Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.



  Estadio II: Lesiones glomerulares sin
           enfermedad clínica.


   Estadio III: Nefropatía comenzante o
                 incipiente.



Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta



 Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.


                   Brenner: Brenner and Rector's The
                   Kidney, 8th ed.
Nefropatía diabética. Momento de
                 presentación.



•   Estadio I:      Debut.
•   Estadio II:    Dos años de evolución.
•   Estadio III:   8-15 años de evolución.
•   Estadio IV:    >15 años de evolución.
•   Estadio V:     >25 años de evolución.




                       Brenner: Brenner and Rector's The
                       Kidney, 8th ed.
TRATAMIENTO




  Treatment of diabetic nephropathy
  uptodate 2010
Tratamiento no farmacológico
  Cambios en el estilo de vida
– Reducción de peso

– Evitar la ingesta excesiva de

alcohol

– Evitar la ingesta excesiva de

sal

– Realizar actividad física

– Cambios en la alimentación

– Control del estrés

– Suspender tabaquismo.
Control glicemico estricto previene
microalbuminuria en diabetes Mellitus tipo 1




             The Diabetes Control and Complications Trial
             Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.
CONTROL GLUCEMICO


• Kumamoto ( disminuyo la incidencia de
 progresión nefropatía diabética después
 de 6 años) en un promedio del 30%.


• Advance ( demostró una disminución de
 nefropatía diabética del 5%)


                Treatment of diabetic nephropathy
                uptodate 2010
ESTUDIO UKPDS




   Treatment of diabetic nephropathy
   uptodate 2010
UKPDS: Reducción del riesgo


                      Reducción del riesgo (%)

Cualquier punto relacionado con DM            12
Muertes relacionadas a diabetes               10
Infarto del miocardio                         16
Enfermedad microvascular                      25
Progresión de la retinopatía*                 21
Extracción de cataratas                       24
Microalbuminuria*                             33

* En 12 años
                   UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837–853.
CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS
• En individuos sin enfermedad cardiovascular
    manifiesta LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)
•   En los individuos con enfermedad cardiovascular
    manifiesta, LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con
    una estatina a altas dosis como opción. (B)
•   Son recomendables niveles de triglicéridos < 150
    mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg /
    dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3
    mmol / l) en mujeres. (C)


           DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
¿Cual es la meta inicial de Presión Arterial en Enfermedad
     Renal y Diabetes para reducir Riesgo Cardiovascular ?


     Group                    Goal BP (mmHg)                  Initial Therapy
•    Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80                           ACE Inhibitor or ARB*
•    KDOQI (NKF) (2004)            <130/80                        ACE Inhibitor or ARB*
•    JNC 7 (2003)                   <130/80                       ACE Inhibitor or ARB*
•    Canadian HTN Soc. (2002) <130/80                             ACE Inhibitor or ARB
•    Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80                            ACE Inhibitor or ARB
•    Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80                          ACE Inhibitor or ARB*
•    Natl. Kidney Fdn. (2000)       <130/80                       ACE Inhibitor*
•    British HTN Soc. (1999)        <140/80                       ACE Inhibitor
•    WHO/ISH       (1999)           <130/85                        ACE Inhibitor
•    JNC VI (1997)                  <130/85                        ACE Inhibitor
    * Indicado el uso de
    diureticos.            Hypertension in kidney disease, George L Barkris: Up To Date
                           enero 2009
Tratamiento de la Hipertension en Pacientes No
          Diabeticos con Enfermedad Renal




http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp
Numero de Antihipertensivos necesarios para alcanzar las
             metas de Presion Diastolica

 UKPDS (<85 mm Hg Diastolic)


  ABCD (<75 mm Hg Diastolic)


     MDRD (<92 mm Hg MAP)


   HOT (<80 mm Hg Diastolic)


     AASK (<92 mm Hg MAP)

                               1   1.5    2     2.5        3         3.5          4
                                         No. of BP medications

                                                      Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646.
COMO TRATAR LA PROTEINURIA
IECA o ARA II
                 100 -
Microalbuminuria ug/min


