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CMN MAC – HGR 36
       MEDICINA DE URGENCIAS



NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
      COMUNIDAD
    PRESENTA:


       DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ
                URGENCIOLOGO




                leafar_tj1@hotmail.com
                     S E P T I E M B R E 2 0 11
DEFINICIÓN

 La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda
   del aparato respiratorio bajo, que produce un
   proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y
   que se caracteriza por la presencia de tos,
   usualmente productiva, acompañada en ocasiones
   por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o
   taquipnea.




Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007.
                                     ATS-IDSA
DEFINICIÓN

 La BTS la define como:


 “… presencia de síntomas y signos
   dados por una infección del tracto
   respiratorio inferior, acompañada
   de nuevas imágenes radiológicas
   para las cuales no existe una
   explicación alternativa …”


BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
CLASIFICACION


              • Intrahospitalaria
Nosocomial
              • Asociada a ventilador




Comunitaria
EPIDEMIOLOGIA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.


 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.


4 millones de muertes cada año en el mundo.


USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta.
  causa de mortalidad.

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad
Chilena de Infectología
EPIDEMIOLOGIA

 La mayoria no requiere      hospitalización y la
 mortalidad es tan baja como 1%.



 El 20% restante la mortalidad se incrementa en
 forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son
 manejados en uci.
México:
 El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.


 5 a ll por cada l000 personas por año.


 8va. Causa de mortalidad general.


 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
FACTORES PREDISPONENTES PARA
                 NAC
                                   8


 Alcoholismo.                          Convulsiones.
 Desnutrición.                         Problemas neurológicos.
 Diabetes.                             Problemas dentarios.
 Neoplasias.                           Enfermedad pulmonar
 Tratamiento con                          previa.
    esteroides.
                                          Tabaquismo.
   Edad avanzada.
                                          Inmunosupresión.
   Insuficiencia renal crónica.
                                          Cirugía reciente.
   Insuficiencia cardiaca
                                          Colonización de
   Cáncer.                                orofaringe.
ETIOLOGIA

        BACTERIAS




VIRUS               HONGOS
ETIOLOGÍA

                        60

                        50
 Aproximadamente en           CON
 un 30 a 60% de los     40     ETIOLOGIA
 casos no se tiene un          SIN
                        30
 diagnóstico                   ETIOLOGÍA
 etiológico.            20

                        10

                        0
ETIOLOGÍA EN MÉXICO.
50 – 60%   Streptococcus Pneumoniae
8 – 10%    Haemophilus Influenzae
8 – 10%    Mycoplasma Pneumoniae
 3 – 5%    Staphylococcus Aureus
5 – 10%    Chlamydia Pneumoniae
5 – 10%    Legionella
 1 – 3%    Moraxella Catarrhalis
5 – 10%    Virus Sincitial Respiratorio e
           Influenza
CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES
               NIVELES.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA

 N. Atípicas

  L. pneumophila           2 -10 %
  M. pneumoniae            2 -18%
  C. pneumoniae            4 - 15%
  C. burnettii             1 - 10%
  Virus                    2 - 15%
   Influenza
   - Parainfluenza
   - Adenovirus
  Otros                    1-5%
ETIOLOGÍA DE LA NAC.
                                        15



     Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad
      subyacente ni factores de riesgo asociado.
        Streptococcus pneumoniae.
        Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,
         Legionella.
        Virus Respiratorios.
        Haemophilus influenzae.


Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
ETIOLOGIA DE LA NAC.
                                        16




   Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad
     subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).
       Mismos más bacterias gram negativas.
       Considerar pseudomona en EPOC ( con 3
        exacerbaciones repetidas.



Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
ETIOLOGÍA DE LA NAC.
                      17


 Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
   Streptococcus pneumoniae.
   Legionella.
   Staphylococcus aureus.
   Haemophilus influenzae.
   Bacterias gramnegativas.
Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:
                          Neumonía
                           Adquirida
                             en la
                          Comunidad




     Tabaquismo    H. Influenzae

      Anciano      S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos
                   gramnegativos, virus, S. aureus.
       EPOC        Neumococo, H. influenzae, Moraxella,
                   Legionella.
     Alcoholismo   Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios
        VIH        Mycobacterium tuberculosis, H.
                   influenzae, Pneumocystis carinii,
                   Cryptococcus neoformans, Histoplasma
                   capsulatum, Coccidiodes immitis.
18                                     Neumología y Cirugía de Tórax, Vol.
                                                        63(2):67-78, 2004
Fisiopatologia

 La via respiratoria es esteril


 Producto de los mecanismos
  eficaces   de     filtrado       y
  eliminacion.

 Las     particulas de    la
  superficie traqueobronquial
  son arrastradas por     las
  secreciones de glándulas
  mucosas y por movimiento
  ciliar.
 Las  particulas que sobrepasan
 hasta alveolos son eliminadas por
 fagocitosis             (macrofagos
 alveolares) y factores humorales.

 Los       macrofagos alveolares
 producen y presentan antigenos a
 los linfocitos.

 Los linfocitos B y T secretan
 citocinas
 Se produce respuesta
  inflamatoria

 Se activan macrofagos y reclutan
  mas fagocitos

 Se crea exudado inflamatorio


 Las citocinas son las que
  producen fiebre, escalofrios y
  malestar general
 Los mecanismos de trasmision identificados son
1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe
2. Inhalacion de aerosoles infecciosos
3. Hematogena
4. Inoculacion directa o por contiguidad
PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

 Tos.
 Fiebre.
 Expectoración mucopurulenta.
 Dolor torácico tipo pleurítico.
 Disnea.
 Hiporexia.
 Astenia.
SIGNOS EN LA NAC.

 Estertores crepitantes y/o sibilancias.
 Síndrome de condensación.
 En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
 Choque en casos graves.
PRESENTACIÓN ATIPICA

 Síntomas y Signos:


  Predominan    síntomas extrapulmonares.
  Cefalea.
  Mialgias.
  Artralgias.
  Tos   y disnea en menor grado.
DIAGNÓSTICO

 Radiografía de Tórax.
 BH.
 Química Sanguínea.
 Se recomienda antes de antibióticos:
   Gram de expectoración.

   Cultivo de expectoración.

   Hemocultivo.

 Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
 Electrolitos.
PATRONES RADIOLOGICOS

 Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías
 según sus características morfológicas en la
 radiografía:

 1. Neumonías alveolares.
 2. Bronconeumonías.
 3. Neumonías intersticiales..
NEUMONIAS ALVEOLARES

 Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado
 inflamatorio, inicialmente constituido por edema y
 fibrina.

 Posteriormente  se agregan eritrocitos (fase de
 hepatización roja),

 Son después reemplazados por leucocitos (fase de
 hepatización gris).
 Condensación  homogénea
 no     segmentaria    con
 broncograma aéreo ubicada
 en el lóbulo inferior
 derecho.

 se observa preferentemente
 en     la   infección    por
 gérmenes capsulados (S.
 pneumoniae,        Klebsiella
 spp.), capaces de resistir la
 fagocitosis
 Condensación lobular con
 aumento     de volumen,
 evidenciado           por
 abombamiento de la cisura
 horizontal.

 Este fenómeno puede
 observarse en neumonías
 muy exudativas causadas
 por Klebsiella pneumoniae
 y, con menor frecuencia,
 por S. pneumoniae y otros
 gérmenes.
BRONCONEUMONIAS

 Generalmente existen desde el comienzo múltiples
 focos de condensación pequeños que se ubican en las
 vías aéreas finas.

 Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende,
 comprometiendo los alvéolos tributarios.

 La   imagen     radiográfica    corresponde     a
 condensaciones pequeñas en focos múltiples
BRONCONEUMONIAS

 Condensación          en
 pequeños            focos
 bronconeumónicos
 múltiples, que afectan
 principalmente         los
 lóbulos        inferiores.
BRONCONEUMONIAS

 Condensación          en
 pequeños            focos
 bronconeumónicos
 múltiples, que afectan
 principalmente         los
 lóbulos        inferiores.
NEUMONIAS INTERSTICIALES

 En su mayoría son causadas por virus.


