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TROMBOEMBOLIA PULMONAR 
EDUARDO RICARDO CANO LUJÁN
Trombo blanco 
Trombo intermediario 
Trombo rojo 
• Arterial 
• Formado predominantemente por 
plaquetas y fibrina 
• Transición entre el trombo blanco y rojo 
• Venoso 
• Constituido por eritrocitos y fibrina 
TROMBO 
• Formación de un coagulo de 
sangre en un vaso. 
EMBOLO 
• Masa sólida, líquida o gaseosa 
que se libera dentro del vaso y es 
transportado por la sangre a un 
punto diferente del de origen.
• CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS 
PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (ÉMBOLO) 
DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO. 
• LA TEP NO PUEDE ENTENDERSE COMO UNA ENFERMEDAD 
INDEPENDIENTE DE LA TVP, SINO COMO UNA COMPLICACIÓN 
DE LA MISMA
o GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL. 
o CADA MINUTO UN NUEVO CASOS DE EPISODIO DE ENFERMEDAD 
TROMBOEMBÓLICA VENOSA, CADA 5 MINUTOS UN CASO NUEVO TEP. 
o 80% DE LOS CASOS NO SE DIAGNÓSTICA. 
o INCIDENCIA EN EUROPA ES DE 60,000 A 100,000 NUEVOS CASOS POR 
AÑO. 
o EN ESTADOS UNIDOS ES DE 600,000, CON UNA MORTALIDAD 
APROXIMADA DE 50,000 A 200,000 HABITANTES POR AÑO. 
o TERCERA CAUSA DE MUERTE CARDIOVASCULAR. 
o MORTALIDAD ETV 209, 926 PACIENTES EN EUROPA Y EEUU 
o TEP 630, 000 
o Diagnóstico 30% 
o Mortalidad 11% (5-8%) 
o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomática 
o 1/5 casos MS se deben a TEP asintomática 
o LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal
TRIADA DE VIRCHOW
CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS 
• 
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• 
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SIGNOS 
• Taquipnea. 85% 
• Taquicardia 58% 
• Reforzamiento del 2do 
ruido cardiaco. 57% 
• Estertores Pulmonares 
55% 
• Hipotensión 20% 
• Cianosis distal 18% 
• Diaforesis 15% 
• Roce pleural 15% 
• Ingurgitación yugular 
10%
SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA 
• Embolia no complicada 
• Disnea = 12% 
• Dolor + taquipnea (3%) 
 Síndrome de Infarto Pulmonar 
• Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) 
• Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%) 
 Síndrome de colapso circulatorio 
• Choque (10%) 
• Síncope (9%)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 NEUMOTÓRAX. 
 HIPERVENTILACIÓN. 
 ASMA. 
 IMA, INFARTO DEL VD 
 ICC. 
 PLEURODINIA, SEROSITIS. 
 NEUMONÍA. 
 OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL. 
 DERRAME PLEURAL. 
 TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.
DIAGNÓSTICO DE TEP 
SOSPECHA 
ESTRATIFICACION 
JUICIO CLINICO 
CONFIRMACION
SOSPECHA 
SINTOMAS 
o DISNEA, DOLOR TORÁCICO 
SIGNOS 
o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA 
FACTOR DE RIESGO 
o TROMBOFILIA SECUNDARIA 
o TROMBOFILIA PRIMARIA
ESTRATIFICACIÓN 
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA: 
• ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE 
• NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE 
Inestabilidad hemodinámica: 
•Necesidad de reanimación cardiopulmonar 
•PAS <90mmHg 
•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min 
•Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener 
adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.
ESTRATIFICACIÓN 
AHA 2011 
• MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA 
• SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE 
DISFUNCIÓN DEL VD. 
• BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE 
DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.