                  90 -
                  80 -
                                             Enalapril
                  70 -
                                             Losartan
                  60 -
                                         n: 103 ptes
                  50 -
                  40 -
                  30 -
                  20 -
                  10 -
                   0_
                     0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
                              Tiempo (semanas)
                                Lacourciere Y. Kidney International. 2000; 58: 762-69
ONTARGET

• Estudio realizado en 26.000 adultos con
    enfermedad cardiovascular o diabetes de alto
    riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca; fueron
    randomizados para recibir telmisartan, ramipril o
    ambos
•   El telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en
    la prevencion de eventos cardiovasculares
•   La terapia dual no es superior a el IECA como
    monoterapia
•   La terapia dual aumenta los efectos adversos(
    hipotensión, injuria renal y sincope)
                             N Engl J Med 2008;358:1547-59.
MARVAL
               140 –                           Meta PA: <135/85
               120 –
Microalbuminuria ug/min




               100 –
                          80 –
                          60 – n: 332 ptes
                          40 –
                                    Valsartan      44%
                          20 –      Amlodipino     8%     P: < 0.001
                           0–
                              0       4        8       12           18                    24
                                         Tiempo (semanas)
                                                       Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672:7
Comparacion de Efectos Renales de los
            Calcioantagonistas
NDHP-CCBs reducen la proteinuria y la hipertension con o sin
 diabetes..
                        Proteinuria      Presion sistolica
                        N=510            N=1,338
                  5    2%
                  0
                  -5
    Change (%)




                 -10
                 -15                   -13%
                 -20                               -18.5%
                 -25
                 -30                            NS
                             -30%
                 -35                    DHP-CCB               NDHP-CCB
                            P=0.01
 Systematic Review of 28                      Bakris GL et al. Kidney Int. 2004. In press.
 Studies
Espironolactona

        Proteinuria gr/día                 TFG ml/min

4,0 –                            90 –
3,5 –             p ‹ 0,02       80 –
3,0 –                            70 –
2,5 –                            60 –
2,0 –                            50 –
                                 40 –
1,5 –
                                 30 –
1,0 –
                                 20 –
0,5 –                            10 –
  0–                              0–
         Antes Después                     Antes Después

                             Chrysostomou A. N Engl J Med 2001; 345: 925 - 26
IECA o ARA II – Basado en Regimenes para
       Disminuir la Progresión Nefropatia Diabetica!!!

                   50
                                                                                RAAS blockade + Other?


                   40
                                                         ACEi or ARB
                                                                                 ACEi + ARB
                                                          GFR = - 6 ml/min/yr
                   30                                    Time to ESRD 6.6 yrs
                                                                                  GFR = - ? ml/min/yr
                                                                                 Time to ESRD ?


                   20      No ACEi/ARB
                           or BP control
                            GFR = - 10 ml/min/yr
                           Time to ESRD 4 yrs
                   10
                                                        ESRD

                                    2              4           6                              8          10
                                                       Time (yrs)
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
AVOID

• Estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego
  que incluyó a 599 pacientes
  hipertensos, diabéticos y con nefropatía

• Estudio AVOID, la adición de un inhibidor directo
  de renina, aliskiren, a la dosis óptima de un ARA
  II y otras terapias antihipertensivas, consigue a
  los seis meses una reducción adicional de la
  excreción de albúmina del 18% en sujetos con
  DM, HTA y proteinuria.

                     Treatment of diabetic nephropathy
                     uptodate 2010
TIAZOLIDINEDIONAS
• Agonistas PPAR- gama podrían tener un rol en el
 desarrollo de nefropatía diabética

• Estudios en animales se encontró Reducción de
 fibrosis , proliferación mesangial e inflamación

• Estudios humanos son escasos , produce
 reducción de albuminuria en algunos estadios de
 nefropatía diabética.

                     Treatment of diabetic nephropathy
                     uptodate 2010
RESTRICCIÓN PROTEICA
• Sigue siendo incierto el retraso de la progresión
    de nefropatía diabética.
•   Solos dos estudios pequeños apoyan la
    restricción proteica.
•   Disminución de evento cardiovasculares fatales y
    inicio de terapia dialítica.
•   Los diabéticos tienen mayor riesgo de
    desnutrición proteica.