 El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente
 en el espesor de los tabiques alveolares.

 Afectan   en forma difusa ambos pulmones,
 produciendo una imagen radiográfica de tipo
 reticular o nodular.

 Zonas peribroncovasculares e hiliares.
 Neumonía      intersticial
 con        focos        de
 condensación en los
 lóbulos inferior derecho,
 inferior    izquierdo     y
 superior izquierdo.

 Este patrón se observa en
 neumonías              por
 Mycoplasma               y
 Chlamydia spp.
PATRONES RADIOLOGICOS

PATRÓN RADIOLÓGICO              ORGANISMO
Focal; large pleural effusion   Usually bacteria
Cavitary                        Bacterial abscess, fungal, acid-fast
                                bacilli (AFB), Nocardia
Rapid progression/multifocal    Legionella spp., Pneumococcus,
                                Staphylococcus
Interstitial                    Viruses, Pneumocystis jiroveci,
                                Mycoplasma, Chlamydia psittaci
Sistema de Puntuación y estratificacion de
  riesgos, de acuerdo con el estudio PORT

              1.-
              1.-DEMOGRÁFICOS

 CARACTERÍSTICA             PUNTOS
                          ASIGNADOS
Hombres                   Edad en años.
Mujeres                  Edad en años -10.
Residente en un asilo          +10
Estudio PORT

             2.-
             2.- COMORBILIDADES
   CARACTERÍSTICA            PUNTOS
                           ASIGNADOS
Neoplasia                      +30
Enfermedad hepática            +20
Insuficiencia Cardiaca         +10
Enfermedad                     +10
Cerebrovascular
Insuficiencia Renal            +10
Estudio PORT

           3.-
           3.-EXPLORACIÓN FÍSICA
   CARACTERÍSTICA           PUNTOS
                          ASIGNADOS
Estado Mental Alterado         +20
Frecuencia Respiratoria >      +20
30
Presión Sistólica < 90         +20
Temperatura < 35 ó > 40        +15
Frecuencia Cardiaca > 125      +10
Estudio PORT

       4.-
       4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS
       CARACTERÍSTICA               PUNTOS ASIGNADOS
pH arterial < 7.35                        +30
Nitrógeno ureico > 30 mg/dL               +20
Sodio < 130 meq/L                         +20
Glucosa > 250 mg/dL                       +10
Hematocrito < 30%                         +10
Presión de O2 < 60 o Saturación <         +10
90%
Derrame Pleural                           +10
PORT
Asignación de clases de riesgo y tasas de
                 mortalidad
Clase de     Puntos      Mortalidad    Tratamiento
 riesgo
    I      < 50 puntos     0.1%        Ambulatorio
   II         51 -70       0.6%       Ambulatorio
              puntos
  III         71 – 90   0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve
              puntos                estancia hospital
  IV         91 – 130   8.2 - 9.3%   Hospitalizado
              puntos
   V       > 130 puntos 27 – 29.2%   Hospitalizado
CURB-65 scoring

 Confusion
 Urea > 7 mmol/l
 Respiratory rate ≥ 30/min.
 Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg
  or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)
 Age 65 years or more.



                  Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
                        Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
CURB-65
NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
 Criterios Mayores:
  Necesidad  de ventilación mecánica.
  Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos
   en las primeras 48 horas.
  Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4
   horas.
  Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80
   mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en
   ausencia de insuficiencia renal crónica.
NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.


