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UNIVERSIDAD NACIONAL «SAN LUIS GONZAGA
                  DE ICA»
  FACULTAD DE MEDICINA HUMANA «DANIEL ALCIDES CARRIÓN»


DIARREA AGUDA INFECCIOSA (DAI)




                  PEDIATRIA
EXPOSITOR: REMÓN TORRES, MAX MICHELE
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE
       RECOMENDACION
INTRODUCCION:

• La OMS relaciona mortalidad infantil con el
  nivel de desarrollo de un país.
 En el 2008, la cantidad mundial de muertes
  por diarrea en niños menores de 5 años fue
  estimada en 1.87 millones.




                    - África y el Sureste asiático explican casi el 78% de
                    las muertes.

                    - MINSA reportan a la diarrea infecciosa como la
                    tercera causa de consulta externa en todos los grupos
                    etarios, hasta el año 2007.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:
DEFINICIÓN:

 Se define como una disminución de la
  consistencia de las heces y/o un aumento
  en la frecuencia de las mismas, con o sin
  fiebre o vómitos.
 Suele durar menos de 7 días y no mas de
  14 días.
 En los primeros meses de la vida, un
  cambio en la consistencia de las heces es
  mas indicativo de diarrea que el numero
  de deposiciones.
 Tener en cuenta que en niños con DAI los
  vómitos por lo general tiene una duración
  de 1-2 dias, y en la mayoría se detiene en
  un plazo de 3 días.
EPIDEMIOLOGÍA:

 La DAI es la segunda causa de muerte en
  niños menores de 5 años y es responsable
  por la muerte de 1.5 millones de niños cada
  ano, a nivel mundial.
 En Europa, la incidencia de la diarrea varía
  entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en
  los menores de 3 años.
 En los países en desarrollo, se reportan en
  niños menores de 3 años, un promedio de 3
  episodios de diarrea por año.
EPIDEMIOLOGÍA:

 El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de entre
  las bacterias, la más común es el Campylobacter o la
  Salmonella según el País.
 En mayores de 5 años de edad Campylobacter es el
  enteropatógeno más común, especialmente en los países
  del norte de Europa.
  Principal contribuyente de la MALNUTRICIÓN
  DISENTERICA (14.5%), ACUOSA (82%)
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

 Según la Organización Mundial de la Salud, el 70 % de los casos de
  diarreas se deben al consumo de alimentos contaminados en
  Latinoamérica.
 En el Perú, las especies de E. coli diarreogenica, Campylobacter y
  rotavirus fueron los mas frecuentemente aislados en lactantes de ≥ 6
  meses de edad.
 En niños mayores, E. coli difusamente adherente y E. coli
  enterotoxigenica fueron mas frecuentemente.
 En el Perú, la prevalencia de la DAI en menores de 5 anos fue del 14%
  no hallando diferencias en cuanto a sexo, área urbana o rural o
  educación y si en cuanto a edad:
     Durante el 2005 se registraron 1 millón 222 mil 327 episodios de la DAI.
FISIOPATOLOGIA: DIARREA SECRETORA

 Es el resultado del movimiento neto de agua y
  electrólitos desde la mucosa intestinal hasta el
  lumen, y cuyo volumen excede los 10 mL/kg/día y
  cuya osmolaridad es similar al plasma.
 Es una diarrea acuosa abundante
 Produce      deshidratación       con   desequilibrio
  hidroelectrolítico y ácido básico
 Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxigénica
  (ECET), aunque otras bacterias como la Shigella
  spp, la Yersinia enterocolítica.
Fisiopatología de la diarrea secretora:
             Mecanismos de secreción.

                      NaCl                                CL-
                               Agonistas de la   NaCl     HCO3-
                                 secreción
Vellosidad



                                                        AMPc
                             CL-
                             HCO3-

  Cripta
                                                 ENTEROCITO
             VELLOSIDADES
DIARREA OSMÓTICA

 Es aquélla que se produce por un
 incremento de carbohidratos en el
 lumen         intestinal,      como
 consecuencia de lesiones en forma
 de parches en las vellosidades
 intestinales y por la invasión de los
 enterocitos de la vellosidad y la
 posterior aglutinación de las
 vellosidades afectadas.
DIARREA OSMÓTICA