                       Treatment of diabetic nephropathy
                       uptodate 2010
Diabetes y riñon

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Nefropatia Diabética
Nefropatia DiabéticaNefropatia Diabética
Nefropatia DiabéticaMaria Valle
 
Nefropatía Diabética
Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabética
Nefropatía Diabéticakidney00
 
Tratamiento de nefropatía diabética
Tratamiento de nefropatía diabéticaTratamiento de nefropatía diabética
Tratamiento de nefropatía diabéticaUniversidad Libre
 
Nefropatia diabética
Nefropatia diabética   Nefropatia diabética
Nefropatia diabética Victor Cordova
 
Nefropatia diabetica diego
Nefropatia diabetica diegoNefropatia diabetica diego
Nefropatia diabetica diegoKingdiegoromeo
 
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabeticaNEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabeticagustavo diaz nuñez
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabéticaMa Pilar Haro
 
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica
Nefropatia diabeticaalejitavega
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabéticahoradrem
 
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...rdaragnez
 
Nefropatia Diabetica, @DokRenal
Nefropatia Diabetica, @DokRenalNefropatia Diabetica, @DokRenal
Nefropatia Diabetica, @DokRenalIgor Romaniuk
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabéticaCarlos
 

La actualidad más candente (20)

Nefropatía Diabética.
Nefropatía Diabética.Nefropatía Diabética.
Nefropatía Diabética.
 
Nefropatia Diabética
Nefropatia DiabéticaNefropatia Diabética
Nefropatia Diabética
 
Nefropatía Diabética
Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabética
Nefropatía Diabética
 
Nefropatia
NefropatiaNefropatia
Nefropatia
 
Nefropatia diabetica dr valenzuela
Nefropatia diabetica dr valenzuelaNefropatia diabetica dr valenzuela
Nefropatia diabetica dr valenzuela
 
Tratamiento de nefropatía diabética
Tratamiento de nefropatía diabéticaTratamiento de nefropatía diabética
Tratamiento de nefropatía diabética
 
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
 
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
 
Nefropatia diabética
Nefropatia diabética   Nefropatia diabética
Nefropatia diabética
 
Nefropatia diabetica diego
Nefropatia diabetica diegoNefropatia diabetica diego
Nefropatia diabetica diego
 
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabeticaNEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica
NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica
 
Nefropatia Diabetica
Nefropatia DiabeticaNefropatia Diabetica
Nefropatia Diabetica
 
Nefropatia Diabetica
Nefropatia DiabeticaNefropatia Diabetica
Nefropatia Diabetica
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabética
 
Nefropatia diabetica
Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica
Nefropatia diabetica
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabética
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabética
 
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...
Simposio ALAD Nefropatia Diabetica - Nefropatia Diabetica: Razones para su Tr...
 
Nefropatia Diabetica, @DokRenal
Nefropatia Diabetica, @DokRenalNefropatia Diabetica, @DokRenal
Nefropatia Diabetica, @DokRenal
 
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética
Nefropatía diabética
 

Similar a Diabetes y riñon

Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad renal
Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad  renalEvaluacion y manejo del paciente con enfermedad  renal
Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad renalUniversidad nacional de Piura
 
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renalEvaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renalUniversidad nacional de Piura
 
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx Dislipidemia e hiperuricemia.pptx
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx Hospital29
 
Diabetes Mellitus Farmacologia Clínica
Diabetes Mellitus Farmacologia ClínicaDiabetes Mellitus Farmacologia Clínica
Diabetes Mellitus Farmacologia Clínicaevidenciaterapeutica
 
Complicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoComplicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoraft-altiplano
 
casoclinico sindorme nefrotico.pptx
casoclinico sindorme nefrotico.pptxcasoclinico sindorme nefrotico.pptx
casoclinico sindorme nefrotico.pptxAndrsCrdenas35
 
Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, e Hipoglicemia
Complicaciones agudas y crónicas  de la diabetes, e HipoglicemiaComplicaciones agudas y crónicas  de la diabetes, e Hipoglicemia
Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, e HipoglicemiaAle Jandra
 
Complicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoComplicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoraft-altiplano
 
Complicaciones equipo G
Complicaciones equipo GComplicaciones equipo G
Complicaciones equipo G31428
 