JUICIO CLÍNICO 
o SÍNTOMAS Y SIGNOS 
o FACTOR DE RIESGO 
o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX 
o ELECTROCARDIOGRAMA 
o GASOMETRÍA ARTERIAL
JUICIO CLÍNICO 
FACTORES DE RIESGO 
• Prótesis/fractura cadera y rodilla 
• Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años 
• Cirugía de cáncer 
• Trauma mayor 
• Trauma raquimedular 
• OBESIDAD 
• HIPERTENSIÓN 
• DIABETES 
• TABAQUISMO 
• HIPERCOLESTEROLEMIA
JUICIO CLÍNICO 
SCORE
JUICIO CLÍNICO 
SCORE
JUICIO CLÍNICO 
SCORE 
INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO 
Predictor Puntuación 
Edad mayor 80 años 1 
Antecedente de cáncer 1 
Historia enf cardiopulmonar crónica 1 
Pulso > 110 por min 1 
Presión sistólica < 100 mmHg 1 
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Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más
JUICIO CLÍNICO 
BIOMARCADORES 
• Tn (+) 11% mortalidad 
• Pro BNP (+) 11% mortalidad 
• Tn + BNP (+) 33 % mortalidad
JUICIO CLÍNICO 
EVIDENCIA RADIOGRÁFICA 
• PUEDE SER NORMAL 
• SUGESTIVOS 
• IMAGEN TRIANGULAR 
• AREAS DE OLIGOHEMIA 
• DILATACIÓN DE AP 
• SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA 
• ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN 
DIAFRAGMÁTICA 
• ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?
JUICIO CLÍNICO 
ELECTROCARDIOGRAFÍA 
• Inespecífico 
• Taquicardia sinusal (dato más frecuente) 
• Cor agudo (S1Q3T3) = severidad 
• Eje a la derecha 
• Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2) 
• BRDHH; qR en V1 
• Mayor limitación en pacientes cardiópatas 
• Descarta o apoya IAM o pericarditis 
Los más típicos suelen relacionarse precisamente con 
el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del 
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JUICIO CLÍNICO 
ELECTROCARDIOGRAFÍA 
INDICE DE DANIEL 
>10 puntos alta especificidad 
PAPS >50 mmHg 
PAP PM >30 mmHg
JUICIO CLÍNICO 
ECOCARDIOGRAFÍA 
• Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad 
• HP severa 41% mortalidad 
• Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad 
DIAGNÓSTICO : 
• EMBOLO EN CAVIDADES 
DERECHAS 
• EVALÚA LA REPERCUSIÓN 
HEMODINAMICA 
• DILATACIÓN VENTRICULAR 
DERECHA 
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
PULMONAR 
• MOVIMIENTO PARADOJICO DEL 
SEPTUM INTERVENTRICULAR
JUICIO CLÍNICO 
GAMAGRAMA PULMONAR 
Normal Diagnóstico No Contribuye
JUICIO CLÍNICO 
ANGIOGRAFÍA PULMONAR 
 Estándar de oro 
• Angio normal descarta TEP 
• Especificidad (99%, PIOPED) 
• Datos directos: 
• Defecto de llenado 
• Amputación 
• Limitantes: 
 Personal y equipo 
especializado 
 Interpretación 
 Riesgo alto
JUICIO CLÍNICO 
TAC HELICOIDAL 
• Cada vez más uso. Más aceptada que angio 
• Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias 
• Mayor especificidad que el gammagrama 
• Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una 
angiografía pulmonar y alcanza 98%. 
• Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.
JUICIO CLÍNICO 
ANGIORESONANCIA 
• MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN) 
• FUNCIÓN VD 
• NO RADIACIÓN IONIZANTE 
• NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO) 
• ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ? 
• DISPONIBILIDAD 
• MAYOR VALIDACIÓN
RM en TEP Aguda 
Pre 
Post
SOSPECHA CLINICA 
F.Riesgo + Signos y Síntomas 
Inestable 
ECO 
Angio 
Estable 
JUICIO CLINICO 
(Clínica,RX,ECG) 
SA, SI, SB 
CONFIRMACION 
USG 
GAMAGRAMA V/Q 
ANGIO 
Diagnóstico 
Dímeros D 
ESTRATIFICACION 
Ecocardiograma 
TAC Helicoidal 
Troponinas 
CK-MB 
BNP 
RMI 
Cuestionario de Wells
TRATAMIENTO 
 Anticoagulante 
 Trombolítico 
 Mecánico 
 Soporte
EMBOLISMO PULMONAR 
AGUDO 
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O 
CHOQUE 
Embolismo pulmonar 
de ALTO RIESGO 
Trombolisis (si está 
contraindicada: 
embolectomía ) 
HNF 
Embolismo SIN ALTO 
RIESGO 
Disfunción 
del VD 
Daño miocárdico 
Riesgo 
intermedio 
HBPM o fondaparinux. 