La    necrosis de la porción superior de las
  vellosidades da lugar a que en un período de 12 a 40
  horas,     los enterocitos de las criptas, que son
  enterocitos secretores, cubran totalmente la vellosidad
  y den lugar a áreas donde hay secreción de líquidos y
  la absorción está disminuida o ausente.
 En la medida que las lesiones se hacen más extensas
  tendrá lugar una menor absorción y se aumentará la
  secreción.
 Este mecanismo de producción de diarrea osmótica es
  el que provocan los agentes virales, principalmente los
  rotavirus.
Etiología y mecanismo de producción de las diarreas agudas más frecuentes
en niños visitados en Atención Primaria. Centro de Asistencia Primaria Sant
Andreu de Barcelona-ciutat
DIAGNOSTICO CLÍNICO:

Existencia     de     historia   familiar de
gastroenteritis o contactos con población
afectada.
• La edad. En los lactantes el agente causal
más frecuente es el rotavirus.
• Antecedentes de ingesta de alimentos
posiblemente contaminados (huevos, pollos).
• Antecedentes de introducción de alimentos
nuevos.
• Historia previa de ingestión de
medicamentos (laxantes, antibióticos).
• Características de las deposiciones.
DIAGNOSTICO CLÍNICO:

• Características de las deposiciones.

• La fiebre elevada (> 40ºC), la presencia de
sangre en las heces, el dolor abdominal y las
manifestaciones      neurológicas     centrales
sugieren una etiología bacteriana, mientras
que los vómitos y la sintomatología
respiratoria van a favor de una causa vírica.

• La época del año, en la invernal es más
frecuente la infección por rotavirus, mientras
que en la estival lo es más la infección por
bacterias.
CLÍNICA:
EVALUACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.

LOS SIGNOS QUE MEJOR RENDIMIENTO
TIENEN      PARA     DIAGNOSTICAR
DESHIDRATACIÓN SON:

    MUCOSA ORAL SECA,
    OJOS HUNDIDOS,
    PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTÁNEO,
    LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS
    Y ALTERACIÓN DEL ESTADO DE
     CONCIENCIA. (B).




     Dos o más signos hacen diagnóstico de deshidratación
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.

- Las membranas mucosas secas,
- Ojos hundidos,
- Signo del pliegue                     PÉRDIDA 3
- Estado neurológico                      AL 8%
- la respiración profunda (acidótica)
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.

 En niños entre 3 y 18 meses de edad, la presencia del
 pliegue cutáneo, mucosa oral seca, ojos hundidos y
 alteración del estado neurológico, expresa la
 severidad de la deshidratación.

 Hipotensión                  deshidratación
 Pobre perfusión              severa con shock. [2+]
 periférica                    pérdida de mas del 9%
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.

 NO  HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA AFIRMAR QUE LAS
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE Y/O LAS MACROSCÓPICAS
 DE LA DIARREA SON DE UTILIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
 DE LA DAI (B)

  Si bien un paciente con diarrea disentérica
tiene alta probabilidad de ser portador de una
  diarrea de etiología bacteriana, también es
    cierto que no toda diarrea acuosa es de
              etiología viral [2+]
MINSA – Dirección General de Salud de las Personas. Proyecto Vigia. Estudio de etiología de la diarrea en las Direcciones de
Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este. 2001
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.


 EN   LOS PACIENTES CON
 DAI, EL USO RUTINARIO
 DEL EXAMEN DE HECES
 NO ESTÁ RECOMENDADO.
 (B)     puesto que el mayor
 porcentaje de episodios tienden a
 autolimitarse.
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.

 LA INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA PARA EL DIAGNÓSTICO
 ETIOLÓGICO   ESTÁ       INDICADO    EN    LAS    SIGUIENTES
 CONDICIONES (D):
    Si hay sangre y/o moco en las heces.
    Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de
     bacteriemia).
    Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal.
    Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de
     DAI.
    Si se sospecha de brote de DAI.
    Si es un niño inmunocomprometido.
    Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días .
    Si el niño ha estado en zonas endémicas de DAI. [4]
DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.

LA LACTOFERRINA FECAL ES EL DE MAYOR RENDIMIENTO PARA
DETERMINAR ETIOLOGIA BACTERIANA; AL NO CONTAR CON ESTE
EXAMEN EN NUESTRO PAIS, UNA ALTERNATIVA ES LA SUMA DE
LEUCOCITOS FECALES, LA SANGRE OCULTA EN HECES O HEMATÍES
FECALES Y EL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE. (A)


Puesto que el mayor porcentaje de episodios tienden a auto-limitarse.
La prueba de leucocitos fecales (reacción inflamatoria) aislada, tiene un
pobre valor diagnostico [1+].
DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.