Insuficiencia Renal CróNica
Insuficiencia Renal CróNicaInsuficiencia Renal CróNica
Insuficiencia Renal CróNicaxelaleph
 
Congreso internacional Lima -Peru
Congreso internacional Lima -PeruCongreso internacional Lima -Peru
Congreso internacional Lima -PeruVICTOR DE PAZ
 

Similar a Diabetes y riñon (20)

Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad renal
Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad  renalEvaluacion y manejo del paciente con enfermedad  renal
Evaluacion y manejo del paciente con enfermedad renal
 
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renalEvaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
Evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
 
Enfermedad renal cronica
Enfermedad renal cronicaEnfermedad renal cronica
Enfermedad renal cronica
 
NEFROPATIA DIABETICA.pptx
NEFROPATIA DIABETICA.pptxNEFROPATIA DIABETICA.pptx
NEFROPATIA DIABETICA.pptx
 
Diabetes y anestesia
Diabetes y anestesiaDiabetes y anestesia
Diabetes y anestesia
 
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx Dislipidemia e hiperuricemia.pptx
Dislipidemia e hiperuricemia.pptx
 
Diabetes mellitus (1)
Diabetes mellitus (1)Diabetes mellitus (1)
Diabetes mellitus (1)
 
Diabetes Mellitus Farmacologia Clínica
Diabetes Mellitus Farmacologia ClínicaDiabetes Mellitus Farmacologia Clínica
Diabetes Mellitus Farmacologia Clínica
 
Presentacion irc
Presentacion ircPresentacion irc
Presentacion irc
 
Complicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoComplicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii curso
 
casoclinico sindorme nefrotico.pptx
casoclinico sindorme nefrotico.pptxcasoclinico sindorme nefrotico.pptx
casoclinico sindorme nefrotico.pptx
 
Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, e Hipoglicemia
Complicaciones agudas y crónicas  de la diabetes, e HipoglicemiaComplicaciones agudas y crónicas  de la diabetes, e Hipoglicemia
Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, e Hipoglicemia
 
Nefropatiadiabetica 121127220802-phpapp01
Nefropatiadiabetica 121127220802-phpapp01Nefropatiadiabetica 121127220802-phpapp01
Nefropatiadiabetica 121127220802-phpapp01
 
Complicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoComplicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii curso
 
Complicaciones equipo G
Complicaciones equipo GComplicaciones equipo G
Complicaciones equipo G
 
Nefrologia 1
Nefrologia 1Nefrologia 1
Nefrologia 1
 
Insuficiencia Renal CróNica
Insuficiencia Renal CróNicaInsuficiencia Renal CróNica
Insuficiencia Renal CróNica
 
CASO CLINICO IRA CON MIELOMA MULTIPLE.pptx
CASO CLINICO IRA CON MIELOMA MULTIPLE.pptxCASO CLINICO IRA CON MIELOMA MULTIPLE.pptx
CASO CLINICO IRA CON MIELOMA MULTIPLE.pptx
 
Prevenciòn de la
Prevenciòn de laPrevenciòn de la
Prevenciòn de la
 
Congreso internacional Lima -Peru
Congreso internacional Lima -PeruCongreso internacional Lima -Peru
Congreso internacional Lima -Peru
 

Último

historia clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicahistoria clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicaAlexanderVasquezSana
 
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanoplanos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanosalvadorrangel8
 
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdf
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdfLaboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdf
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdfHecmilyMendez
 
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptx
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptxSituación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptx
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptxRobertoEffio
 
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)Cristian Carpio Bazan
 
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptx
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptxESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptx
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptxleonelvalero
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Cauruso
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-CaurusoMSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Cauruso
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caurusosebastiancosmelapier1
 
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularSemiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularMAURICIOCLEVERFLORES
 
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdf
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdfKinesiotape generalidades y tecnicas.pdf
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdfssuser58ec37
 
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importanciaACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importanciataliaquispe2
 
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptx
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptxHerramientas que gestionan la calidad (parte2).pptx
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptxangeles123440
 
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxSEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxanny545237
 
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...pizzadonitas
 
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxTEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxMarianaBlanco38
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfgarrotamara01
 