No trombolisis 
Monitoreo 
hemodinámico 
Bajo 
riesgo 
HBPM o 
fondaparinux 
No trombolisis 
SI 
SI 
NO 
NO
ABORDAJE TEP MASIVA 
NO-Choque Choque 
Heparina 
Establezca Diagnóstico 
V/Q 
TAC-H, RMI 
- ANGIO 
+ 
Establezca 
Dx Alterno 
Sugestivo de Masivo 
Defecto > 30% 
Grande O Central 
- + 
Heparina 
ECO 
VD 
Normal 
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ECO 
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- 
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TEP 
T Tránsito, 
IAM, 
Disección Ao 
Tamponade, Valvular 
Sobrecarga Presión VD 
DVD 
Establezca 
Diagnóstico 
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ANGIO 
Estabilizar 
Trombolisis TAC-H 
Embolectomía 
Fragmentación 
Dx 
Alterno 
Dx 
Alterno
ANTICOAGULANTE 
• HEPARINA 
• NO FRACCIONADA: 
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: 
•WARFARINA / ACENOCUMARINA
ANTICOAGULANTES 
• No requiere monitoreo de laboratorio 
• No requiere ajuste de dosis 
• No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria 
1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA 
2ª NADROPARINA TINZAPARIN 
ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES DE TERAPIA TROMBOLÍTICA 
 EP masiva: Choque o hipotensión. 
 La mayoría de las contraindicaciones 
son relativas. 
 Debe basarse en diagnóstico objetivo 
 El uso de TT en TEP submasiva 
(normotensión + Hipocinesia de VD) es 
controvertida. Pudiera darse en 
ausencia de contraindicaciones (IIb C) 
 No indicada en pacientes sin 
sobrecarga de VD.
CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS 
RELATIVAS 
 EVC, QX o trauma SNC en los dos meses 
previos 
 Sangrado importante en los ultimos 2 
meses 
 Hipertensión mal controlada (200/110) 
 Cirugía mayor < 10 días 
 Trauma reciente 
 Endocarditis y/o pericarditis 
 Embarazo 
 Retinopatía hemorrágica 
 Aneurisma 
ABSOLUTAS 
 Enfermedad Intracraneana 
 Neoplasia 
 EVC 
 Trauma o Cirugía reciente 
 Sangrado activo 
 Diátesis hemorrágica 
conocida
TERAPIA TROMBOLITICA 
BENEFICIOS 
POTENCIALES 
• Rápida resolución de 
síntomas (disnea, dolor 
torácico, estrés) 
• Estabilización de la 
función cardiaca y 
respiratoria sin requerir 
soporte ventilatorio o 
vasopresor 
• Disminución del daño al 
VD, 
• Mejor tolerancia al 
ejercicio, 
• Prevención de recurrencia 
• Incremento en sobrevida. 
DAÑOS 
POTENCIALES 
• Posibilidad de 
hemorragia fatal 
• Hemorragia 
intracraneal 
• Hospitalización 
prolongada 
• Necesidad de 
transfundir 
hemodierivados.
TERAPIA TROMBOLITICA 
• ALTEPLASA (ACTYLISE) 
o 100 mg IV para 2 hr 
o Regimen acelerado 
0.6 mg/kg IV en 15 min 
• ESTREPTOQUINASA 
• TENECTEPLASE 
No recomendado por FDA
TERAPIA TROMBOLITICA 
• SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE 
CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A) 
• CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL) 
• MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS. 
• BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS 
• SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA 
• CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO
ALTERNATIVAS 
• Cirugía 
• Trombolisis in Situ ? 