 Un valor de los leucocitos fecales
 6 – 10:
   S =63.2% y
   E= 84.3%.
 11 – 20:
   S=47.1%
   E=91.9 %. [2+]
DIAGNOSTICO:

La práctica de exploraciones complementarias sólo está
indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves:

• Hemograma.
• Ionograma, urea, creatinina y glucemia.
• Gasometría.
• Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolalidad, etc.




Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar
SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.
LABORATORIO:

 Especialmente      si no existe deshidratación
  (HMG, PCR) son generalmente innecesarias.
 La medición de la diuresis y la densidad urinaria
  son útiles para confirmar el grado de
  deshidratación.
 Electrolitos séricos y parámetros de función renal
  estarían indicadas en todos los casos de
  deshidratación severa y trastorno electrólitos.
 Si se usa rehidratación iv, habría que medir los
  electrolitos inicialmente y posteriormente durante
  el proceso de rehidratación.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.
2010
DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.

 Indicaciones de Coprocultivo: (A)
 Menores de 2 meses
 En el grupo mayor de 2 meses que presenten cualquiera de las
    condiciones siguientes:
   Desnutridos grado III
   Cuadro clínico de enteritis
   Inmuno-deprimidos
   Diarrea muco sanguinolenta
   Presunción de sepsis con foco enteral
   Diarrea de más de 10 días de evolución
   Diarrea intra hospitalaria
   Antecedentes epidemiológicos de germen entero invasor
CLÍNICA: RECOMENDACIONES.




Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar
SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.
CUANDO HOSPITALIZAR:


   SHOCK.
   DESHIDRATACION SEVERA (MAYOR DE 9% DE
    PERDIDA DE PESO CORPORAL), ALTERACION DEL
    ESTADO DE CONCIENCIA
   VOMITOS INTRATABLES O BILIOSOS,
   FALLA EN LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL,
   FLUJO DE DEPOSICIONES “ALTO” (MAYOR DE 10
    ML/K/HORA),
   SI LOS FAMILIARES NO PUEDEN PROPORCIONAR
    ADECUADO CUIDADO EN CASA
   EN SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA.(B)
TRATAMIENTO




Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar
SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
INFECTOLOGIA PEDIATRICA.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:

 ESTA INDICADO INICIAR LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRHO)
 EN PACIENTES CON DAI Y EN PRESENCIA DE AL MENOS DOS SIGNOS
 CLINICOS DE DESHIDRATACION. (A)

   La TRHO es el tratamiento de elección para niños con deshidratación leve-
   moderada secundaria a DAI. [1+].
  En un metanalisis, donde se compararon la hidratación por VO con la EV, la
   primera se asocio a una menor estancia. [1+]
  El volumen, la duración de la diarrea y el riesgo de vómitos fueron menores con
   la hidratación VO. [1+]
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:



 El empleo de las SRO de osmolaridad
 reducida (Contiene Sodio 75 mEq/L de
 solución preparada), disminuye la
 necesidad de emplear (THEV).[1+]

 Dar SRO 50 mL/kg para reemplazar el
 déficit de líquidos en alrededor de 4
 horas, frecuente y en pocas cantidades.
 [4]
MÉTODO DE HOLLIDAY SEGAR:
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:



 En      lactantes     con      DAI     sin
  deshidratación, el retiro de la lactancia
  materna durante el episodio diarreico, se
  asocio a incremento en el riesgo de
  deshidratación. Ademas, el proporcionar
  líquidos caseros en pocas cantidades
  redujo el riesgo de deshidratación. [2+]
 En pacientes con dai y deshidratación, se
  recomienda hidratar por vo o por sonda
  Nasogástrica (gastroclisis). (A)
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:



 ESTA   INDICADA LA   THEV  EN   PACIENTES
  PEDIATRICOS CON DAI Y DESHIDRATACION QUE
  PRESENTAN (B):
• Deshidratación severa / Deshidratacion severa con Shock. [1+]
• Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por via
enteral (VO o sonda nasogastrica) por vómitos persistentes o flujo
de deposiciones “alto” (10mL/k/h). [1+]
• Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal
(intestino corto, ostomias del intestino anterior). [4]
• Pacientes con ileo metabolico. [4]
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
                                                                   En pacientes con DAI y vómitos
                                                                   persistentes, la administración
                                                                   de ondansetron disminuye los
                                                                   vómitos,    la   necesidad     de
                                                                   hidratación por via EV y la
                                                                   necesidad de hospitalización. (A)




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SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA-
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:




              EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR
              DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA
              DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10
              mg/dia PARA MENORES DE 6 MESES Y 20
              mg/dia EN MAYORES, ADMINISTRADO POR
              LO MENOS 14 DIAS. (A)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:


   LA CIPROFLOXACINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA EMPIRICA DE PRIMERA LINEA EN LOS
    PACIENTES CON SOSPECHA DE DIARREA INVASIVA Y ADEMAS, DETERIORO DEL ESTADO
    GENERAL. LA AZITROMICINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA DE SEGUNDA LINEA (B)

   LA CIPROFLOXACINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA PARA LOS PACIENTES CON DAI
    POR SHIGELLA. SON ALTERNATIVAS LA AZITROMICINA Y LA CEFIXIMA. POR 5 DIAS (A)
   ac
   EL TRATAMIENTO PARENTERAL DE PRIMERA LINEA ES LA CEFTRIAXONA POR 5 DIAS. [1+]

   LA ERITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR CAMPYLOBACTER. (A).

   LA AZITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR VIBRIO CHOLERAE. (A)}
     La eritromicina y la ciprofl oxacina son una buena alternativa como terapia de segunda linea. [1+]
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:


 NO   EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE, PARA INDICAR                       DE MANERA
  RUTINARIA, ANTIBIOTICOS EN LA DAI POR SALMONELLA. (A) : pueden
  favorecer la aparición de estados de portador sano, pero sonsiderar tto en casos que
  pueda desarrollar bacteriemia. [1+]

 LA TERAPIA ANTIBIOTICA ES CONTROVERSIALEN PACIENTES CON DAI POR
  Escherichia coli enterohemorragica. (A)

Es preferible dar antibioticos parenterales si el paciente:
          1. No tolera la VO;
          2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y DAI y fiebre;
          3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia,
          4. Lactantes menores de tres meses. [4]

 Los parásitos que más frecuentemente causan diarrea        son Cryptosporidium y
  Giardia lamblia, La Giardia se ha detectado en portadores sanos con una
  frecuencia del 8-10%, Los fármacos de elección son el metronidazol o el tinidazol.
TRATAMIENTO :SOPORTE NUTRICIONAL

 EN    LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE
    RESTRINGIR LA ALIMENTACION (LACTANCIA
    MATERNA, LECHE CON LACTOSA, ALIMENTOS
    SOLIDOS) NI ALTERAR LA CALIDAD DE LOS
    ALIMENTOS. (B) [2++]

 - Los alimentos no deben ser retirados por mas de 4-6
horas luego del inicio de la rehidratación.[1+]
  -La dilución de las formulas o el reinicio gradual de la
alimentación no son necesarios.[1++]
Las bebidas con alto contenido de azúcar no deben ser
usadas. [2-]

PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN

-   EL LAVADO DE MANOS, LA MEJORA EN LA
    CALIDAD DEL AGUA Y OTRAS MEDIDAS
    HIGIENICAS, DEBEN SER ACONSEJADAS A LOS
    PADRES Y CUIDADORES PARA EVITAR LA DAI (A).

- El lavado sistemático de manos puede reducir en un
50% la prevalencia de diarrea y evitar aproximadamente 1
millón de muertes anuales [4].

 - Las toallas usadas por niños infectados no deben ser
compartidas.

– Los niños no deben asistir al nido o guardería mientras
tengan diarrea o vómitos o hasta por lo menos 48 horas
luego de del ultimo .

– Los niños no deben nadar en piscinas por dos semanas
luego del ultimo episodio. [4]
PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN:

  LA VACUNACION CONTRA EL ROTAVIRUS ESTA ACONSEJADA EN LOS
   LACTANTES. (A)
 El balance entre el beneficio y el riesgo favorece al beneficio. [1+]
 Redujo el numero de casos de diarrea por rotavirus hasta un 73% durante el primer ano
  de seguimiento.
 Redujo en un 93% el numero de episodios severos luego de un año.


SE DEBE RECOMENDAR: LME LOS PRIMEROS SEIS MESES, EVITAR EL USO DE
BIBERONES, MEJORAR LAS PRACTICAS DE MANIPULACION DE LOS ALIMENTOS Y
DESECHAR LAS EXCRETAS DE MANERA APROPIADA.
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA

La transferencia de un paciente con DAI a
un nivel superior
esta indicada:

– Cuando hay signos o síntomas sugerentes
de shock.
– Cuando hay signos y/o síntomas que
incrementan el riesgo de progresión hacia
el shock.
– Cuando las circunstancias sociales
requieran supervisión de los profesionales
de salud.[4] (D)
CRITERIOS DE ALTA

El alta hospitalaria se puede
considerar cuando:
– Se haya logrado la hidratación del
paciente, lo cual se evidencia por la
ganancia ponderal y la condición clínica.
– No se requieran fluidos endovenosos
para hidratar al paciente.
– La ingesta oral de fluidos sea adecuada
para compensar las perdidas.
[4] (D)
DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN PEDIATRIA

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DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN PEDIATRIA

  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL «SAN LUIS GONZAGA DE ICA» FACULTAD DE MEDICINA HUMANA «DANIEL ALCIDES CARRIÓN» DIARREA AGUDA INFECCIOSA (DAI) PEDIATRIA EXPOSITOR: REMÓN TORRES, MAX MICHELE
  • 2. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACION
  • 3. INTRODUCCION: • La OMS relaciona mortalidad infantil con el nivel de desarrollo de un país.  En el 2008, la cantidad mundial de muertes por diarrea en niños menores de 5 años fue estimada en 1.87 millones. - África y el Sureste asiático explican casi el 78% de las muertes. - MINSA reportan a la diarrea infecciosa como la tercera causa de consulta externa en todos los grupos etarios, hasta el año 2007.
  • 5. DEFINICIÓN:  Se define como una disminución de la consistencia de las heces y/o un aumento en la frecuencia de las mismas, con o sin fiebre o vómitos.  Suele durar menos de 7 días y no mas de 14 días.  En los primeros meses de la vida, un cambio en la consistencia de las heces es mas indicativo de diarrea que el numero de deposiciones.  Tener en cuenta que en niños con DAI los vómitos por lo general tiene una duración de 1-2 dias, y en la mayoría se detiene en un plazo de 3 días.
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA:  La DAI es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años y es responsable por la muerte de 1.5 millones de niños cada ano, a nivel mundial.  En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años.  En los países en desarrollo, se reportan en niños menores de 3 años, un promedio de 3 episodios de diarrea por año.
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA:  El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias, la más común es el Campylobacter o la Salmonella según el País.  En mayores de 5 años de edad Campylobacter es el enteropatógeno más común, especialmente en los países del norte de Europa. Principal contribuyente de la MALNUTRICIÓN DISENTERICA (14.5%), ACUOSA (82%)
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:  Según la Organización Mundial de la Salud, el 70 % de los casos de diarreas se deben al consumo de alimentos contaminados en Latinoamérica.  En el Perú, las especies de E. coli diarreogenica, Campylobacter y rotavirus fueron los mas frecuentemente aislados en lactantes de ≥ 6 meses de edad.  En niños mayores, E. coli difusamente adherente y E. coli enterotoxigenica fueron mas frecuentemente.  En el Perú, la prevalencia de la DAI en menores de 5 anos fue del 14% no hallando diferencias en cuanto a sexo, área urbana o rural o educación y si en cuanto a edad:  Durante el 2005 se registraron 1 millón 222 mil 327 episodios de la DAI.
  • 9.
  • 10. FISIOPATOLOGIA: DIARREA SECRETORA  Es el resultado del movimiento neto de agua y electrólitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen excede los 10 mL/kg/día y cuya osmolaridad es similar al plasma.  Es una diarrea acuosa abundante  Produce deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico y ácido básico  Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxigénica (ECET), aunque otras bacterias como la Shigella spp, la Yersinia enterocolítica.
  • 11. Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción. NaCl CL- Agonistas de la NaCl HCO3- secreción Vellosidad AMPc CL- HCO3- Cripta ENTEROCITO VELLOSIDADES
  • 12. DIARREA OSMÓTICA  Es aquélla que se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos de la vellosidad y la posterior aglutinación de las vellosidades afectadas.
