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CASO CLINICO
      Enfermería Perinatal
         Sala de Partos



UNIVERSIDAD DEL TOLIMA
Paciente de 16 años de edad quien se
encontraba en área de observación en sala de
parto con un embarazo de 35 semanas x FUR y
36.5 semanas x Eco de II trimestre y con
ruptura prematura de membranas del
14/02/12. Adolescente primigestante.
Paciente      manejada       con
ampicilina x 1 gr. 1 ampolla c/6
horas IV

Acetaminofen x 500 mg 1 tableta
c/6 horas V.O.

También       estaba       siendo
manejada con Eritromicina x 500
mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se
suspendió el dia 15/02/12.
Antecedentes
Personales: niega patologías y cirugías, alérgica a la Dicloxacilina.
Familiares: diabetes en la madre y el padre e hipertensión en la
abuela. Obstétricos: G1P0A0. Ginecológicos: menarquía a los 12
años. Niega planificación.



                      Motivo de consulta:
                           Paciente que ingresa por salida de
                           líquido y sangrado por vagina, dolor
                           en hipogastrio tipo contracción y
                           salida del tapón mucoso.
Toxoplasmosis IgG negativo e IgM en curso
Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 11 – 17 gr/dl)
Hematocrito: 28.4% (36 – 56%)
Hepatitis B no reactiva
Parcial de orina: color amarillo, aspecto ligeramente
turbio, sangre + 10 RBC/ul
Rh A positivo
VDRL: no reactivo
Proteína C reactiva: 14 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt)
Situación: longitudinal
Posición – dorso: derecho
Presentación: cefálico
Movimientos fetales: presentes
FCF: 139 X’
Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo
femenino.
Monitoreo fetal del dia 15/02/12: duración: 20’, FCF: 140
X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos:
No, reactivo: Si, variabilidad a corto plazo: normal, categoría
I.


                                  Características
Examen físico
     Paciente que se encontraba conciente, orientada, hidratada,
     sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales
     tensión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia: 88 por minuto,
     frecuencia respiratoria: 19 por minuto y temperatura en
     36.4°C. Tórax simétrico con ritmo cardiaco normal, mamas
     no secretantes ni edematizadas. Abdomen con útero grávido
     con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con
     FCF en 155X’. Altura uterina de 35 cm. Sin actividad uterina.
     Sistema nervioso sin déficit. Extremidades sin edema en
     miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros
     superiores. Adecuado estado general, buen patrón de sueño,
     emocionalmente estable.
Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en
miembro superior derecho, y con solución salina para
medicamentos, en decúbito lateral izquierdo. Con compresa estéril en
área del periné. Refiere no haber vuelto a sangrar pero si encuentra
presencia de liquido claro, aunque muy poco. Es una paciente de Honda
quien no vive con los padres sino con el papa del bebe, paciente que
hasta el momento a asistido a todos los controles prenatales.
RUPTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS
Patología obstétrica frecuente, en circunstancias
normales las membranas ovulares se rompen
durante la fase activa del trabajo de parto; al
ocurrir de forma prematura es la responsable del
30% de los partos pretermino y origina una
morbilidad materno perinatal seria.

Es la Ruptura de las membranas ovulares
compuestas por la unión del amnios y el corion,
con salida de líquido amniótico, antes de
desencadenarse el trabajo de parto.

La ruptura de membranas de membranas a
término: después de las 37 semanas de
gestación.