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia 2024.pdf
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia  2024.pdfClase 9 Miembro Inferior Osteologia  2024.pdf
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia 2024.pdfgarrotamara01
 
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Miguel Yan Garcia
 

Último (20)

historia clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicahistoria clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronica
 
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanoplanos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
 
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdf
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdfLaboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdf
Laboratorios y Estudios de Imagen _20240418_065616_0000.pdf
 
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptx
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptxSituación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptx
Situación del adulto mayor - Roberto Effio Sánchez.pptx
 
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
 
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
 
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptx
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptxESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptx
ESTUDIO SOBRE BANDERAS EN LA BIBLIA _1.pptx
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
 
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Cauruso
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-CaurusoMSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Cauruso
MSCEIT: Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Cauruso
 
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularSemiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
 
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdf
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdfKinesiotape generalidades y tecnicas.pdf
Kinesiotape generalidades y tecnicas.pdf
 
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importanciaACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
 
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptx
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptxHerramientas que gestionan la calidad (parte2).pptx
Herramientas que gestionan la calidad (parte2).pptx
 
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxSEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
 
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...
Papalia, D.E., Feldman, R.D., & Martorell, G. (2012). Desarrollo humano. Edit...
 
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
 
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxTEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
 
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia 2024.pdf
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia  2024.pdfClase 9 Miembro Inferior Osteologia  2024.pdf
Clase 9 Miembro Inferior Osteologia 2024.pdf
 