     Criterios Menores:
      F.R. > 30 x´
      Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90%
       (respirando aire ambiente).
      Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph.
       Aureus).
      PA sistólica < 90.
      PA diastólica < 60.
CRITERIOS DE INGRESO
                HOSPITALARIO
 Edad > 60 años.
 Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de
    21%)
   Empiema.
   Absceso
   Atelectasia
   Sospecha de broncoaspiración.
   Inmunodepresión
   DM
   Enfermedad cardiorrespiratoria crónica
   Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

 EXPLORACION FÍSICA
• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto)
  sostenida.
• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda
  rapidamente con volumen.
• Depresión del nivel de conciencia.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

 DATOS DE LABORATORIO
• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3
• Alteración de la coagulación.
• Hematócrito < 30
• IRA
• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg
 con FiO2 > 0.5)
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

 PATRÓN RADIOLOGICO.
• Afectación multilobar.
• Derrame pleural significativo.
• Presencia de cavitaciones.
TRATAMIENTO
Tratamiento NAC


 ABC
 Uso de oxigeno en caso necesario
 Medidas de soporte
 Tratamiento Antimicrobiano


                 Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
                 Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx.

TRATAMIENTO

 “…el tratamiento inicial de la NAC es
     empírico en la mayoría de los
             pacientes…”




    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO

 “…La elección del tratamiento empírico se
  fundamenta en los microorganismos que
   causan NAC y en los patrones locales de
        susceptibilidad antibiótica…”




    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO

 AMBULATORIO.


 SALA DE HOSPITALIZACION.


 UCI.


 SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.


 MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O
 NEUMONIA ASPIRATIVA.
         R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
TRATAMIENTO

    “…la primera dosis administrada en las
 primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a
    un servicio de urgencia disminuyen la
                 mortalidad…”




Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic
administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with
community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
TRATAMIENTO AMBULATORIO

 S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L.
 pneumophila.

 Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.


 Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7
 días)
                       +
 Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7
 días)
         R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
Terapia Recomendada


 La terapia recomendada por las organizaciones
  médicas con reconocimiento internacional para el
  manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:
 Macrólidos de nueva generación
  - (Azitromicina o Claritromicina)
  Fluoroquinolonas “respiratorias”
    (Moxifloxacino, Levofloxacino

                               Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de
                   Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
Tratamiento empirico sugerido
             para NAC
Categoria de paciente        Antimicrobiano recomendado

Ambulatorio
 Paciente inmunocompetente
 Sin antibioticoterapia      Macrólido o Doxiciclina
reciente
 Con antibioticoterapia      Fluoroquinolona respiratoria sola,
reciente                     Macrólido avanzado mas dosis altas
                             de amoxicilina o Macrólido
                             avanzado más dosis altas de
                             amoxicilina-clavulanato
Tratamiento empírico para NAC
Comorbilidades (EPOC,
DM, IRC, ICC, Neoplasia)
Sin antibioticoterapia reciente   Macrólido avanzado o
                                  Fluoroquinolona respiratoria
Con antibióticoterapia reciente   Fluoroquinolona respiratoria sola
                                  o Macrólido avanzado más un
                                  Betalactámico
Sospecha de broncoaspiración      Amoxicilina/clavulanato o
                                  clindamicina
Influenza con sobreinfección      Betalactámico o fluoroquinolona
bacterina                         respiratoria
TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC
         HOSPITALIZADOS

 Quinolona en monoterapia
 (levofloxacino,moxifloxacino)



 Cefalosporina de tercera generación
   (cefotaxima,ceftriaxona)
         o
 Amoxicilina- clavulanato
         +
 Macrólido (azitromicina, claritromicina)
      R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
Tratamiento empírico de NAC
Paciente hospitalizado
Sala General

Sin antibioticoterapia reciente   Fluoroquinolona respiratoria sola
                                  o Macrólido avanzado más
                                  Betaláctamico

Con antibioticoterapia reciente   Macrólido avanzado más
                                  betalactámico o Fluoroquinolona
                                  respiratoria sola
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC
   QUE AMERITAN INGRESO A UCI

 Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)
      +
  Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)



 Beta- lactámico
      +
   Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)


        R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA
          AERUGINOSA
 EPOC.

 BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.

 ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.




     R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE PSEUDOMONA
          AERUGINOSA
 Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
                         +
  ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.




      R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
SOSPECHA DE ASPIRACION
 Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa
  (amoxicilina 2g/8h) 14días
                        o
 moxifloxacino,ertapenem o clindamicina




       R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
       EMPIRICO
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
       EMPIRICO
Duracion del tratamiento

 La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días
    para Streptococcus pneumoniae sensible a la
    penicilina

 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
    pneumoniae o Legionella spp.




   Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007,
    Méx
PROLONGAR TRATAMIENTO

 Persistencia de fiebre
 Inestabilidad clínica
 Cobertura inicial inadecuada
 Aparición de complicaciones
 extrapulmonares.



Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean
NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
Criterios de mejoria

 Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:


 Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
 Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,
 Saturación arterial de oxígeno >90% respirando
  aire ambiente.
 La leucocitosis

     Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso
 2007, Méx
NAC QUE NO RESPONDEN AL
            TRATAMIENTO
 10 - 15% de los pacientes hospitalizados.


 Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.


 NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o
  empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.

 NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de
  imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest.
2007;32:1348–55.
NAC QUE NO RESPONDEN AL
           TRATAMIENTO
 PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.


 Aumento o disminución de los valores inferior al 40–
  50% respecto al primer día.
 Proteína c reactiva <100mg/l el día 1


 Proteína c reactiva >210mg/l el día 1




Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community
acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
NAC QUE NO RESPONDEN AL
            TRATAMIENTO
 72 hrs:
  Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl
  Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml



 Alto valor predictivo positivo (>95%) de que
 no aparecerán complicaciones .




Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor
of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
TRATAMIENTO DE LA
      NAC

       AGENTES
  IMNUNOMODULADORES
AGENTES INMUNOMODULADORES




V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                  Journal of Infection (2011) xx, 1e13
MACROLIDOS

 Alta concentración en células fagocíticas.


 Inhibición de importantes vías de señalización
 intracelular .

 Supresión de la producción
 de factores de
 transcripción.


    V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                      Journal of Infection (2011) xx, 1e13
MACROLIDOS


                                       Disminución de afluencia
                                       de neutrófilos y mitiga
                                       actividad de los neutrófilos
                                       en los pulmones inflamados
                                       y las vías respiratorias.


                                       EPOC: aumento en 10 años
                                           la supervivencia



V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                  Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ESTATINAS

  Acido                                                   Proteína
                         Isoprenoides
Mevalónico                                                    G


                    Colesterol                       NF-kB
HMG-CoA
reductasa
                              Disminución Profunda
                               y Generalizada de la
ESTATINAS
                              Respuesta Inflamatoria
 V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                   Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ESTATINAS

 Disminuyen 47% mortalidad.


 Ya estaban tomando estatinas días previos al
 diagnóstico de neumonía.




   V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                     Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA

   ACIDO                                          LIPIDOS
ARAQUIDONICO                                    BIOACTIVOS
                                                   (PGE2)

CICLOOXIGENASA
       2
                                                      PPARα

  ASPIRINA
  V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                    Journal of Infection (2011) xx, 1e13
ASPIRINA

 Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC
   Reducción del 37% en la mortalidad.


 Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in
 community acquired pneumonia. Am J Med 2008.




 Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.
   40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y
    menor estancia hospitalaria.
Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical
impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
OTROS AINES

 Voiriot:
   Mayor riesgo de enfermedad invasiva

   Mayor riesgo de cavitación pulmonar

   Mayor riesgo de empiema




Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory
drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia.
Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
GLITAZONAS

 Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones
  inflamatorias.




 Aumentan el riesgo de neumonía grave o
  infecciones del tracto respiratorio.

Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the
associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review
and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
CORTICOESTEROIDES




 INHIBEN MIGRACION                                      REDUCE LA
     LEUCOCITOS               REGULACION
                                                      EXPRESION DE
POLIMORFONUCLEARES               GENES              PROINFLAMATORIOS



                TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL
                             NUCLEO




                REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS
                        PROINFLAMATORIAS



   V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                     Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES

 Los glucocorticoides han sido propuestos como
 terapia adyuvante desde 1950.

 El primer estudio clínico apareció en 1956.




    V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
                      Journal of Infection (2011) xx, 1e13
CORTICOESTEROIDES

 Reducción de los días de EIH.
 Resolución más rápida de los síntomas clínicos.
 Menor necesidad de ventilación mecánica.




Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with
community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2011.
Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of
community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
 213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC

 40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.

 Sin mayor beneficio.

 Más complicaciones.

 Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
MODALIDAD     RECOMENDACIÓN
MACROLIDOS    Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia
              neumocócica.

              Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía
ESTATINAS     Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .
              Fase aguda de NAC grave.
GLITAZONAS    No recomendadas.
ASPIRINA      Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.
              Fase aguda de NAC grave.
OTROS AINES   No recomendados.
CORTICO -     Se necesitan estudios adicionales.
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Tratamiento actual de la neumonia adquirida en la comunidad 2011

  • 1. CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIAS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRESENTA: DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ URGENCIOLOGO leafar_tj1@hotmail.com S E P T I E M B R E 2 0 11
  • 2. DEFINICIÓN  La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea. Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA
  • 3. DEFINICIÓN  La BTS la define como:  “… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …” BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
  • 4. CLASIFICACION • Intrahospitalaria Nosocomial • Asociada a ventilador Comunitaria
  • 5. EPIDEMIOLOGIA Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.  5 causas principales de mortalidad en todo el mundo. 4 millones de muertes cada año en el mundo. USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad. Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología
  • 6. EPIDEMIOLOGIA  La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.  El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.
  • 7. México:  El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.  5 a ll por cada l000 personas por año.  8va. Causa de mortalidad general.  3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
  • 8. FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC 8  Alcoholismo.  Convulsiones.  Desnutrición.  Problemas neurológicos.  Diabetes.  Problemas dentarios.  Neoplasias.  Enfermedad pulmonar  Tratamiento con previa. esteroides.  Tabaquismo.  Edad avanzada.  Inmunosupresión.  Insuficiencia renal crónica.  Cirugía reciente.  Insuficiencia cardiaca  Colonización de  Cáncer. orofaringe.
  • 9. ETIOLOGIA BACTERIAS VIRUS HONGOS
  • 10. ETIOLOGÍA 60 50  Aproximadamente en CON un 30 a 60% de los 40 ETIOLOGIA casos no se tiene un SIN 30 diagnóstico ETIOLOGÍA etiológico. 20 10 0
  • 11. ETIOLOGÍA EN MÉXICO. 50 – 60% Streptococcus Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae 3 – 5% Staphylococcus Aureus 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Legionella 1 – 3% Moraxella Catarrhalis 5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
  • 12. CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.
  • 14. ETIOLOGIA  N. Atípicas  L. pneumophila 2 -10 %  M. pneumoniae 2 -18%  C. pneumoniae 4 - 15%  C. burnettii 1 - 10%  Virus 2 - 15% Influenza - Parainfluenza - Adenovirus  Otros 1-5%
  • 15. ETIOLOGÍA DE LA NAC. 15  Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. Streptococcus pneumoniae. Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae. Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  • 16. ETIOLOGIA DE LA NAC. 16  Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). Mismos más bacterias gram negativas. Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas. Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  • 17. ETIOLOGÍA DE LA NAC. 17  Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. Streptococcus pneumoniae. Legionella. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Bacterias gramnegativas.
  • 18. Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Neumonía Adquirida en la Comunidad Tabaquismo H. Influenzae Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. Alcoholismo Klebsiella y anaerobios. Broncoaspiración Anaerobios VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis. 18 Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  • 19. Fisiopatologia  La via respiratoria es esteril  Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion.  Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.
  • 20.  Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales.  Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos.  Los linfocitos B y T secretan citocinas
  • 21.
  • 22.  Se produce respuesta inflamatoria  Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos  Se crea exudado inflamatorio  Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general
  • 23.  Los mecanismos de trasmision identificados son 1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe 2. Inhalacion de aerosoles infecciosos 3. Hematogena 4. Inoculacion directa o por contiguidad
  • 24. PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:  Tos.  Fiebre.  Expectoración mucopurulenta.  Dolor torácico tipo pleurítico.  Disnea.  Hiporexia.  Astenia.
  • 25. SIGNOS EN LA NAC.  Estertores crepitantes y/o sibilancias.  Síndrome de condensación.  En ocasiones derrame pleural y atelectasia.  Choque en casos graves.
  • 26. PRESENTACIÓN ATIPICA  Síntomas y Signos:  Predominan síntomas extrapulmonares.  Cefalea.  Mialgias.  Artralgias.  Tos y disnea en menor grado.
  • 27. DIAGNÓSTICO  Radiografía de Tórax.  BH.  Química Sanguínea.  Se recomienda antes de antibióticos:  Gram de expectoración.  Cultivo de expectoración.  Hemocultivo.  Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).  Electrolitos.