Y la ruptura prematura de membranas pre
termino: antes de las 37 semanas de gestación.
La expresión membranas fetales se aplica a la
estructura anatómica que incluye el corion y el
amnios.
Las       membranas        que        rompen
prematuramente, a diferencia de las que
rompen intraparto, tienen en el sitio de
contacto con el cérvix un defecto focal
llamado “zona de morfología alterada”,
caracterizado por marcado edema, alteración
del tejido conjuntivo, adelgazamiento de la
capa de trofoblastos, adelgazamiento o
ausencia de la decidua (endometrio) y
apoptosis (muerte celular) aumentada,
asociado con una disminución importante en
la densidad del colágeno I, III y IV. Por lo
anterior cuando la presión intrauterina
aumenta y ejerce presión sobre esta zona se
produce la ruptura prematura de membranas.
Se presenta un dilema para quienes
tienen que decidir entre continuar la
gestación para disminuir la morbilidad
relacionada con la prematurez o
interrumpirla para prevenir los
resultados adversos maternos y fetales
relacionados con la RPM tales como la
corioamnionitis, abrupcio de placenta y
compresión del cordón umbilical. El
riesgo de estas complicaciones
aumenta cuando la edad gestacional es
menor. En general el intervalo de
tiempo entre la ruptura y el parto es
corto.
•Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y
otras vaginosis)
•Aumento       del    volumen     intrauterino
(polihidramnios y embarazo múltiple)
•Hemorragia subcorionica
•Coito
•Déficits nutricionales (vitamina C y cobre:
colágeno)
•Trauma materno
•Tabaquismo (y consumo de otras sustancias)
•Patología del cuello uterino
•Antecedentes de RPM y partos pretermino
•Trastornos patológicos de la placenta
(placenta previa, desprendimiento)
Cualquier mujer embarazada que consulte
por salida de líquido por la vagina o en
quien se documente disminución en el
volumen de líquido amniótico por
ecografía, debe ser adecuadamente
evaluada para descartar RPM. El tacto
vaginal debe restringirse hasta que el Dx
de RPM haya sido descartado.
•Salida de liquido por la vagina
•Proteína C reactiva aumentada: aumenta
cuando hay daño tisular o infección.
•Ecografía: es más aconsejable para
determinar el grado de prematurez y de
madurez pulmonar y la determinación del
índice de líquido amniótico.
Perdida de liquido excesiva por la vagina: la perdida
                súbita y abundante de líquidos por la vagina permite
                sospechar la ruptura de las membranas; cuando es
                escasa e intermitente, se requiere la ayuda de
                algunas      pruebas      para      confirmar       el
Etapa Clínica   diagnostico, durante el interrogatorio es necesario
                precisar la hora en la que se inicio la expulsión de
                liquido.
Complicaciones
            son dependientes de la edad
            gestacional en el momento de
 Fetales
            presentarse la RPM. Síndrome
            de    dificultad   respiratoria,
            ductus arterioso persistente,
            enterocolitis     necrotizante,
            sepsis y muerte neonatal.

            Determinadas
Maternas
            principalmente por el
            riesgo de infección.
            Corioamnionitis,
            metritis y abruptio.
Criterios de la corioamnionitis: elevación de la temperatura
mayor o igual a 37.8̊C y dos de los siguientes parámetros:
sensibilidad uterina, descarga vaginal fétida o liquido amniótico
fétido, leucocitosis mayor o igual a 15.000, taquicardia materna
mayor a 100 latidos/minuto y/o taquicardia fetal mayor de 160
latidos/minuto.
En cuanto al régimen de
antibióticos, generalmente, es
necesario un tratamiento de
amplio espectro para cubrir la
flora     gram-negativa,       gram-
positiva, aeróbica y anaeróbica
que se ha relacionado con la
infecciones intracavitarias. Los
medicamentos más utilizados son
la ampicilina, a la dosis de 1 g, por
vía IV, cada 6 horas por 24 horas y
luego 500 mg, por VO, por 7 días.
Otras      alternativas    son     la
Eritromicina.
En RPM en edad gestacional entre 26 – 35 semanas:

•Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: cuadro hemática,
VSG (velocidad de sedimentación globular), PCR, parcial de orina
con sonda y urocultivo, monitoria fetal y ecografía obstétrica.

•Reposo en decúbito lateral izquierdo o derecho, aumenta el flujo
sanguíneo placentario y disminuye la actividad uterina.

•Iniciar esquema de maduración pulmonar cortó con Betametasona
12 mg IM cada 12 horas por dos dosis o dexametasona 6 mg IM cada
12 horas por 4 dosis.

•Iniciar esquema antibiótico con ampicilina 1 gr IV cada 6 horas
asociado a Eritromicina 500 mg vía oral cada 8 horas.

•Realizar perfil biofísico dos veces por semana con el fin de
controlar el índice de líquido amniótico y evaluar estrechamente el
bienestar fetal.
Embarazo por encima de las 36 semanas:

•Llevar a parto lo antes posible

•La mayoría de los autores recomiendan
iniciar con antibióticos, generalmente con
ampicilina a las 12 horas del periodo de
latencia.

Embarazo antes de las 26 semanas:

•No hay un manejo que haya demostrado
mejorar la evolución de estos embarazos
(corioamnionitis, cesárea, secuelas a largo
plazo), se requiere el manejo de estas
pacientes en una institución que cuente
con unidad de cuidado neonatal.
DIAGNÓSTICOS                  OBJETIVOS                INTERVENCIONES                   EVALUACIÓN

- Alto riesgo de infección - disminuir la incidencia   - Mantener compresa estéril - no se presentara
R/C ruptura prematura de aparición de infección        en periné, valorar cantidad y infección y en el caso de
                           mediante la aplicación
de membranas                                           características     si    hay presentarse          esta
                           de       cuidados     de
                           enfermería adecuados        pérdidas vaginales.           disminuirá.
                                                       - Realizar cambios de - termorregulación
                           con el fin de mantener el
                                                       compresas estériles cuando
                           bienestar materno -         se requiera                   - bienestar materno –
                           fetal.                      - Evaluar características de fetal
                                                       líquido amniótico y registrar.
                                                       - Gestionar toma de
                                                       laboratorios,        ecografía
                                                       obstétrica o perfil biofísico.
                                                       - Si detecta signos de
                                                       infección              (fiebre,
                                                       taquicardia, dolor) notificar.
                                                       - Valorar signos vitales
                                                       - Restringir tactos vaginales
                                                       - Administrar tratamiento
                                                       con     antibióticos     según
                                                       orden.
                                                       - Proporcionar medidas de
                                                       higiene y confort
DIAGNÓSTICOS                    OBJETIVOS                 INTERVENCIONES                     EVALUACIÓN

                                                          - Valorar FCF y movimientos
- Alto riesgo de lesión      - disminuir el riesgo de                                      - no habrá presencia de
                                                          fetales
fetal R/C disminución        lesión fetal mediante el                                      sufrimiento fetal.
                                                          - Reposo absoluto
niveles     de    liquido    control de enfermería de     preferiblemente en decúbito
                             la cantidad de liquido                                        - la paciente maneja de
                                                          lateral izquierdo para mejorar
amniótico                                                 oxigenación fetal.
                             amniótico.                                                    forma eficaz el temor y
- Alto grado de ansiedad     - manejar los grados de      - Vigilar salidas de líquidos
R/C hospitalización M/P                                   vaginales evaluando cantidad,    la ansiedad relacionadas
                             ansiedad      y     temor    color y olor.
facies de ansiedad y         presentes en la paciente     - Informar oportunamente la      con la hospitalización.
verbalización    de     la   relacionados con la          salida de líquido vaginal de
                             hospitalización    y    la   forma profusa.
paciente.                                                 - Educación sobre
                             enfermedad          actual   autocuidados a la paciente.
                             mediante        adecuadas    - Mantener informada a la
                             intervenciones.              usuaria y su familia dentro de
                                                          lo que corresponde a
                                                          enfermería.
                                                          - Brindar apoyo
                                                          psicoemocional
                                                          -Aumentar el afrontamiento
                                                          emocional de la presencia de
                                                          la patología y la
                                                          hospitalización.
                                                          -Potenciación de la seguridad
Bibliografía:
•Ruptura prematura de membranas, capitulo 7,
Jairo Amaya guio, Magda Alexandry Gaitán.
Obstetricia integral siglo XXI

•Guía de manejo: ruptura prematura de
membranas, asociación colombiana de
obstetricia y ginecología; Herson Luis León,
Manuel Nitola.

•Complicaciones de la gestación en el parto y
postparto, modulo numero 3, Maritza
Rodríguez, fundación universitaria de ciencias
de la salud, facultad de enfermería, Bogotá,
2002.
Caso clinico perinatal

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Caso clinico perinatal

  • 1. CASO CLINICO Enfermería Perinatal Sala de Partos UNIVERSIDAD DEL TOLIMA
  • 2. Paciente de 16 años de edad quien se encontraba en área de observación en sala de parto con un embarazo de 35 semanas x FUR y 36.5 semanas x Eco de II trimestre y con ruptura prematura de membranas del 14/02/12. Adolescente primigestante.
  • 3. Paciente manejada con ampicilina x 1 gr. 1 ampolla c/6 horas IV Acetaminofen x 500 mg 1 tableta c/6 horas V.O. También estaba siendo manejada con Eritromicina x 500 mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se suspendió el dia 15/02/12.
  • 4. Antecedentes Personales: niega patologías y cirugías, alérgica a la Dicloxacilina. Familiares: diabetes en la madre y el padre e hipertensión en la abuela. Obstétricos: G1P0A0. Ginecológicos: menarquía a los 12 años. Niega planificación. Motivo de consulta: Paciente que ingresa por salida de líquido y sangrado por vagina, dolor en hipogastrio tipo contracción y salida del tapón mucoso.
  • 5. Toxoplasmosis IgG negativo e IgM en curso Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 11 – 17 gr/dl) Hematocrito: 28.4% (36 – 56%) Hepatitis B no reactiva Parcial de orina: color amarillo, aspecto ligeramente turbio, sangre + 10 RBC/ul Rh A positivo VDRL: no reactivo Proteína C reactiva: 14 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt)
  • 6. Situación: longitudinal Posición – dorso: derecho Presentación: cefálico Movimientos fetales: presentes FCF: 139 X’ Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo femenino. Monitoreo fetal del dia 15/02/12: duración: 20’, FCF: 140 X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos: No, reactivo: Si, variabilidad a corto plazo: normal, categoría I. Características
  • 7. Examen físico Paciente que se encontraba conciente, orientada, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales tensión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia: 88 por minuto, frecuencia respiratoria: 19 por minuto y temperatura en 36.4°C. Tórax simétrico con ritmo cardiaco normal, mamas no secretantes ni edematizadas. Abdomen con útero grávido con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con FCF en 155X’. Altura uterina de 35 cm. Sin actividad uterina. Sistema nervioso sin déficit. Extremidades sin edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros superiores. Adecuado estado general, buen patrón de sueño, emocionalmente estable.
  • 8. Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en miembro superior derecho, y con solución salina para medicamentos, en decúbito lateral izquierdo. Con compresa estéril en área del periné. Refiere no haber vuelto a sangrar pero si encuentra presencia de liquido claro, aunque muy poco. Es una paciente de Honda quien no vive con los padres sino con el papa del bebe, paciente que hasta el momento a asistido a todos los controles prenatales.
  • 10. Patología obstétrica frecuente, en circunstancias normales las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de forma prematura es la responsable del 30% de los partos pretermino y origina una morbilidad materno perinatal seria. Es la Ruptura de las membranas ovulares compuestas por la unión del amnios y el corion, con salida de líquido amniótico, antes de desencadenarse el trabajo de parto. La ruptura de membranas de membranas a término: después de las 37 semanas de gestación. Y la ruptura prematura de membranas pre termino: antes de las 37 semanas de gestación.
  • 11. La expresión membranas fetales se aplica a la estructura anatómica que incluye el corion y el amnios. Las membranas que rompen prematuramente, a diferencia de las que rompen intraparto, tienen en el sitio de contacto con el cérvix un defecto focal llamado “zona de morfología alterada”, caracterizado por marcado edema, alteración del tejido conjuntivo, adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia de la decidua (endometrio) y apoptosis (muerte celular) aumentada, asociado con una disminución importante en la densidad del colágeno I, III y IV. Por lo anterior cuando la presión intrauterina aumenta y ejerce presión sobre esta zona se produce la ruptura prematura de membranas.
  • 12. Se presenta un dilema para quienes tienen que decidir entre continuar la gestación para disminuir la morbilidad relacionada con la prematurez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos y fetales relacionados con la RPM tales como la corioamnionitis, abrupcio de placenta y compresión del cordón umbilical. El riesgo de estas complicaciones aumenta cuando la edad gestacional es menor. En general el intervalo de tiempo entre la ruptura y el parto es corto.
  • 13. •Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis) •Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios y embarazo múltiple) •Hemorragia subcorionica •Coito •Déficits nutricionales (vitamina C y cobre: colágeno) •Trauma materno •Tabaquismo (y consumo de otras sustancias) •Patología del cuello uterino •Antecedentes de RPM y partos pretermino •Trastornos patológicos de la placenta (placenta previa, desprendimiento)
  • 14. Cualquier mujer embarazada que consulte por salida de líquido por la vagina o en quien se documente disminución en el volumen de líquido amniótico por ecografía, debe ser adecuadamente evaluada para descartar RPM. El tacto vaginal debe restringirse hasta que el Dx de RPM haya sido descartado. •Salida de liquido por la vagina •Proteína C reactiva aumentada: aumenta cuando hay daño tisular o infección. •Ecografía: es más aconsejable para determinar el grado de prematurez y de madurez pulmonar y la determinación del índice de líquido amniótico.
  • 15. Perdida de liquido excesiva por la vagina: la perdida súbita y abundante de líquidos por la vagina permite sospechar la ruptura de las membranas; cuando es escasa e intermitente, se requiere la ayuda de algunas pruebas para confirmar el Etapa Clínica diagnostico, durante el interrogatorio es necesario precisar la hora en la que se inicio la expulsión de liquido.
  • 16. Complicaciones son dependientes de la edad gestacional en el momento de Fetales presentarse la RPM. Síndrome de dificultad respiratoria, ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante, sepsis y muerte neonatal. Determinadas Maternas principalmente por el riesgo de infección. Corioamnionitis, metritis y abruptio.
  • 17. Criterios de la corioamnionitis: elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8̊C y dos de los siguientes parámetros: sensibilidad uterina, descarga vaginal fétida o liquido amniótico fétido, leucocitosis mayor o igual a 15.000, taquicardia materna mayor a 100 latidos/minuto y/o taquicardia fetal mayor de 160 latidos/minuto.
  • 18. En cuanto al régimen de antibióticos, generalmente, es necesario un tratamiento de amplio espectro para cubrir la flora gram-negativa, gram- positiva, aeróbica y anaeróbica que se ha relacionado con la infecciones intracavitarias. Los medicamentos más utilizados son la ampicilina, a la dosis de 1 g, por vía IV, cada 6 horas por 24 horas y luego 500 mg, por VO, por 7 días. Otras alternativas son la Eritromicina.
  • 19. En RPM en edad gestacional entre 26 – 35 semanas: •Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: cuadro hemática, VSG (velocidad de sedimentación globular), PCR, parcial de orina con sonda y urocultivo, monitoria fetal y ecografía obstétrica. •Reposo en decúbito lateral izquierdo o derecho, aumenta el flujo sanguíneo placentario y disminuye la actividad uterina. •Iniciar esquema de maduración pulmonar cortó con Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por dos dosis o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis. •Iniciar esquema antibiótico con ampicilina 1 gr IV cada 6 horas asociado a Eritromicina 500 mg vía oral cada 8 horas. •Realizar perfil biofísico dos veces por semana con el fin de controlar el índice de líquido amniótico y evaluar estrechamente el bienestar fetal.
  • 20. Embarazo por encima de las 36 semanas: •Llevar a parto lo antes posible •La mayoría de los autores recomiendan iniciar con antibióticos, generalmente con ampicilina a las 12 horas del periodo de latencia. Embarazo antes de las 26 semanas: •No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos embarazos (corioamnionitis, cesárea, secuelas a largo plazo), se requiere el manejo de estas pacientes en una institución que cuente con unidad de cuidado neonatal.
  • 21.
  • 22. DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN - Alto riesgo de infección - disminuir la incidencia - Mantener compresa estéril - no se presentara R/C ruptura prematura de aparición de infección en periné, valorar cantidad y infección y en el caso de mediante la aplicación de membranas características si hay presentarse esta de cuidados de enfermería adecuados pérdidas vaginales. disminuirá. - Realizar cambios de - termorregulación con el fin de mantener el compresas estériles cuando bienestar materno - se requiera - bienestar materno – fetal. - Evaluar características de fetal líquido amniótico y registrar. - Gestionar toma de laboratorios, ecografía obstétrica o perfil biofísico. - Si detecta signos de infección (fiebre, taquicardia, dolor) notificar. - Valorar signos vitales - Restringir tactos vaginales - Administrar tratamiento con antibióticos según orden. - Proporcionar medidas de higiene y confort
  • 23. DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN - Valorar FCF y movimientos - Alto riesgo de lesión - disminuir el riesgo de - no habrá presencia de fetales fetal R/C disminución lesión fetal mediante el sufrimiento fetal. - Reposo absoluto niveles de liquido control de enfermería de preferiblemente en decúbito la cantidad de liquido - la paciente maneja de lateral izquierdo para mejorar amniótico oxigenación fetal. amniótico. forma eficaz el temor y - Alto grado de ansiedad - manejar los grados de - Vigilar salidas de líquidos R/C hospitalización M/P vaginales evaluando cantidad, la ansiedad relacionadas ansiedad y temor color y olor. facies de ansiedad y presentes en la paciente - Informar oportunamente la con la hospitalización. verbalización de la relacionados con la salida de líquido vaginal de hospitalización y la forma profusa. paciente. - Educación sobre enfermedad actual autocuidados a la paciente. mediante adecuadas - Mantener informada a la intervenciones. usuaria y su familia dentro de lo que corresponde a enfermería. - Brindar apoyo psicoemocional -Aumentar el afrontamiento emocional de la presencia de la patología y la hospitalización. -Potenciación de la seguridad
  • 24. Bibliografía: •Ruptura prematura de membranas, capitulo 7, Jairo Amaya guio, Magda Alexandry Gaitán. Obstetricia integral siglo XXI •Guía de manejo: ruptura prematura de membranas, asociación colombiana de obstetricia y ginecología; Herson Luis León, Manuel Nitola. •Complicaciones de la gestación en el parto y postparto, modulo numero 3, Maritza Rodríguez, fundación universitaria de ciencias de la salud, facultad de enfermería, Bogotá, 2002.