  • 13. DIARREA OSMÓTICA La necrosis de la porción superior de las vellosidades da lugar a que en un período de 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas, que son enterocitos secretores, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a áreas donde hay secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente.  En la medida que las lesiones se hacen más extensas tendrá lugar una menor absorción y se aumentará la secreción.  Este mecanismo de producción de diarrea osmótica es el que provocan los agentes virales, principalmente los rotavirus.
  • 14. Etiología y mecanismo de producción de las diarreas agudas más frecuentes en niños visitados en Atención Primaria. Centro de Asistencia Primaria Sant Andreu de Barcelona-ciutat
  • 15. DIAGNOSTICO CLÍNICO: Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con población afectada. • La edad. En los lactantes el agente causal más frecuente es el rotavirus. • Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pollos). • Antecedentes de introducción de alimentos nuevos. • Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos). • Características de las deposiciones.
  • 16. DIAGNOSTICO CLÍNICO: • Características de las deposiciones. • La fiebre elevada (> 40ºC), la presencia de sangre en las heces, el dolor abdominal y las manifestaciones neurológicas centrales sugieren una etiología bacteriana, mientras que los vómitos y la sintomatología respiratoria van a favor de una causa vírica. • La época del año, en la invernal es más frecuente la infección por rotavirus, mientras que en la estival lo es más la infección por bacterias.
  • 17. CLÍNICA: EVALUACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN
  • 18. CLÍNICA: RECOMENDACIONES. LOS SIGNOS QUE MEJOR RENDIMIENTO TIENEN PARA DIAGNOSTICAR DESHIDRATACIÓN SON:  MUCOSA ORAL SECA,  OJOS HUNDIDOS,  PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTÁNEO,  LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS  Y ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA. (B). Dos o más signos hacen diagnóstico de deshidratación
  • 19. CLÍNICA: RECOMENDACIONES. - Las membranas mucosas secas, - Ojos hundidos, - Signo del pliegue PÉRDIDA 3 - Estado neurológico AL 8% - la respiración profunda (acidótica)
  • 20. CLÍNICA: RECOMENDACIONES.  En niños entre 3 y 18 meses de edad, la presencia del pliegue cutáneo, mucosa oral seca, ojos hundidos y alteración del estado neurológico, expresa la severidad de la deshidratación.  Hipotensión deshidratación  Pobre perfusión severa con shock. [2+] periférica pérdida de mas del 9%
  • 21. CLÍNICA: RECOMENDACIONES.  NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA AFIRMAR QUE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE Y/O LAS MACROSCÓPICAS DE LA DIARREA SON DE UTILIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO DE LA DAI (B) Si bien un paciente con diarrea disentérica tiene alta probabilidad de ser portador de una diarrea de etiología bacteriana, también es cierto que no toda diarrea acuosa es de etiología viral [2+]
  • 22. MINSA – Dirección General de Salud de las Personas. Proyecto Vigia. Estudio de etiología de la diarrea en las Direcciones de Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este. 2001
  • 23. CLÍNICA: RECOMENDACIONES.  EN LOS PACIENTES CON DAI, EL USO RUTINARIO DEL EXAMEN DE HECES NO ESTÁ RECOMENDADO. (B) puesto que el mayor porcentaje de episodios tienden a autolimitarse.
  • 24. CLÍNICA: RECOMENDACIONES.  LA INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ESTÁ INDICADO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES (D):  Si hay sangre y/o moco en las heces.  Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia).  Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal.  Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de DAI.  Si se sospecha de brote de DAI.  Si es un niño inmunocomprometido.  Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días .  Si el niño ha estado en zonas endémicas de DAI. [4]
  • 25. DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES. LA LACTOFERRINA FECAL ES EL DE MAYOR RENDIMIENTO PARA DETERMINAR ETIOLOGIA BACTERIANA; AL NO CONTAR CON ESTE EXAMEN EN NUESTRO PAIS, UNA ALTERNATIVA ES LA SUMA DE LEUCOCITOS FECALES, LA SANGRE OCULTA EN HECES O HEMATÍES FECALES Y EL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE. (A) Puesto que el mayor porcentaje de episodios tienden a auto-limitarse. La prueba de leucocitos fecales (reacción inflamatoria) aislada, tiene un pobre valor diagnostico [1+].
  • 26. DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.  Un valor de los leucocitos fecales  6 – 10: S =63.2% y E= 84.3%.  11 – 20: S=47.1% E=91.9 %. [2+]
  • 27. DIAGNOSTICO: La práctica de exploraciones complementarias sólo está indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves: • Hemograma. • Ionograma, urea, creatinina y glucemia. • Gasometría. • Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolalidad, etc. Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.
  • 28. LABORATORIO:  Especialmente si no existe deshidratación (HMG, PCR) son generalmente innecesarias.  La medición de la diuresis y la densidad urinaria son útiles para confirmar el grado de deshidratación.  Electrolitos séricos y parámetros de función renal estarían indicadas en todos los casos de deshidratación severa y trastorno electrólitos.  Si se usa rehidratación iv, habría que medir los electrolitos inicialmente y posteriormente durante el proceso de rehidratación. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010
  • 29. DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.  Indicaciones de Coprocultivo: (A)  Menores de 2 meses  En el grupo mayor de 2 meses que presenten cualquiera de las condiciones siguientes:  Desnutridos grado III  Cuadro clínico de enteritis  Inmuno-deprimidos  Diarrea muco sanguinolenta  Presunción de sepsis con foco enteral  Diarrea de más de 10 días de evolución  Diarrea intra hospitalaria  Antecedentes epidemiológicos de germen entero invasor
  • 30. CLÍNICA: RECOMENDACIONES. Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.
  • 31. CUANDO HOSPITALIZAR:  SHOCK.  DESHIDRATACION SEVERA (MAYOR DE 9% DE PERDIDA DE PESO CORPORAL), ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA  VOMITOS INTRATABLES O BILIOSOS,  FALLA EN LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL,  FLUJO DE DEPOSICIONES “ALTO” (MAYOR DE 10 ML/K/HORA),  SI LOS FAMILIARES NO PUEDEN PROPORCIONAR ADECUADO CUIDADO EN CASA  EN SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA.(B)
  • 32. TRATAMIENTO Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGIA PEDIATRICA.
  • 33.
  • 34. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN: ESTA INDICADO INICIAR LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRHO) EN PACIENTES CON DAI Y EN PRESENCIA DE AL MENOS DOS SIGNOS CLINICOS DE DESHIDRATACION. (A)  La TRHO es el tratamiento de elección para niños con deshidratación leve- moderada secundaria a DAI. [1+].  En un metanalisis, donde se compararon la hidratación por VO con la EV, la primera se asocio a una menor estancia. [1+]  El volumen, la duración de la diarrea y el riesgo de vómitos fueron menores con la hidratación VO. [1+]
  • 35. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:  El empleo de las SRO de osmolaridad reducida (Contiene Sodio 75 mEq/L de solución preparada), disminuye la necesidad de emplear (THEV).[1+]  Dar SRO 50 mL/kg para reemplazar el déficit de líquidos en alrededor de 4 horas, frecuente y en pocas cantidades. [4]
  • 37. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:  En lactantes con DAI sin deshidratación, el retiro de la lactancia materna durante el episodio diarreico, se asocio a incremento en el riesgo de deshidratación. Ademas, el proporcionar líquidos caseros en pocas cantidades redujo el riesgo de deshidratación. [2+]  En pacientes con dai y deshidratación, se recomienda hidratar por vo o por sonda Nasogástrica (gastroclisis). (A)
  • 38. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN:  ESTA INDICADA LA THEV EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DAI Y DESHIDRATACION QUE PRESENTAN (B): • Deshidratación severa / Deshidratacion severa con Shock. [1+] • Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por via enteral (VO o sonda nasogastrica) por vómitos persistentes o flujo de deposiciones “alto” (10mL/k/h). [1+] • Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (intestino corto, ostomias del intestino anterior). [4] • Pacientes con ileo metabolico. [4]
  • 39. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: En pacientes con DAI y vómitos persistentes, la administración de ondansetron disminuye los vómitos, la necesidad de hidratación por via EV y la necesidad de hospitalización. (A) Joan Costa i Pagès, Isabel Polanco Allué. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA-