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
 

Diabetes y riñon

  • 1. SESION CLINICA NEFROPATIA DIABETICA LUIS ANTONIO CORDERO DÍAZ RESIDENTE I MEDICINA INTERNA ASESORES ORLANDO GONZÁLEZ MACEA AMAURY ARIZA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA 2010
  • 2. HISTORIA CLÍNICA DATOS DEL PACIENTE Edad: 56 años Estado civil: Casado Sexo: MASCULINO N, R Y P: las piedras , bolívar Raza: Mestizo Ocupación: campesino Ingreso: 17/julio/2010 Egreso: 04/agosto/2010 MOTIVO DE CONSULTA: “ tengo secreción en el pie” ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de mas o menos 1 semana evolución consistente en lesión ulcerosa en pie izquierdo con secreción purulenta asociado a eritema perilesional, edema y calor; el día de ayer presento fiebre cuantificada de 38.3° manejado en casa con curaciones sin mejoría ANTECEDENTES PERSONALES: •Médicos: Hipertensión arterial (+) dx hace 2 meses Diabetes Mellitus 2 (+) dx hace 2 meses Alérgicos (-) Asma (-) •Quirúrgicos: herniorrafia inguinal hace 10 años •Hábitos: Tabaquismo (-) Alcohol (+)
  • 3. Farmacológicos: insulina nph 35 predesayuno y 12 u a las 9 pm amlodipino 5 mg cada 12 horas + clonidina 150mg cada 8 horas, furosemida 40 mg vo día REVISIÓN POR SISTEMAS: No fiebre, no síntomas respiratorios, no síntomas urinarios, no oliguria, no ingesta de aines ni otros medicamentos EXAMEN FÍSICO: TA: 130/80 FC: 78/min FR: 16/min T: 37ºC PESO: 59 KG TALLA: 1.70 IMC: 20.74 C/C: Pupilas isocóricas foto reactivas, hidratada, cuello sin adenopatías, sin ingurgitación yugular Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros sin ruidos sobreagregados Abdomen: Blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, no se auscultan soplos, peristalsis normal Extremidades: Simétricas, no lesiones en piel como equimosis o petequias, ulcera de 2x1.5 cm de diámetro localizada dorso de pie izquierdo con fondo sucio con secreción purulenta. Sin colecciones se observa tendón. Además ulcera en primer espacio interdigital, pulso pedio izquierdo disminuido, tibial posterior conservado Sistema nervioso: Consciente, orientado, sin déficit neurológico, sin focalización
  • 4. LABORATORIOS DEL INGRESO C Hemático Leu 9300 HB: 10.8 gr/dl, Hto: 32 %, Plaq: N: 65 %, L: 18.4% Glicemia 80 mg/dl Azoados Bun: 19 mg/dl, Creat: 1.53 mg/dl Ionograma Sodio: 144.7 meq/L, , Cloro: 107 meq/L Potasio: 4.32 meq/L T Coagulac. TP: 11.4seg (11.1), INR 1.07, TPT: 31 seg (29.2) P orina Ph: 5.0, Densidad: 1005, Proteínas 30 mg, Bac (-) Hem (-), Leu 0-2xc glucosa en orina(-) sedimento: cilindruria negativo Depuracion en Depuración en orina 24 horas: 63.08 ml/ min proteínas en orina 24 horas : 929.45 mg/dl volumen urinario: 1450 mg/ 24 horas orina y proteinas Ecografia renal y Dentro parámetros normales vias urinarias Rx de pie No se evidencia compromiso óseo Rx Tórax Normal EKG Sinusal, no signos de HVI, no signos de isquemia aguda
  • 5. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS : 1. PIE DIABETICO WAGNER III PEDIS 2 2. NEFROPATIA DIABETICA 3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 4. HIPERTENSION ARTERIAL RIESGO C
  • 6. Órdenes Médicas 1.Hospitalizar 2.Dieta hiposodica, hipoglucida fraccionada 3.Piperacilina tazobactam 2.25 gr iv cada 6 horas 4.Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas 5.Heparina de bajo peso molecular 40 mg SC al día 6.Omeprazol 20 mg vo en ayunas 7.Insulina nph 35 UI SC antes del desayuno y 12 U SC a las 9 pm 8.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas 9.Clonidina 150 mg vo cada 8 horas 10.Furosemida 40 mg vo cada día 11.Asa 100 mg vo cada día 12.Glucometria en ayunas y prepandial 13.Cultivo y gram de secreción de pie 14.Rx de pie izquierdo ap y oblicuo 15.Hemoleucograma, creatinina, bun, pcr, parcial de orina, 16.Pendiente revalorar con paraclinicos 17.Control de signos vitales y avisar
  • 7. Evoluciones primera semana • En piso se realiza ajuste de antihipertensivos se adiciona al manejo losartan 50 mg vo cada 12 horas. • Es valorado por clínica de heridas y pie diabético quien decide realizar curaciones con colagenasa • Se recibe reporte de cultivo de secreción del pie el día 17 de julio del 2010 realizándose cambio de antibiótico : se suspende clindamicina y piperacilina /tazobactam se inicia imipinem + ciprofloxacina ajustada a función renal
  • 8. Evolución de la primera semana
  • 9. Evoluciones • Se solicita servicio de extensión hospitalaria para tratamiento antimicrobiano en casa • Valorado por este extensión hospitalaria quien • Consideran que no clasifican por vivir fuera del casco urbano motivo por el cual se cumple manejo antimicrobiano intravenoso intrahospitalaria por 14 días • 04/agosto/2010: paciente sin signos de Sepsis , con buena adherencia al tratamiento se da salida con cita por consulta externa medicina interna, cirugía plástica.