• Embolectomía Pulmonar Percutánea 
• Aspiración; Succión 
• Fragmentación 
• Angioplastía con Balón 
• Colocación de Stents 
• Uso de Canastas
FILTRO DE 
VENA 
CAVA 
INFERIOR 
Prevenir 
TEP 
Prevenir 
RECURRENCIAS 
1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN 
2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN 
3) PACIENTES CONTEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA 
4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA 
• PACIENTES CONTVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA 
CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2 
AÑOS. 
• RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS.
• LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO 
• EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES 
• EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA 
• EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA 
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• SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO
“ 
” 
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Tromboembolia pulmonar Manejo Guias Europeas

  • 1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR EDUARDO RICARDO CANO LUJÁN
  • 2. Trombo blanco Trombo intermediario Trombo rojo • Arterial • Formado predominantemente por plaquetas y fibrina • Transición entre el trombo blanco y rojo • Venoso • Constituido por eritrocitos y fibrina TROMBO • Formación de un coagulo de sangre en un vaso. EMBOLO • Masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro del vaso y es transportado por la sangre a un punto diferente del de origen.
  • 3.
  • 4. • CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (ÉMBOLO) DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO. • LA TEP NO PUEDE ENTENDERSE COMO UNA ENFERMEDAD INDEPENDIENTE DE LA TVP, SINO COMO UNA COMPLICACIÓN DE LA MISMA
  • 5. o GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL. o CADA MINUTO UN NUEVO CASOS DE EPISODIO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA, CADA 5 MINUTOS UN CASO NUEVO TEP. o 80% DE LOS CASOS NO SE DIAGNÓSTICA. o INCIDENCIA EN EUROPA ES DE 60,000 A 100,000 NUEVOS CASOS POR AÑO. o EN ESTADOS UNIDOS ES DE 600,000, CON UNA MORTALIDAD APROXIMADA DE 50,000 A 200,000 HABITANTES POR AÑO. o TERCERA CAUSA DE MUERTE CARDIOVASCULAR. o MORTALIDAD ETV 209, 926 PACIENTES EN EUROPA Y EEUU o TEP 630, 000 o Diagnóstico 30% o Mortalidad 11% (5-8%) o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomática o 1/5 casos MS se deben a TEP asintomática o LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal
  • 8. SÍNTOMAS • • • • • • • • SIGNOS • Taquipnea. 85% • Taquicardia 58% • Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57% • Estertores Pulmonares 55% • Hipotensión 20% • Cianosis distal 18% • Diaforesis 15% • Roce pleural 15% • Ingurgitación yugular 10%
  • 9. SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA • Embolia no complicada • Disnea = 12% • Dolor + taquipnea (3%)  Síndrome de Infarto Pulmonar • Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) • Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)  Síndrome de colapso circulatorio • Choque (10%) • Síncope (9%)
  • 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  NEUMOTÓRAX.  HIPERVENTILACIÓN.  ASMA.  IMA, INFARTO DEL VD  ICC.  PLEURODINIA, SEROSITIS.  NEUMONÍA.  OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.  DERRAME PLEURAL.  TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.
  • 11. DIAGNÓSTICO DE TEP SOSPECHA ESTRATIFICACION JUICIO CLINICO CONFIRMACION
  • 12. SOSPECHA SINTOMAS o DISNEA, DOLOR TORÁCICO SIGNOS o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA FACTOR DE RIESGO o TROMBOFILIA SECUNDARIA o TROMBOFILIA PRIMARIA
  • 13. ESTRATIFICACIÓN SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA: • ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE • NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Inestabilidad hemodinámica: •Necesidad de reanimación cardiopulmonar •PAS <90mmHg •Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min •Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.
  • 14. ESTRATIFICACIÓN AHA 2011 • MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA • SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VD. • BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.
