Tromboembolia pulmonar, diagnostico, tratamiento, defincion

1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
EDUARDO RICARDO CANO LUJÁN

2. Trombo blanco
Trombo intermediario
Trombo rojo
• Arterial
• Formado predominantemente por
plaquetas y fibrina
• Transición entre el trombo blanco y rojo
• Venoso
• Constituido por eritrocitos y fibrina
TROMBO
• Formación de un coagulo de
sangre en un vaso.
EMBOLO
• Masa sólida, líquida o gaseosa
que se libera dentro del vaso y es
transportado por la sangre a un
punto diferente del de origen.

4. • CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS
PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (ÉMBOLO)
DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO.
• LA TEP NO PUEDE ENTENDERSE COMO UNA ENFERMEDAD
INDEPENDIENTE DE LA TVP, SINO COMO UNA COMPLICACIÓN
DE LA MISMA

5. o GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL.
o CADA MINUTO UN NUEVO CASOS DE EPISODIO DE ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA, CADA 5 MINUTOS UN CASO NUEVO TEP.
o 80% DE LOS CASOS NO SE DIAGNÓSTICA.
o INCIDENCIA EN EUROPA ES DE 60,000 A 100,000 NUEVOS CASOS POR
AÑO.
o EN ESTADOS UNIDOS ES DE 600,000, CON UNA MORTALIDAD
APROXIMADA DE 50,000 A 200,000 HABITANTES POR AÑO.
o TERCERA CAUSA DE MUERTE CARDIOVASCULAR.
o MORTALIDAD ETV 209, 926 PACIENTES EN EUROPA Y EEUU
o TEP 630, 000
o Diagnóstico 30%
o Mortalidad 11% (5-8%)
o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomática
o 1/5 casos MS se deben a TEP asintomática
o LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal

6. TRIADA DE VIRCHOW

7. CLASIFICACIÓN

8. SÍNTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
SIGNOS
• Taquipnea. 85%
• Taquicardia 58%
• Reforzamiento del 2do
ruido cardiaco. 57%
• Estertores Pulmonares
55%
• Hipotensión 20%
• Cianosis distal 18%
• Diaforesis 15%
• Roce pleural 15%
• Ingurgitación yugular
10%

9. SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Embolia no complicada
• Disnea = 12%
• Dolor + taquipnea (3%)
 Síndrome de Infarto Pulmonar
• Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)
• Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)
 Síndrome de colapso circulatorio
• Choque (10%)
• Síncope (9%)

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 NEUMOTÓRAX.
 HIPERVENTILACIÓN.
 ASMA.
 IMA, INFARTO DEL VD
 ICC.
 PLEURODINIA, SEROSITIS.
 NEUMONÍA.
 OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.
 DERRAME PLEURAL.
 TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.

11. DIAGNÓSTICO DE TEP
SOSPECHA
ESTRATIFICACION
JUICIO CLINICO
CONFIRMACION

12. SOSPECHA
SINTOMAS
o DISNEA, DOLOR TORÁCICO
SIGNOS
o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA
FACTOR DE RIESGO
o TROMBOFILIA SECUNDARIA
o TROMBOFILIA PRIMARIA

13. ESTRATIFICACIÓN
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA:
• ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
• NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
Inestabilidad hemodinámica:
•Necesidad de reanimación cardiopulmonar
•PAS <90mmHg
•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min
•Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener
adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.

14. ESTRATIFICACIÓN
AHA 2011
• MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE
DISFUNCIÓN DEL VD.
• BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE
DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.