  • 10. Porque pensar en nefropatía diabética? HIPERTENSION NEFROPATIA DIABETICA ALTERACIONES DIABETES DE AZOADOS
  • 11. DEFINICION • “Incremento en la excreción de albumina urinaria en el paciente diabético en ausencia de otras enfermedades renales” Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009 Diabetes Care 2005; 28:164-173.
  • 12. EPIDEMIOLOGIA • Principal causa de irct : “nefropatía diabética “ • 10 al 20% de los diabetes tipo 1 tienen nefropatía a los 15 años • Mortalidad : Diabetes Mellitus tipo 1 con nefropatía es 100 superior a no diabéticos • Diabetes Mellitus tipo 1 sin proteinuria, solamente el doble. Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
  • 13. Diabetes: Causa más común de Enfermedad Renal Crónica “La HTA es la segunda” Otras Glomerulonefritis 10% 13% No. of pacientes 700 Proyeccion Diabetes Hipertension 95% CI No. Pacientes en dialisis 600 50.1% 27% 500 400 300 520,240 (thousands) 281,355 200 243,524 100 r2=99.8% 0 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
  • 14. Los Pacientes Diabeticos con Macroalbuminuria tienen mayor Riesgo de muerte CV que desarrollar ERC terminal No hay nefropatía 1.4% 2.0% (1.3% a 1.5%) (1.9% a 2.2%) Microalbuminuria 3.0% 2.8% (2.6% a 3.4%) (2.5% a 3.2%) Macroalbuminuria 4.6% 2.3% (3.6% a 5.7%) (1.5% a 3.0%) Creatinina plasmática elevada o terapia de reemplazo renal 19.2% ND = nefropatía diabética (14.0% a 24.4%) Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
  • 15. FACTORES DE RIESGO  Hiperglucemia  Hipertensión Arterial  Microalbuminuria  Tiempo de evolución de la DM  Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )  Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )  Susceptibilidad Genética  Raza  Incremento en la Act. De pro-renina plasmática Anticonceptivos orales UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
  • 16. PATOLOGIA NODULOS DE • EXPANSION KIMMELSTIEL-WILSON MESANGIAL • ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR • ESCLEROSIS GLOMERULAR Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
  • 17. FISIOPATOLOGÍA HIPERGLUCEMIA ALDOSA GLUCOSILACIÓ REDUCTAS DIACIL- GLICEROL N DE LAS A PROTEÍNAS RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
  • 18. VIA VIA METABOLICA HEMODINAMICA HORMONAS AUMENTO DE GLUCOSA VASOACTIV FLUJO Y AS PRESION A II ENDOTELIN PKC A AUMENTO DE PRODUC PERMEABI TO DE LIDAD GLICOZIL Citocinas VASCULAR ACION TGFB VEGF ACUMULO DE MATRIZ PROTEINURIA EXTRACELULAR d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
  • 19. FISIOPATOLOGÍA HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DETERIORO MICROALBUMINURIA PROTEINURIA PROGRESIVO DE LA FUNCIÓN RENAL Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.
  • 20. DEFINICION DE LAS ALTERACIONES EN LA EXCRECION DE ALBUMINA CATEGORIA MUESTRA AL AZAR MUESTRA DE 24 MUESTRA (mg/g) HORAS TEMPORIZADA (mg/24 h) (mcg/min) NORMAL <30 <30 < 20 MICRO 30-299 30-299 20-199 ALBUMINU RIA ALBUMINURIA > ó =300 > ó =300 > ó = 200 Diabetes Care 2005; 28:164-173.
  • 21. MOGENSEN (1983). Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia. Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica. Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente. Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.
  • 22. Nefropatía diabética. Momento de presentación. • Estadio I: Debut. • Estadio II: Dos años de evolución. • Estadio III: 8-15 años de evolución. • Estadio IV: >15 años de evolución. • Estadio V: >25 años de evolución. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.
  • 23. TRATAMIENTO Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010
  • 24. Tratamiento no farmacológico Cambios en el estilo de vida – Reducción de peso – Evitar la ingesta excesiva de alcohol – Evitar la ingesta excesiva de sal – Realizar actividad física – Cambios en la alimentación – Control del estrés – Suspender tabaquismo.
  • 25. Control glicemico estricto previene microalbuminuria en diabetes Mellitus tipo 1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.
  • 26. CONTROL GLUCEMICO • Kumamoto ( disminuyo la incidencia de progresión nefropatía diabética después de 6 años) en un promedio del 30%. • Advance ( demostró una disminución de nefropatía diabética del 5%) Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010
  • 27. ESTUDIO UKPDS Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010
  • 28. UKPDS: Reducción del riesgo Reducción del riesgo (%) Cualquier punto relacionado con DM 12 Muertes relacionadas a diabetes 10 Infarto del miocardio 16 Enfermedad microvascular 25 Progresión de la retinopatía* 21 Extracción de cataratas 24 Microalbuminuria* 33 * En 12 años UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837–853.