  • 15. JUICIO CLÍNICO o SÍNTOMAS Y SIGNOS o FACTOR DE RIESGO o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX o ELECTROCARDIOGRAMA o GASOMETRÍA ARTERIAL
  • 16. JUICIO CLÍNICO FACTORES DE RIESGO • Prótesis/fractura cadera y rodilla • Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años • Cirugía de cáncer • Trauma mayor • Trauma raquimedular • OBESIDAD • HIPERTENSIÓN • DIABETES • TABAQUISMO • HIPERCOLESTEROLEMIA
  • 19. JUICIO CLÍNICO SCORE INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO Predictor Puntuación Edad mayor 80 años 1 Antecedente de cáncer 1 Historia enf cardiopulmonar crónica 1 Pulso > 110 por min 1 Presión sistólica < 100 mmHg 1 SaO2 <90% 1 Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más
  • 20. JUICIO CLÍNICO BIOMARCADORES • Tn (+) 11% mortalidad • Pro BNP (+) 11% mortalidad • Tn + BNP (+) 33 % mortalidad
  • 21. JUICIO CLÍNICO EVIDENCIA RADIOGRÁFICA • PUEDE SER NORMAL • SUGESTIVOS • IMAGEN TRIANGULAR • AREAS DE OLIGOHEMIA • DILATACIÓN DE AP • SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA • ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN DIAFRAGMÁTICA • ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?
  • 22. JUICIO CLÍNICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Inespecífico • Taquicardia sinusal (dato más frecuente) • Cor agudo (S1Q3T3) = severidad • Eje a la derecha • Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2) • BRDHH; qR en V1 • Mayor limitación en pacientes cardiópatas • Descarta o apoya IAM o pericarditis Los más típicos suelen relacionarse precisamente con el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del ventrículo derecho: inversión de la onda T o infra-desnivel del ST de V1 a V4 y bloqueo de rama derecha.
  • 23. JUICIO CLÍNICO ELECTROCARDIOGRAFÍA INDICE DE DANIEL >10 puntos alta especificidad PAPS >50 mmHg PAP PM >30 mmHg
  • 24. JUICIO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA • Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad • HP severa 41% mortalidad • Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad DIAGNÓSTICO : • EMBOLO EN CAVIDADES DERECHAS • EVALÚA LA REPERCUSIÓN HEMODINAMICA • DILATACIÓN VENTRICULAR DERECHA • HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR • MOVIMIENTO PARADOJICO DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR
  • 25. JUICIO CLÍNICO GAMAGRAMA PULMONAR Normal Diagnóstico No Contribuye
  • 26. JUICIO CLÍNICO ANGIOGRAFÍA PULMONAR  Estándar de oro • Angio normal descarta TEP • Especificidad (99%, PIOPED) • Datos directos: • Defecto de llenado • Amputación • Limitantes:  Personal y equipo especializado  Interpretación  Riesgo alto
  • 27. JUICIO CLÍNICO TAC HELICOIDAL • Cada vez más uso. Más aceptada que angio • Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias • Mayor especificidad que el gammagrama • Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una angiografía pulmonar y alcanza 98%. • Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.
  • 28. JUICIO CLÍNICO ANGIORESONANCIA • MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN) • FUNCIÓN VD • NO RADIACIÓN IONIZANTE • NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO) • ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ? • DISPONIBILIDAD • MAYOR VALIDACIÓN
  • 29. RM en TEP Aguda Pre Post
  • 30. SOSPECHA CLINICA F.Riesgo + Signos y Síntomas Inestable ECO Angio Estable JUICIO CLINICO (Clínica,RX,ECG) SA, SI, SB CONFIRMACION USG GAMAGRAMA V/Q ANGIO Diagnóstico Dímeros D ESTRATIFICACION Ecocardiograma TAC Helicoidal Troponinas CK-MB BNP RMI Cuestionario de Wells
  • 31. TRATAMIENTO  Anticoagulante  Trombolítico  Mecánico  Soporte
  • 32. EMBOLISMO PULMONAR AGUDO HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O CHOQUE Embolismo pulmonar de ALTO RIESGO Trombolisis (si está contraindicada: embolectomía ) HNF Embolismo SIN ALTO RIESGO Disfunción del VD Daño miocárdico Riesgo intermedio HBPM o fondaparinux. No trombolisis Monitoreo hemodinámico Bajo riesgo HBPM o fondaparinux No trombolisis SI SI NO NO
  • 33. ABORDAJE TEP MASIVA NO-Choque Choque Heparina Establezca Diagnóstico V/Q TAC-H, RMI - ANGIO + Establezca Dx Alterno Sugestivo de Masivo Defecto > 30% Grande O Central - + Heparina ECO VD Normal DVD Heparina vs TF Heparina, Volumen, Vasoactivos ECO TT  TE - - + TEP T Tránsito, IAM, Disección Ao Tamponade, Valvular Sobrecarga Presión VD DVD Establezca Diagnóstico Extremis ANGIO Estabilizar Trombolisis TAC-H Embolectomía Fragmentación Dx Alterno Dx Alterno
  • 34. ANTICOAGULANTE • HEPARINA • NO FRACCIONADA: • HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: •WARFARINA / ACENOCUMARINA
  • 35.