15. JUICIO CLÍNICO
o SÍNTOMAS Y SIGNOS
o FACTOR DE RIESGO
o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
o ELECTROCARDIOGRAMA
o GASOMETRÍA ARTERIAL

16. JUICIO CLÍNICO
FACTORES DE RIESGO
• Prótesis/fractura cadera y rodilla
• Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años
• Cirugía de cáncer
• Trauma mayor
• Trauma raquimedular
• OBESIDAD
• HIPERTENSIÓN
• DIABETES
• TABAQUISMO
• HIPERCOLESTEROLEMIA

17. JUICIO CLÍNICO
SCORE

18. JUICIO CLÍNICO
SCORE

19. JUICIO CLÍNICO
SCORE
INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO
Predictor Puntuación
Edad mayor 80 años 1
Antecedente de cáncer 1
Historia enf cardiopulmonar crónica 1
Pulso > 110 por min 1
Presión sistólica < 100 mmHg 1
SaO2 <90% 1
Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más

20. JUICIO CLÍNICO
BIOMARCADORES
• Tn (+) 11% mortalidad
• Pro BNP (+) 11% mortalidad
• Tn + BNP (+) 33 % mortalidad

21. JUICIO CLÍNICO
EVIDENCIA RADIOGRÁFICA
• PUEDE SER NORMAL
• SUGESTIVOS
• IMAGEN TRIANGULAR
• AREAS DE OLIGOHEMIA
• DILATACIÓN DE AP
• SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA
• ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN
DIAFRAGMÁTICA
• ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?

22. JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
• Inespecífico
• Taquicardia sinusal (dato más frecuente)
• Cor agudo (S1Q3T3) = severidad
• Eje a la derecha
• Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2)
• BRDHH; qR en V1
• Mayor limitación en pacientes cardiópatas
• Descarta o apoya IAM o pericarditis
Los más típicos suelen relacionarse precisamente con
el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del
ventrículo derecho:
inversión de la onda T o infra-desnivel del ST de V1 a
V4 y bloqueo de rama derecha.

23. JUICIO CLÍNICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
INDICE DE DANIEL
>10 puntos alta especificidad
PAPS >50 mmHg
PAP PM >30 mmHg

24. JUICIO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA
• Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad
• HP severa 41% mortalidad
• Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad
DIAGNÓSTICO :
• EMBOLO EN CAVIDADES
DERECHAS
• EVALÚA LA REPERCUSIÓN
HEMODINAMICA
• DILATACIÓN VENTRICULAR
DERECHA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR
• MOVIMIENTO PARADOJICO DEL
SEPTUM INTERVENTRICULAR

25. JUICIO CLÍNICO
GAMAGRAMA PULMONAR
Normal Diagnóstico No Contribuye

26. JUICIO CLÍNICO
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
 Estándar de oro
• Angio normal descarta TEP
• Especificidad (99%, PIOPED)
• Datos directos:
• Defecto de llenado
• Amputación
• Limitantes:
 Personal y equipo
especializado
 Interpretación
 Riesgo alto

27. JUICIO CLÍNICO
TAC HELICOIDAL
• Cada vez más uso. Más aceptada que angio
• Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias
• Mayor especificidad que el gammagrama
• Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una
angiografía pulmonar y alcanza 98%.
• Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.

28. JUICIO CLÍNICO
ANGIORESONANCIA
• MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN)
• FUNCIÓN VD
• NO RADIACIÓN IONIZANTE
• NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO)
• ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ?
• DISPONIBILIDAD
• MAYOR VALIDACIÓN

29. RM en TEP Aguda
Pre
Post

30. SOSPECHA CLINICA
F.Riesgo + Signos y Síntomas
Inestable
ECO
Angio
Estable
JUICIO CLINICO
(Clínica,RX,ECG)
SA, SI, SB
CONFIRMACION
USG
GAMAGRAMA V/Q
ANGIO
Diagnóstico
Dímeros D
ESTRATIFICACION
Ecocardiograma
TAC Helicoidal
Troponinas
CK-MB
BNP
RMI
Cuestionario de Wells

31. TRATAMIENTO
 Anticoagulante
 Trombolítico
 Mecánico
 Soporte

32. EMBOLISMO PULMONAR
AGUDO
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O
CHOQUE
Embolismo pulmonar
de ALTO RIESGO
Trombolisis (si está
contraindicada:
embolectomía )
HNF
Embolismo SIN ALTO
RIESGO
Disfunción
del VD
Daño miocárdico
Riesgo
intermedio
HBPM o fondaparinux.
No trombolisis
Monitoreo
hemodinámico
Bajo
riesgo
HBPM o
fondaparinux
No trombolisis
SI
SI
NO
NO