  • 29. CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS • En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) • En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción. (B) • Son recomendables niveles de triglicéridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. (C) DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • 30. ¿Cual es la meta inicial de Presión Arterial en Enfermedad Renal y Diabetes para reducir Riesgo Cardiovascular ? Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy • Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • JNC 7 (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB • Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB • Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB* • Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor* • British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor • WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor • JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor * Indicado el uso de diureticos. Hypertension in kidney disease, George L Barkris: Up To Date enero 2009
  • 31. Tratamiento de la Hipertension en Pacientes No Diabeticos con Enfermedad Renal http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp
  • 32. Numero de Antihipertensivos necesarios para alcanzar las metas de Presion Diastolica UKPDS (<85 mm Hg Diastolic) ABCD (<75 mm Hg Diastolic) MDRD (<92 mm Hg MAP) HOT (<80 mm Hg Diastolic) AASK (<92 mm Hg MAP) 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 No. of BP medications Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646.
  • 33. COMO TRATAR LA PROTEINURIA
  • 34. IECA o ARA II 100 - Microalbuminuria ug/min 90 - 80 - Enalapril 70 - Losartan 60 - n: 103 ptes 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0_ 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tiempo (semanas) Lacourciere Y. Kidney International. 2000; 58: 762-69
  • 35. ONTARGET • Estudio realizado en 26.000 adultos con enfermedad cardiovascular o diabetes de alto riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca; fueron randomizados para recibir telmisartan, ramipril o ambos • El telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en la prevencion de eventos cardiovasculares • La terapia dual no es superior a el IECA como monoterapia • La terapia dual aumenta los efectos adversos( hipotensión, injuria renal y sincope) N Engl J Med 2008;358:1547-59.
  • 36. MARVAL 140 – Meta PA: <135/85 120 – Microalbuminuria ug/min 100 – 80 – 60 – n: 332 ptes 40 – Valsartan 44% 20 – Amlodipino 8% P: < 0.001 0– 0 4 8 12 18 24 Tiempo (semanas) Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672:7
  • 37. Comparacion de Efectos Renales de los Calcioantagonistas NDHP-CCBs reducen la proteinuria y la hipertension con o sin diabetes.. Proteinuria Presion sistolica N=510 N=1,338 5 2% 0 -5 Change (%) -10 -15 -13% -20 -18.5% -25 -30 NS -30% -35 DHP-CCB NDHP-CCB P=0.01 Systematic Review of 28 Bakris GL et al. Kidney Int. 2004. In press. Studies
  • 38. Espironolactona Proteinuria gr/día TFG ml/min 4,0 – 90 – 3,5 – p ‹ 0,02 80 – 3,0 – 70 – 2,5 – 60 – 2,0 – 50 – 40 – 1,5 – 30 – 1,0 – 20 – 0,5 – 10 – 0– 0– Antes Después Antes Después Chrysostomou A. N Engl J Med 2001; 345: 925 - 26
  • 39. IECA o ARA II – Basado en Regimenes para Disminuir la Progresión Nefropatia Diabetica!!! 50 RAAS blockade + Other? 40 ACEi or ARB ACEi + ARB GFR = - 6 ml/min/yr 30 Time to ESRD 6.6 yrs GFR = - ? ml/min/yr Time to ESRD ? 20 No ACEi/ARB or BP control GFR = - 10 ml/min/yr Time to ESRD 4 yrs 10 ESRD 2 4 6 8 10 Time (yrs) ©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
  • 40. AVOID • Estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego que incluyó a 599 pacientes hipertensos, diabéticos y con nefropatía • Estudio AVOID, la adición de un inhibidor directo de renina, aliskiren, a la dosis óptima de un ARA II y otras terapias antihipertensivas, consigue a los seis meses una reducción adicional de la excreción de albúmina del 18% en sujetos con DM, HTA y proteinuria. Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010
  • 41. TIAZOLIDINEDIONAS • Agonistas PPAR- gama podrían tener un rol en el desarrollo de nefropatía diabética • Estudios en animales se encontró Reducción de fibrosis , proliferación mesangial e inflamación • Estudios humanos son escasos , produce reducción de albuminuria en algunos estadios de nefropatía diabética. Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010
  • 42. RESTRICCIÓN PROTEICA • Sigue siendo incierto el retraso de la progresión de nefropatía diabética. • Solos dos estudios pequeños apoyan la restricción proteica. • Disminución de evento cardiovasculares fatales y inicio de terapia dialítica. • Los diabéticos tienen mayor riesgo de desnutrición proteica. Treatment of diabetic nephropathy uptodate 2010