  • 41. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/dia PARA MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/dia EN MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DIAS. (A)
  • 42. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:  LA CIPROFLOXACINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA EMPIRICA DE PRIMERA LINEA EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE DIARREA INVASIVA Y ADEMAS, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL. LA AZITROMICINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA DE SEGUNDA LINEA (B)  LA CIPROFLOXACINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA PARA LOS PACIENTES CON DAI POR SHIGELLA. SON ALTERNATIVAS LA AZITROMICINA Y LA CEFIXIMA. POR 5 DIAS (A)  ac  EL TRATAMIENTO PARENTERAL DE PRIMERA LINEA ES LA CEFTRIAXONA POR 5 DIAS. [1+]  LA ERITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR CAMPYLOBACTER. (A).  LA AZITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR VIBRIO CHOLERAE. (A)} La eritromicina y la ciprofl oxacina son una buena alternativa como terapia de segunda linea. [1+]
  • 43. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:  NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE, PARA INDICAR DE MANERA RUTINARIA, ANTIBIOTICOS EN LA DAI POR SALMONELLA. (A) : pueden favorecer la aparición de estados de portador sano, pero sonsiderar tto en casos que pueda desarrollar bacteriemia. [1+]  LA TERAPIA ANTIBIOTICA ES CONTROVERSIALEN PACIENTES CON DAI POR Escherichia coli enterohemorragica. (A) Es preferible dar antibioticos parenterales si el paciente: 1. No tolera la VO; 2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y DAI y fiebre; 3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia, 4. Lactantes menores de tres meses. [4]  Los parásitos que más frecuentemente causan diarrea son Cryptosporidium y Giardia lamblia, La Giardia se ha detectado en portadores sanos con una frecuencia del 8-10%, Los fármacos de elección son el metronidazol o el tinidazol.
  • 44. TRATAMIENTO :SOPORTE NUTRICIONAL  EN LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE RESTRINGIR LA ALIMENTACION (LACTANCIA MATERNA, LECHE CON LACTOSA, ALIMENTOS SOLIDOS) NI ALTERAR LA CALIDAD DE LOS ALIMENTOS. (B) [2++] - Los alimentos no deben ser retirados por mas de 4-6 horas luego del inicio de la rehidratación.[1+] -La dilución de las formulas o el reinicio gradual de la alimentación no son necesarios.[1++] Las bebidas con alto contenido de azúcar no deben ser usadas. [2-] 
  • 45. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN - EL LAVADO DE MANOS, LA MEJORA EN LA CALIDAD DEL AGUA Y OTRAS MEDIDAS HIGIENICAS, DEBEN SER ACONSEJADAS A LOS PADRES Y CUIDADORES PARA EVITAR LA DAI (A). - El lavado sistemático de manos puede reducir en un 50% la prevalencia de diarrea y evitar aproximadamente 1 millón de muertes anuales [4]. - Las toallas usadas por niños infectados no deben ser compartidas. – Los niños no deben asistir al nido o guardería mientras tengan diarrea o vómitos o hasta por lo menos 48 horas luego de del ultimo . – Los niños no deben nadar en piscinas por dos semanas luego del ultimo episodio. [4]
  • 46. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN:  LA VACUNACION CONTRA EL ROTAVIRUS ESTA ACONSEJADA EN LOS LACTANTES. (A)  El balance entre el beneficio y el riesgo favorece al beneficio. [1+]  Redujo el numero de casos de diarrea por rotavirus hasta un 73% durante el primer ano de seguimiento.  Redujo en un 93% el numero de episodios severos luego de un año. SE DEBE RECOMENDAR: LME LOS PRIMEROS SEIS MESES, EVITAR EL USO DE BIBERONES, MEJORAR LAS PRACTICAS DE MANIPULACION DE LOS ALIMENTOS Y DESECHAR LAS EXCRETAS DE MANERA APROPIADA.
  • 47. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA La transferencia de un paciente con DAI a un nivel superior esta indicada: – Cuando hay signos o síntomas sugerentes de shock. – Cuando hay signos y/o síntomas que incrementan el riesgo de progresión hacia el shock. – Cuando las circunstancias sociales requieran supervisión de los profesionales de salud.[4] (D)
  • 48. CRITERIOS DE ALTA El alta hospitalaria se puede considerar cuando: – Se haya logrado la hidratación del paciente, lo cual se evidencia por la ganancia ponderal y la condición clínica. – No se requieran fluidos endovenosos para hidratar al paciente. – La ingesta oral de fluidos sea adecuada para compensar las perdidas. [4] (D)