  • 36. ANTICOAGULANTES • No requiere monitoreo de laboratorio • No requiere ajuste de dosis • No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria 1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA 2ª NADROPARINA TINZAPARIN ANTICOAGULANTES ORALES
  • 37. INDICACIONES DE TERAPIA TROMBOLÍTICA  EP masiva: Choque o hipotensión.  La mayoría de las contraindicaciones son relativas.  Debe basarse en diagnóstico objetivo  El uso de TT en TEP submasiva (normotensión + Hipocinesia de VD) es controvertida. Pudiera darse en ausencia de contraindicaciones (IIb C)  No indicada en pacientes sin sobrecarga de VD.
  • 38. CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS RELATIVAS  EVC, QX o trauma SNC en los dos meses previos  Sangrado importante en los ultimos 2 meses  Hipertensión mal controlada (200/110)  Cirugía mayor < 10 días  Trauma reciente  Endocarditis y/o pericarditis  Embarazo  Retinopatía hemorrágica  Aneurisma ABSOLUTAS  Enfermedad Intracraneana  Neoplasia  EVC  Trauma o Cirugía reciente  Sangrado activo  Diátesis hemorrágica conocida
  • 39. TERAPIA TROMBOLITICA BENEFICIOS POTENCIALES • Rápida resolución de síntomas (disnea, dolor torácico, estrés) • Estabilización de la función cardiaca y respiratoria sin requerir soporte ventilatorio o vasopresor • Disminución del daño al VD, • Mejor tolerancia al ejercicio, • Prevención de recurrencia • Incremento en sobrevida. DAÑOS POTENCIALES • Posibilidad de hemorragia fatal • Hemorragia intracraneal • Hospitalización prolongada • Necesidad de transfundir hemodierivados.
  • 40. TERAPIA TROMBOLITICA • ALTEPLASA (ACTYLISE) o 100 mg IV para 2 hr o Regimen acelerado 0.6 mg/kg IV en 15 min • ESTREPTOQUINASA • TENECTEPLASE No recomendado por FDA
  • 41. TERAPIA TROMBOLITICA • SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A) • CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL) • MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS. • BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS • SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA • CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO
  • 42. ALTERNATIVAS • Cirugía • Trombolisis in Situ ? • Embolectomía Pulmonar Percutánea • Aspiración; Succión • Fragmentación • Angioplastía con Balón • Colocación de Stents • Uso de Canastas
  • 43. FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR Prevenir TEP Prevenir RECURRENCIAS 1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN 2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN 3) PACIENTES CONTEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA 4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA • PACIENTES CONTVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2 AÑOS. • RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS.
  • 44. • LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO • EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES • EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA • EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA • ES POSIBLE REALIZARLA. LA FRAGMENTACIÓN ES ATRACTIVA • SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO
  • 45. “ ” GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Notas del editor

  1. Los marcadores cardíacos elevados se correlacionan con la disfunción del VD, son predictores de mortalidad temprana. La elevación de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento.
  2. Mayor evidencia de que las HBPM reemplazarán a la Heparina NF en el tratamiento inicial de la enfermedad tromboembólica venosa. Resultados con las HBPM equivalentes a los de la HNF. Las HBPM ofrecen el potencial de tratamiento como externos en pacientes estables. No todos son candidatos a tratamiento externo