  • 28. PATRONES RADIOLOGICOS  Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:  1. Neumonías alveolares.  2. Bronconeumonías.  3. Neumonías intersticiales..
  • 29. NEUMONIAS ALVEOLARES  Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.  Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),  Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
  • 30.  Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.  se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
  • 31.  Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.  Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.
  • 32.
  • 33. BRONCONEUMONIAS  Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.  Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.  La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
  • 34. BRONCONEUMONIAS  Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  • 35. BRONCONEUMONIAS  Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  • 36.
  • 37.
  • 38. NEUMONIAS INTERSTICIALES  En su mayoría son causadas por virus.  El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.  Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.  Zonas peribroncovasculares e hiliares.
  • 39.  Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.  Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
  • 40.
  • 41. PATRONES RADIOLOGICOS PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO Focal; large pleural effusion Usually bacteria Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), Nocardia Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci
  • 42. Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT 1.- 1.-DEMOGRÁFICOS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Hombres Edad en años. Mujeres Edad en años -10. Residente en un asilo +10
  • 43. Estudio PORT 2.- 2.- COMORBILIDADES CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia Cardiaca +10 Enfermedad +10 Cerebrovascular Insuficiencia Renal +10
  • 44. Estudio PORT 3.- 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Estado Mental Alterado +20 Frecuencia Respiratoria > +20 30 Presión Sistólica < 90 +20 Temperatura < 35 ó > 40 +15 Frecuencia Cardiaca > 125 +10
  • 45. Estudio PORT 4.- 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20 Sodio < 130 meq/L +20 Glucosa > 250 mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 Presión de O2 < 60 o Saturación < +10 90% Derrame Pleural +10
  • 46. PORT
  • 47. Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad Clase de Puntos Mortalidad Tratamiento riesgo I < 50 puntos 0.1% Ambulatorio II 51 -70 0.6% Ambulatorio puntos III 71 – 90 0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve puntos estancia hospital IV 91 – 130 8.2 - 9.3% Hospitalizado puntos V > 130 puntos 27 – 29.2% Hospitalizado
  • 48. CURB-65 scoring  Confusion  Urea > 7 mmol/l  Respiratory rate ≥ 30/min.  Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)  Age 65 years or more.   Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  • 50. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.  Criterios Mayores:  Necesidad de ventilación mecánica.  Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.  Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.  Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
  • 51. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.  Criterios Menores:  F.R. > 30 x´  Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).  Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).  PA sistólica < 90.  PA diastólica < 60.
  • 52. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO  Edad > 60 años.  Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%)  Empiema.  Absceso  Atelectasia  Sospecha de broncoaspiración.  Inmunodepresión  DM  Enfermedad cardiorrespiratoria crónica  Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.
  • 53. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI  EXPLORACION FÍSICA • Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) sostenida. • Hipotensión (<90 mmHg) que no responda rapidamente con volumen. • Depresión del nivel de conciencia.
  • 54. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI  DATOS DE LABORATORIO • Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3 • Alteración de la coagulación. • Hematócrito < 30 • IRA • Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg con FiO2 > 0.5)
  • 55. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI  PATRÓN RADIOLOGICO. • Afectación multilobar. • Derrame pleural significativo. • Presencia de cavitaciones.
  • 57. Tratamiento NAC  ABC  Uso de oxigeno en caso necesario  Medidas de soporte  Tratamiento Antimicrobiano   Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía  Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx. 
  • 58.
  • 59. TRATAMIENTO  “…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 60. TRATAMIENTO  “…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 61. TRATAMIENTO  AMBULATORIO.  SALA DE HOSPITALIZACION.  UCI.  SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.  MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 62. TRATAMIENTO  “…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…” Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
  • 63. TRATAMIENTO AMBULATORIO  S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.  Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.  Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días) + Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 64. Terapia Recomendada  La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:  Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina) Fluoroquinolonas “respiratorias”  (Moxifloxacino, Levofloxacino  Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  • 65. Tratamiento empirico sugerido para NAC Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado Ambulatorio Paciente inmunocompetente Sin antibioticoterapia Macrólido o Doxiciclina reciente Con antibioticoterapia Fluoroquinolona respiratoria sola, reciente Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato
  • 66. Tratamiento empírico para NAC Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia) Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicina Influenza con sobreinfección Betalactámico o fluoroquinolona bacterina respiratoria
  • 67. TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS  Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)  Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona) o Amoxicilina- clavulanato + Macrólido (azitromicina, claritromicina) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 68. Tratamiento empírico de NAC Paciente hospitalizado Sala General Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola
  • 69. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI  Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h) + Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)  Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 70. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA  EPOC.  BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.  ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 71. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA  Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem + ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 72. SOSPECHA DE ASPIRACION  Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días o  moxifloxacino,ertapenem o clindamicina R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 75. Duracion del tratamiento  La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina  14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.  Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  • 76. PROLONGAR TRATAMIENTO  Persistencia de fiebre  Inestabilidad clínica  Cobertura inicial inadecuada  Aparición de complicaciones extrapulmonares. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
  • 77. Criterios de mejoria  Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:  Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia  Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,  Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente.  La leucocitosis Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  • 78. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO  10 - 15% de los pacientes hospitalizados.  Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.  NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.  NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas. Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.
  • 79. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO  PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.  Aumento o disminución de los valores inferior al 40– 50% respecto al primer día.  Proteína c reactiva <100mg/l el día 1  Proteína c reactiva >210mg/l el día 1 Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
  • 80. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO  72 hrs:  Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl  Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml  Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones . Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
  • 81. TRATAMIENTO DE LA NAC AGENTES IMNUNOMODULADORES
  • 82.
  • 83. AGENTES INMUNOMODULADORES V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 84. MACROLIDOS  Alta concentración en células fagocíticas.  Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .  Supresión de la producción  de factores de  transcripción. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 85. MACROLIDOS Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivencia V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 86. ESTATINAS Acido Proteína Isoprenoides Mevalónico G Colesterol NF-kB HMG-CoA reductasa Disminución Profunda y Generalizada de la ESTATINAS Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 87. ESTATINAS  Disminuyen 47% mortalidad.  Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 88. ASPIRINA ACIDO LIPIDOS ARAQUIDONICO BIOACTIVOS (PGE2) CICLOOXIGENASA 2 PPARα ASPIRINA V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 89. ASPIRINA  Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC  Reducción del 37% en la mortalidad. Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008.  Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.  40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y menor estancia hospitalaria. Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
  • 90. OTROS AINES  Voiriot:  Mayor riesgo de enfermedad invasiva  Mayor riesgo de cavitación pulmonar  Mayor riesgo de empiema Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
  • 91. GLITAZONAS  Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.  Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
  • 92. CORTICOESTEROIDES INHIBEN MIGRACION REDUCE LA LEUCOCITOS REGULACION EXPRESION DE POLIMORFONUCLEARES GENES PROINFLAMATORIOS TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 93. CORTICOESTEROIDES  Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.  El primer estudio clínico apareció en 1956. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 94.
  • 95.
  • 96. CORTICOESTEROIDES  Reducción de los días de EIH.  Resolución más rápida de los síntomas clínicos.  Menor necesidad de ventilación mecánica. Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011. Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
  • 97.  213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC  40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.  Sin mayor beneficio.  Más complicaciones.  Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
  • 98.
  • 99.
  • 100. MODALIDAD RECOMENDACIÓN MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave. GLITAZONAS No recomendadas. ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave. OTROS AINES No recomendados. CORTICO - Se necesitan estudios adicionales. ESTEROIDES