Embarazada con cardiopatía no
diagnosticada…
Consideraciones Anestésicas
Presenta:
Toluca, Agosto 2017

Objetivos
• Embarazo (Cambios Fisiológicos)
• Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías)
• Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al
embarazo
• Casos Clínicos
▫ Implicaciones anestésicas especificas

Embarazo
• Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)
• Modificaciones del Volumen latido (VL)
▫ A la Alta, y posteriormente a la baja.
• Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)
• Aumento del Gasto Cardiaca (GC)
• Reducción de las Resistencias Vasculares
Sistémicas (RVS)
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Trabajo de Parto
• En cada contracción:
▫ Aumenta GC
▫ FC
▫ RVS, RVP
• Dolor!!!
• Posparto …
▫ Ausencia de placenta eleva
RVP de manera fija.
▫ Aumenta la Precarga (retorno
de sangre placentaria)
▫ Ó Perdida Hemática
▫ GC normal 2 a 6 semanas.
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

¿Cesarea?
 Parto es el menor estrés
 Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
 Cesárea por indicaciones Obstetricas!!!
 Cardiovasculares
 Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao
>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis
aortica severa, estenosis mitral severa, Sx
Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

Epidemiologia
• 0.2 – 4 % embarazos complicados por
Cardiopatía.
• Patologías Hipertensivas 6-8%
• Cardiopatías Congénitas 9 - 18%
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

Riesgo
• Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%)
▫ CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40
mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II,
patología mitral leve.
• Intermedio (Mortalidad 1-5%)
▫ CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome
Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa,
miocardiopatía Periparto.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Riesgo
• Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)
▫ HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger,
Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz
aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión
valvular aórtica o mitral con disfunción del
ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Valvulopatias
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Valvulopatias y Embarazo
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Diagnostico Clínico
• Estenosis Aortica
▫ Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla
Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en
foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral,
pulsos saltones y cortos.
• Insuficiencia Aortica
▫ En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en
foco aórtico, presión de pulso amplia (>40
mmHg), pulsos largos.
▫ En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8

Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Aortica
 Severa – Critica: Cesarea (Control de la FC, RVS)
 AGB o Anestesia Neuroaxial
 Monitoreo: Invasivo
▫ LA, Acceso Venoso Central.
 Leve, moderada: Trabajo de Parto
 Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Aortica
 Parto!!
 Monitoreo no Invasivo
 En casos agudos, apoyar con inotrópico y
cronotrópicos
 Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)
 Atención a la perdida de Volumen (sangrado)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Diagnostico Clínico
• Estenosis Mitral.
▫ Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco,
congestión pulmonar, soplo diastólico de alta
intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito,
pulsos débiles.
• Insuficiencia Mitral
▫ Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo
sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con
diferenciales amplias.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8

Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Mitral
 Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.
 Neuroaxial o AGB
 Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)
 Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)
 Casos Leve a Moderado
 Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Mitral
 Parto (BPD)
 Monitoreo: No invasivo
 Reducción de RVS, Taquicardia
 En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia
 En caso de Cesarea, AGB o NA
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Síndrome de Marfan
• La Laxitud de tejidos (embarazo)
▫ Agrava la dilatación Aortica
• En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con
AGB
▫ Monitoreo Invasivo (LA, acceso venoso central)
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

Miocardiopatía Hipertrófica
• Pobre Tolerancia a aumento de FC
▫ Requieren de control de FC durante embarazo
• Requieren de Alta Precarga
▫ (disfunción diastólica).
• Resolución de Embarazo
▫ Cesarea, AGB o NA
 Monitoreo: LA, acceso venoso central
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

Cardiopatía Isquémica
 Patología de baja incidencia en este grupo
poblacional
 Embarazos en mayores edades
Pediatrics 2012, 129:338

Factores de Riesgo
 Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)
 Edad
 30 a 34 (OR 6.7)
 Mayores 35 (OR 15)
 Tabaquismo (OR 8.4)
 Diabetes Mellitus (OR 3.6)
 Obesidad
 Dislipidemia
 Otros independientes: Trombofília, SAF,
Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad
OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

Etiología
 Ateroesclerosis
 Revisión: 129 (2006 – 2011)
 Disección Coronaria 43%
 Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%
 Trombos en coronarias sanas 17%
 Coronarias Sanas 11%
 Espasmo Coronario 2%
 Émbolismo 2%
 Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos
 Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis
1. Circulation 2014; 129: 1695.

Escenarios en Paciente
Embarazada
1. Cardiopatía Isquémica Previa
2. Cardiopatía Isquémica De Novo

Patología Coronaria Previa
Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2
Evaluación
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Prueba de Estrés
 Angiografía coronaria
Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) de Novo
USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

Valoración Preanestésica
• Historia Clínica
• Planteamiento de resolución del embarazo
• Selección de la técnica Anestésica
▫Monitoreo
• No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)
• Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).

Técnica Anestésica: Parto
 Reducción del Estrés
 Farmacoterapia
 Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)
 Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)
 Misoprostol
 Ergonovina
 Sulfato de Magnesio (Menor RVS)
 Beta Agonistas (Taquicardia)
SC (2011) 32, 3147–3197

Técnica Anestésica: Parto
 Anestesia Regional Neuroaxial
 Anticoagulación – ESRA.
 Analgesia Obstétrica Epidural
 Disminuye liberación de
catecolaminas
 Reduce necesidad de esfuerzos
físicos
 Opioides Permitidos
 Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!
 Utilizar Opioides + AL

Técnica Anestésica:
Cesárea
(¿obstétrica o cardiovascular?)
 Monitorización
 Línea Arterial
 Catéter Venoso Central
 Catéter de Flotación
Pulmonar (HAP Severa)
ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.
 Urgencia
(A. Neuroaxial)
 Emergencia
(A. General)

Gracias!!!