33. ABORDAJE TEP MASIVA
NO-Choque Choque
Heparina
Establezca Diagnóstico
V/Q
TAC-H, RMI
- ANGIO
+
Establezca
Dx Alterno
Sugestivo de Masivo
Defecto > 30%
Grande O Central
- +
Heparina
ECO
VD
Normal
DVD
Heparina vs TF
Heparina, Volumen, Vasoactivos
ECO
TT  TE
-
-
+
TEP
T Tránsito,
IAM,
Disección Ao
Tamponade, Valvular
Sobrecarga Presión VD
DVD
Establezca
Diagnóstico
Extremis
ANGIO
Estabilizar
Trombolisis TAC-H
Embolectomía
Fragmentación
Dx
Alterno
Dx
Alterno

34. ANTICOAGULANTE
• HEPARINA
• NO FRACCIONADA:
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:
•WARFARINA / ACENOCUMARINA

36. ANTICOAGULANTES
• No requiere monitoreo de laboratorio
• No requiere ajuste de dosis
• No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria
1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA
2ª NADROPARINA TINZAPARIN
ANTICOAGULANTES ORALES

37. INDICACIONES DE TERAPIA TROMBOLÍTICA
 EP masiva: Choque o hipotensión.
 La mayoría de las contraindicaciones
son relativas.
 Debe basarse en diagnóstico objetivo
 El uso de TT en TEP submasiva
(normotensión + Hipocinesia de VD) es
controvertida. Pudiera darse en
ausencia de contraindicaciones (IIb C)
 No indicada en pacientes sin
sobrecarga de VD.

38. CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS
RELATIVAS
 EVC, QX o trauma SNC en los dos meses
previos
 Sangrado importante en los ultimos 2
meses
 Hipertensión mal controlada (200/110)
 Cirugía mayor < 10 días
 Trauma reciente
 Endocarditis y/o pericarditis
 Embarazo
 Retinopatía hemorrágica
 Aneurisma
ABSOLUTAS
 Enfermedad Intracraneana
 Neoplasia
 EVC
 Trauma o Cirugía reciente
 Sangrado activo
 Diátesis hemorrágica
conocida

39. TERAPIA TROMBOLITICA
BENEFICIOS
POTENCIALES
• Rápida resolución de
síntomas (disnea, dolor
torácico, estrés)
• Estabilización de la
función cardiaca y
respiratoria sin requerir
soporte ventilatorio o
vasopresor
• Disminución del daño al
VD,
• Mejor tolerancia al
ejercicio,
• Prevención de recurrencia
• Incremento en sobrevida.
DAÑOS
POTENCIALES
• Posibilidad de
hemorragia fatal
• Hemorragia
intracraneal
• Hospitalización
prolongada
• Necesidad de
transfundir
hemodierivados.

40. TERAPIA TROMBOLITICA
• ALTEPLASA (ACTYLISE)
o 100 mg IV para 2 hr
o Regimen acelerado
0.6 mg/kg IV en 15 min
• ESTREPTOQUINASA
• TENECTEPLASE
No recomendado por FDA

41. TERAPIA TROMBOLITICA
• SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE
CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A)
• CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL)
• MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS.
• BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS
• SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA
• CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO

42. ALTERNATIVAS
• Cirugía
• Trombolisis in Situ ?
• Embolectomía Pulmonar Percutánea
• Aspiración; Succión
• Fragmentación
• Angioplastía con Balón
• Colocación de Stents
• Uso de Canastas

43. FILTRO DE
VENA
CAVA
INFERIOR
Prevenir
TEP
Prevenir
RECURRENCIAS
1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN
2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN
3) PACIENTES CONTEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA
4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA
• PACIENTES CONTVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA
CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2
AÑOS.
• RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS.

44. • LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO
• EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES
• EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA
• EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA
• ES POSIBLE REALIZARLA. LA FRAGMENTACIÓN ES ATRACTIVA
• SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO

45. “
”
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN