El documento presenta una guía sobre la realización de historias clínicas gineco-obstétricas. Se divide en secciones como identificación de la paciente, antecedentes médicos, ginecológicos y obstétricos, examen físico y plan de tratamiento. El objetivo es recopilar de forma sistemática y completa la información relevante sobre la salud reproductiva y sexual de la paciente.

2. Historia Clinica Gineco-Obstetrica Universidad Tecnologica de Santiago(UTESA)

3. DEFINICIÓN Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas a la paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones realizadas

4. SE DIVIDE EN: Se divide en: Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento*

6. Domicilio

7. Teléfono

8. Ocupación

9. Nombre del esposo y ocupación de este

11. Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

12. Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

14. Enfermedad actual.. ¿Qué tiene?-¿Qué es lo que siente? ¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye? ¿Cómo comenzó? claro y detallado. Orden de aparición cada uno de los síntomas …

15. Ejemplo: Paciente que llega con sangrado vaginal … cantidad tiempo de aparición el olor

16. Una vez establecidos el motivo de consulta y las caracteristicas de la posible enfermedad, se debe realizar una historia clinica completa que incluya los antecedentes medicos y quirurgicos, su historial reproductivo (incluyendo la historia menstrual y obstetrica), y los antecedentes familiares y sociales lo mas detallado posible.

19. Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

20. Del esposo interesan especialmente las ETS

22. Tabaquismo

23. Habitación e higiene

25. Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

26. Relación directa con productos de bajo peso

27. Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

30. Duración: Rango normal 2 – 7 días

32. Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

33. <21 dias proimenorrea =ciclos cortos

34. >35 dias opsomenorrea = ciclos largos

35. Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.

36. 1 dia oligomenorrea

37. >7dias polimenorrea

38. Dificil valorar.

39. Hipomenorrea = escasa

41. Coagulos: tamaños y dias en que se presentan

45. Leucorrea: Es el flujo vaginal.

46. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

48. Flujo vaginal normal

49. es cristalino, sin olor

50. cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

52. Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

53. Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

54. Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo

56. Tipo

57. Desde cuándo

58. Durante cuanto tiempo

59. Cuando se suspendieron

60. Deseo de procreación

61. Tratamiento hormonal

62. Estado social

63. Ocupación

65. Historia Obstetrica La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesión razonablemente privada. La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.

68. Sangrado uterino anormal

70. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.

71. Colporrafias

72. Operaciones en órganos abdominales

73. Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

74. Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

75. Para evitar posible distocia vaginal

77. Extrema pobreza

78. Analfabetismo

79. Consumo de OH, tabaco o drogas

80. Actividad laboral inadecuada

81. Ruralidad

82. Antecedentes Nutricionales

83. Bajo peso materno

84. Obesidad materna

85. Patologías Cervicovaginales

86. Cicatriz uterina previa

87. Pelvis estrecha

89. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.

90. Colporrafias

91. Operaciones en órganos abdominales

92. Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

93. Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

94. Para evitar posible distocia vaginal

96. Enfermedad hemolítica perinatal

97. Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas

98. Embarazo prolongado

99. Embarazo gemelar

100. Diabetes

101. Cardiopatías

102. Anemia

103. Amenazas de parto prematuro

105. Infertilidad

106. Abortos habituales o provocados

107. Mortalidad perinatal

108. Malformaciones congénitas

110. Evolución

111. Distocias y mecanismo de resolución

112. Caracteres del puerperio y la lactancia

114. Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica

115. Presencia o ausencia de movimientos fetales

116. Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal

117. Cefaleas persistentes

118. Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas

120. Lactancia; duración y complicaciones

122. No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

124. La exploración ginecológica y de las glándulas mamarias es imperativa en toda mujer en edad reproductiva. De acuerdo con los sig. Lineamientos: La paciente debe saber en detalle la exploración que se va a realizar y los motivos. En presencia de una tercera persona. Explorar con la vejiga urinaria vacía. Posición adecuada.

126. Labios mayores y menores: Forma, volumen y estado de superficie.

127. Vestíbulo: se describen las características del meato urinario (estenosis, si existe carúncula, si se visualizan las glándulas de Skene etc).

130. Tono muscular perineal: se valora introduciendo los dedos índice y medio más allá de 3 cm. del introito, haciendo presión hacia abajo, tanto en reposo como en esfuerzo voluntario.

133. GRACIAS