1. SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO”.
DR. GERARDO MAFARA FLORES.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
NOM-168-SSA1-1998.
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

2. NOM-168-SSA1-1998
• NORMA OFICIAL MEXICANA:
• (LEY FEDERAL SOBRE METROLOGÍA Y NORMALIZACIÓN ).
• ES LA REGULACIÓN TÉCNICA DE OBSERVANCIA
OBLIGATORIA EXPEDIDA POR LAS DEPENDENCIAS
COMPETENTES, CONFORME A LAS FINALIDADES
ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 40, QUE ESTABLECE:
• REGLAS, ESPECIFICACIONES, ATRIBUTOS, DIRECTRICES,
CARACTERÍSTICAS O PRESCRIPCIONES
• APLICABLES A UN: PRODUCTO, PROCESO, INSTALACIÓN,
SISTEMA, ACTIVIDAD, SERVICIO O MÉTODO DE PRODUCCIÓN
U OPERACIÓN, ASÍ COMO,
• AQUELLAS RELATIVAS A: TERMINOLOGÍA, SIMBOLOGÍA,
EMBALAJE, MARCADO O ETIQUETADO Y LAS QUE SE
REFIERAN A SU CUMPLIMIENTO O APLICACIÓN.

3. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• NOM-168-SSA1-1998.
• MÉXICO, D. O. F.
• 14 DE SEPTIEMBRE DE 1999.
• MODIFICACIÓN DE RESOLUCIÓN
DE NORMA:
• 22 DE AGOSTO DEL 2003

4. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.1. ATENCIÓN MÉDICA, AL
CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE
PROPORCIONAN AL INDIVIDUO,
CON EL FIN DE PROMOVER,
PROTEGER Y RESTAURAR SU
SALUD.
• NOM-168-SSA1-1998.

5. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.7. PACIENTE, AL BENEFICIARIO
DIRECTO DE LA ATENCIÓN
MÉDICA.
• NOM-168-SSA1-1998.

6. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.11. USUARIO, A TODA AQUELLA
PERSONA, PACIENTE O NO, QUE
REQUIERA Y OBTENGA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
ATENCIÓN MÉDICA.
• NOM-168-SSA1-1998.

7. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.4. EXPEDIENTE CLÍNICO, AL
CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS, GRÁFICOS E
IMAGENOLÓGICOS O DE
CUALQUIER OTRA ÍNDOLE, EN LOS
CUALES EL PERSONAL DE SALUD,
DEBERÁ HACER LOS REGISTROS,
ANOTACIONES Y
CERTIFICACIONES
CORRESPONDIENTES A SU
INTERVENCIÓN, CON ARREGLO A
LAS DISPOSICIONES SANITARIAS.
• NOM-168-SSA1-1998.

8. NOM-168-SSA1-1998
• 5.4. EL MÉDICO, ASÍ COMO OTROS
PROFESIONALES O PERSONAL
TÉCNICO Y AUXILIAR QUE
INTERVENGAN EN LA ATENCIÓN
DEL PACIENTE, TENDRÁN LA
OBLIGACIÓN DE CUMPLIR LOS
LINEAMIENTOS DE LA PRESENTE
NORMA, EN FORMA ÉTICA Y
PROFESIONAL.
• NOM-168-SSA1-1998.

9. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.3. ESTABLECIMIENTO PARA LA
ATENCIÓN MÉDICA, A TODO
AQUÉL, FIJO O MÓVIL; PÚBLICO,
SOCIAL O PRIVADO, QUE PRESTE
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
YA SEA AMBULATORIA O PARA
INTERNAMIENTO, CUALQUIERA
QUE SEA SU DENOMINACIÓN;
INCLUIDOS LOS CONSULTORIOS.
• NOM-168-SSA1-1998.

10. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 5.1. LOS PRESTADORES DE
SERVICIOS MÉDICOS DE
CARÁCTER PÚBLICO, SOCIAL Y
PRIVADO ESTARÁN OBLIGADOS A
INTEGRAR Y CONSERVAR EL
EXPEDIENTE CLÍNICO EN LOS
TÉRMINOS PREVISTOS EN LA
PRESENTE NORMA; LOS
ESTABLECIMIENTOS, SERÁN
SOLIDARIAMENTE
RESPONSABLES, RESPECTO DEL
CUMPLIMIENTO DE ESTA
OBLIGACIÓN POR CUANTO HACE
AL PERSONAL QUE PRESTE SUS
SERVICIOS EN LOS MISMOS,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA
FORMA EN QUE FUERE
CONTRATADO DICHO PERSONAL.
• NOM-168-SSA1-1998.

11. NOM-168-SSA1-1998
• DEFINICIÓN:
• 4.5. HOSPITALIZACIÓN, AL
SERVICIO DE INTERNAMIENTO DE
PACIENTES PARA SU
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO O
REHABILITACIÓN.
• NOM-168-SSA1-1998.

12. NOM-168-SSA1-1998
• OBJETIVO:
• CRITERIOS:
– CIENTÍFICOS.
– TECNOLÓGICOS.
– ADMINISTRATIVOS.
• PARA:
– ELABORACIÓN.
– INTEGRACIÓN.
– USO.
– ARCHIVO.
– CONSULTA.

13. NOM-168-SSA1-1998
• DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• INSTITUCIÓN:
– TIPO.
– NOMBRE.
– DOMICILIO DEL
ESTABLECIMIENTO.
– NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.
• RAZÓN Y DENOMINACIÓN SOCIAL
– DEL PROPIETARIO O
– CONCESIONARIO.

14. NOM-168-SSA1-1998
• DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• PACIENTE:
– NOMBRE.
– EDAD.
– SEXO.
– DOMICILIO DEL USUARIO.

15. NOM-168-SSA1-1998
• AUTORIDADES COMPETENTES
PARA SOLICITAR LOS
EXPEDIENTES CLÍNICOS:
– AUTORIDAD JUDICIAL.
– ÓRGANOS DE PROCURACIÓN
DE JUSTICIA.
– AUTORIDADES SANITARIAS.

16. NOM-168-SSA1-1998
• LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN
EL EXPEDIENTE CLÍNICO SERÁ
MANEJADA CON:
– DISCRECIÓN.
– CONFIDENCIALIDAD.
• ATENDIENDO A LOS PRINCIPIOS
– CIENTÍFICOS.
– ÉTICOS.
• SÓLO PODRÁ SER DADA A
CONOCER A TERCEROS
MEDIANTE ORDEN DE LA
AUTORIDAD COMPETENTE, O
PARA ARBITRAJE MÉDICO.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO” 201
ELIZABETH JUÁREZ LÓPEZ 00-01-38
21 3516
X
23 01 05
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
GRADO I,
FRACTURA DE MESETA TIBIAL
EXTERNA, TIPO IV DE SCHATZKER,
RODILLA DERECHA, AGUDA
POSTRAUMÁTICA.
DR. G.
MAFARA F.
M. A. O .T.
20 01 05
POSTOPERADA REDUCCIÓN ABIERTA Y
FIJACIÓN INTERNA PRINCIPIO: SOSTÉN
Y PROTECCIÓN CON PLACA TIPO LINK
DE SEIS ORIFICIOS Y SIETE TORNILLOS
DE ESPONJOSA Y CORTICAL PARA
MESETA TIBIAL EXTERNA DE RODILLA
DERECHA. T. C. E. RESUELTO.
DR. G.
MAFARA F.
M. A. O .T.
27 01 05 ALTA POR MEJORÍA
DR. G.
MAFARA F.
M. A. O .T.

17. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS Y REPORTES.
• CONSIGNAR:
– NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE.
– EDAD.
– SEXO.
– NÚMERO DE CAMA O
EXPEDIENTE.

18. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS Y REPORTES.
• TODAS LAS NOTAS DEBERÁN
CONTENER:
– FECHA.
– HORA.
– NOMBRE COMPLETO Y
– FIRMA DE QUIEN LA ELABORA.

19. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS Y REPORTES.
• LAS NOTAS DEBERÁN
EXPRESARSE EN:
– LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO.
– SIN ABREVIATURAS.
– LETRA LEGIBLE.
– SIN ENMENDADURAS NI
TACHADURAS.
– CONSERVARSE EN BUEN
ESTADO.

20. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE CLÍNICO:
• SE INTEGRARÁ ATENDIENDO A LOS
SERVICIOS PRESTADOS DE:
– CONSULTA EXTERNA:
• GENERAL.
• ESPECIALIZADA.
– URGENCIAS.
– HOSPITALIZACIÓN.

21. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..
• INTERROGATORIO:
– FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
– ANTECEDENTES HEREDO
FAMILIARES.
– PERSONALES PATOLÓGICOS:
• EX-FUMADOR.
• EX-ALCOHÓLICO.
• EX-ADICTO.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO” 201
X

22. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..
• INTERROGATORIO:
– A. P. NO PATOLÓGICOS.
– PADECIMIENTO ACTUAL:
• TABAQUISMO.
• ALCOHOLISMO.
• OTRAS ADICCIONES.
– INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS. DR. GERARDO MAFARA
FLORES . M. A. O .T.
D. G. P. 2307187

23. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
– HABITUS EXTERIOR
– SIGNOS VITALES:
• T/A, PULSO Ó F. C., F. R.,
TEMPERATURA.
– CABEZA.
– CUELLO.
– TÓRAX.
– ABDOMEN.
– GENITALES.
– EXTREMIDADES.

24. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..
• RESULTADOS PREVIOS Y
ACTUALES DE:
– ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS
• DIAGNÓSTICOS.
• TRATAMIENTOS.
00-01-38
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO”
201
DR. G. MAFARA F. M. A. O .T.
ELIZABETH JUÁREZ LÓPEZ
3516
PREQX. FX. RODILLA DER.
X
BHC, QS, TIEMPOS COAGULACIÓN, VSG, , EGO, ELECTROLITOS

25. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• NNOOTTAA DDEE EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN::
• EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN
DEL CUADRO CLÍNICO
– TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y
OTRAS ADICCIONES.
• SIGNOS VITALES.
• RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES
DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO.
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO” 201
ELIZABETH JUÁREZ LÓPEZ 00-01-38
03 02 05 NOTA DE CONSULTA EXTERNA DE ORTOPEDI A.
PACIENTE FEMENINO, DE 21 AÑOS DE EDAD, CURSANDO
DENTRO DE SU PRIMERA SEMANA DE POSTOPERADA
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACA TIPO
LINK DE SEIS ORIFICIOS Y SIETE TORNILLOS, DE ESPONJOSA Y
CORTICAL, POR INDICATIVO DE FRACTURA DE MESETA TIBIAL
EXTERNA DE RODILLA DERECHA MÁS T. C. E. RESUELTO. SE
REFIERE CON DOLOR OCASIONAL A LA MOVILIZACIÓN FORZADA
DE ARTICULACIÓN AFECTADA, TIPO SOMÁTICO NO
DISCAPACITANTE. VENDAJE ALMOHADILLADO ANTIEDEMA
MUSLOPODÁLICO DERECHO EL CUAL PRESENTE TOLERADO Y
FUNCIONAL, SE RETIRA ENCONTRANDO HERIDA AFRONTRADA
CON MATERIAL DE SUTURA NO ABSORBIBLE, SIN EXUDADOS
ANORMALES SIN DATOS DE DEHISCENCIA, BORDES
AFRONTADOS. EDEMA CON GODETE (+); PULSOS PERIFÉRICOS
Y LLENADO CAPILAR DISTAL PRESENTES, MOVILIDAD DIGITAL
DISTAL CONSERVADO MOVILIDAD DE RODILLA EXTENSIÓN
COMPLETA 0°, FLEXIÓN LIMITADA A 70° ACTIVAMENTE POR
REFERIR DOLOR, PASIVAMENTE HASTA 90°. SE RETIRAN
PUNTOS DE SUTURA ALTERNOS Y SE INICIA MARCHA CON
APOYO EN UN PAR DE MULETAS AXILARES SIN DESCARGA DE
PESO SOBRE EXTREMIDAD AFECTADA. CONTINÚA
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO AINES Y ANTIBIÓTICO. SE CITA
EN DIEZ DÍAS CON ESTUDIO RX DE CONTROL Y PARA RETIRO
TOTAL DE PUNTOS.
DR. GERARDO MAFARA F. M.A.O.T
T/A:
120/90
mmHg.
FC:80X’
FR:24X’
TEMP.
36°C

26. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• NNOOTTAA DDEE EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN::
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
• PRONÓSTICO:
– CORTO, MEDIANO Y LARGO
PLAZO.
• PARA LA VIDA.
• PARA LA FUNCIÓN.
– CAUSA.

27. NOM-168-SSA1-1998
• EXPEDIENTE DE CONSULTA
EXTERNA:
• NNOOTTAA DDEE EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN::
• TRATAMIENTO E INDICACIONES
MÉDICAS:
• MEDICAMENTOSAS.
– NOMBRE GENÉRICO (COMERCIAL).
– PRESENTACIÓN
– DOSIS.
– VÍA.
– PERIODICIDAD.
• MEDIDAS GENERALES Y DE
REHABILITACIÓN.
– HIGIÉNICO-DIETÉTICAS.
– INTERCONSULTAS
HOSPITAL GENERAL “DR. RUBÉN LEÑERO” 201
ELIZABETH JUÁREZ LÓPEZ 00-01-38
ORTOPEDIA 3516

28. NOM-168-SSA1-1998
• NOTA DE
IINNTTEERRCCOONNSSUULLTTAA::
• FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA
EL SERVICIO.
• SIGNOS VITALES.
• MOTIVO DE LA CONSULTA.
• RESUMEN DEL INTERROGATORIO,
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO
MENTAL EN SU CASO.
• RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS
SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• ANÁLISIS DIAGNÓSTICO O DE LOS
PROBLEMAS CLÍNICOS ACTUALES.
• PRONÓSTICO.
• SUGERENCIAS
– DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y DE
TRATAMIENTO.
• NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO.

29. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS DE
RREEFFEERREENNCCIIAA//TTRRAASSLLAADDOO..
• ESTABLECIMIENTO QUE ENVÍA:
– IDENTIFICACIÓN.
• ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
– IDENTIFICACIÓN.

30. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS DE
RREEFFEERREENNCCIIAA//TTRRAASSLLAADDOO..
• RESUMEN CLÍNICO, QUE INCLUIRÁ
COMO MÍNIMO:
– SIGNOS VITALES.
– MOTIVO DE LA CONSULTA.
• TRATAMIENTO, ESTUDIO, ETC.
– RESUMEN DEL INTERROGATORIO,
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO
MENTAL EN SU CASO.
-TABAQUISMO, ALCOHOLISMO,
OTRAS ADICCIONES.
– IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
– TERAPÉUTICA EMPLEADA.

31. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
URGENCIAS:
• IINNIICCIIAALL..
• FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL
SERVICIO.
• SIGNOS VITALES.
• MOTIVO DE LA CONSULTA.
• RESUMEN DEL INTERROGATORIO,
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO
MENTAL EN SU CASO.
• DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS
CLÍNICOS.

32. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
URGENCIAS:
• IINNIICCIIAALL..
• RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS
SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
• PRONÓSTICO.
• SUGERENCIAS
– DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y DE
TRATAMIENTO.
• NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO.

33. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• FECHA Y HORA EN QUE SE
OTORGA EL SERVICIO.
• SIGNOS VITALES.
• MOTIVO DEL INGRESO.
– URGENCIAS.
– CONSULTA EXTERNA
– OTRO SERVICIO.
• RESUMEN DEL INTERROGATORIO,
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO
MENTAL EN SU CASO.

34. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• INTERROGATORIO:
• PADECIMIENTO ACTUAL:
– TRAUMÁTICA.
– AGUDA CRÓNICA.
• FECHA Y HORA DE INICIO.
• QUÉ, CÓMO, CUÁNDO, DÓNDE?
• MECANISMO DE LESIÓN.
– CINEMÁTICA DE TRAUMA.
• SITIO CORPORAL LESIONADO.
• FENÓMENOS AGREGADOS.

35. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
– INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS.
– A. P. PATOLÓGICOS Y NO
PATOLÓGICOS.

36. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
– HABITUS EXTERIOR.
– SIGNOS VITALES:
• T/A, PULSO Ó F. C., F. R.,
TEMP.
– CABEZA.
– CUELLO.
– TÓRAX.
– ABDOMEN.
– GENITALES.
– EXTREMIDADES.

37. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• RESULTADOS DE ESTUDIOS DE
LOS SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO.
• TRATAMIENTO INICIAL.
• ANÁLISIS DIAGNÓSTICO O DE LOS
PROBLEMAS CLÍNICOS
ACTUALES.
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

38. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• PRONÓSTICO:
– CORTO, MEDIANO Y LARGO
PLAZO.
• PARA LA VIDA.
• PARA LA FUNCIÓN.
– CAUSA.
• SUGERENCIAS
– DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS.
– DE TRATAMIENTO.

39. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• TRATAMIENTO E INDICACIONES
MÉDICAS:
• MEDICAMENTOSAS.
– NOMBRE GENÉRICO (COMERCIAL).
– PRESENTACIÓN
– DOSIS.
– VÍA.
– PERIODICIDAD.

40. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• IINNGGRREESSOO..
• TRATAMIENTO E INDICACIONES
MÉDICAS:
• MEDIDAS GENERALES Y DE
REHABILITACIÓN.
– HIGIÉNICO-DIETÉTICAS.
– INTERCONSULTAS.
• NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO.

41. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NOTA PPRREE –– OOPPEERRAATTOORRIIAA::
• FECHA DE LA CIRUGÍA.
• DIAGNÓSTICO.
• PLAN QUIRÚRGICO.
• TIPO DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
• RIESGO QUIRÚRGICO
– TABAQUISMO, ALCOHOLISMO
OTRAS ADICCIONES.
• ANÁLISIS DE LABORATORIO Y
GABINETE.
• CUIDADOS Y PLAN TERAPÉUTICO
PRE-OPERATORIOS.
• PRONÓSTICO.
• NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO.

42. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NOTA PPRREE –– OOPPEERRAATTOORRIIAA::
• RIESGO QUIRÚRGICO.
– MAYORES DE 45 AÑOS.
– CONDICIONES ESPECIALES.
• NOTA PRE-ANESTÉSICA
• VIGILANCIA Y
RECOMENDACIONES.
• NOTA TRANS-ANESTÉSICA.

43. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NOTA PPOOSSTT –– OOPPEERRAATTOORRIIAA::
• DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO.
• DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO.
• OPERACIÓN PLANEADA.
• OPERACIÓN REALIZADA.
• DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA.
• HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS.
• REPORTE DE GASAS Y COMPRESAS
• INCIDENTES Y ACCIDENTES.
• CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO.

44. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NOTA PPOOSSTT –– OOPPEERRAATTOORRIIAA::
• ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TRANS Y POST OPERATORIOS.
• AYUDANTES, INSTRUMENTISTAS,
ANESTESIÓLOGOS Y CIRCULANTE
• ESTADO POST-QUIRÚRGICO
INMEDIATO DEL PACIENTE.

45. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NOTA PPOOSSTT –– OOPPEERRAATTOORRIIAA::
• PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO INMEDIATO.
• PRONÓSTICO.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
RESPONSABLE DE LA CIRUGÍA.
• NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN
ELABORÓ.

46. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NNOOTTAA DDEE EEGGRREESSOO..
• FECHA DE INGRESO.
• FECHA DE EGRESO.
• FECHA(S) DE CIRUGÍA(S).
• DIAGNÓSTICO DE INGRESO.
• DIAGNÓSTICO DE EGRESO.
• PROCEDIMIENTO(S)
QUIRÚRGICO(S).
• MOTIVO DEL EGRESO.

47. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NNOOTTAA DDEE EEGGRREESSOO..
• RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y EL
ESTADO ACTUAL.
• MANEJO DURANTE LA ESTANCIA
HOSPITALARIA.
• PROBLEMAS CLÍNICOS
PENDIENTES.
• PRONÓSTICO:
– CORTO, MEDIANO Y LARGO
PLAZO.
• PARA LA VIDA.
• PARA LA FUNCIÓN.
– CAUSAS.

48. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NNOOTTAA DDEE EEGGRREESSOO..
• RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA
AMBULATORIA.
• ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
• TRATAMIENTO E INDICACIONES
MÉDICAS:
• MEDICAMENTOSAS.
– NOMBRE GENÉRICO (COMERCIAL).
– PRESENTACIÓN
– DOSIS.
– VÍA.
– PERIODICIDAD.

49. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NNOOTTAA DDEE EEGGRREESSOO..
• MEDIDAS GENERALES Y DE
REHABILITACIÓN.
– HIGIÉNICO-DIETÉTICAS.
• INTERCONSULTAS.
• PRÓXIMA CITA.
• NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
QUE ELABORA.

50. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• 4.6. INTERCONSULTA,
PROCEDIMIENTO QUE PERMITE LA
PARTICIPACIÓN DE OTRO
PROFESIONAL DE LA SALUD A FIN
DE PROPORCIONAR ATENCIÓN
INTEGRAL AL PACIENTE, A
SOLICITUD DEL MÉDICO
TRATANTE.

51. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• NNOOTTAA DDEE EEGGRREESSOO..
• HOJA ESTADÍSTICA.
• EN CASO DE DEFUNCIÓN:
– LAS CAUSAS DE LA MUERTE
ACORDE AL CERTIFICADO DE
DEFUNCIÓN.
– ESTUDIO DE NECROPSIA
HOSPITALARIA.
– AVISO AL M. P. EN LAS
PRÓXIMAS CUATRO HORAS
DEL DECESO SI EL INGRESO
FUE CAUSA TRAUMÁTICA.

52. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• REPORTES DDEELL PPEERRSSOONNAALL
PPRROOFFEESSIIOONNAALL TTÉÉCCNNIICCOO YY
AAUUXXIILLIIAARR::
• HOJA DE ENFERMERÍA:
• HABITUS EXTERIOR.
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS, FECHA, HORA,
CANTIDAD Y VÍA.
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.
• OBSERVACIONES.

53. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• REPORTES DDEELL PPEERRSSOONNAALL
PPRROOFFEESSIIOONNAALL TTÉÉCCNNIICCOO YY
AAUUXXIILLIIAARR::
• FECHA Y HORA DEL ESTUDIO.
• IDENTIFICACIÓN DEL
SOLICITANTE.
• ESTUDIO SOLICITADO.
• PROBLEMA CLÍNICO EN ESTUDIO.
• RESULTADOS DEL ESTUDIO.
• INCIDENTES SI LOS HUBO.
• IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL
QUE REALIZA EL ESTUDIO.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PERSONAL QUE INFORMA.

54. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• CARTA DE CONSENTIMIENTO.
• DEBERÁN CONTENER COMO
MÍNIMO:
– NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN A
LA QUE PERTENEZCA EL
ESTABLECIMIENTO.
– NOMBRE, RAZÓN O
DENOMINACIÓN SOCIAL DEL
ESTABLECIMIENTO.
– TÍTULO DEL DOCUMENTO.
– LUGAR Y FECHA EN QUE SE
EMITE.

55. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• CARTA DE CONSENTIMIENTO.
– ACTO AUTORIZADO.
– SEÑALAMIENTO DE LOS RIESGOS
Y BENEFICIOS ESPERADOS DEL
ACTO MÉDICO AUTORIZADO.
– AUTORIZACIÓN AL PERSONAL DE
SALUD PARA LA ATENCIÓN DE
CONTINGENCIAS Y URGENCIAS
DERIVADAS DEL ACTO
AUTORIZADO, ATENDIENDO AL
PRINCIPIO DE LIBERTAD
PRESCRIPTIVA.
– NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE
LOS TESTIGOS.

56. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• CARTA DE CONSENTIMIENTO:
• LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE
REQUIEREN SON:
– INGRESO HOSPITALARIO.
– PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA
MAYOR.
– PROCEDIMIENTOS QUE
REQUIEREN ANESTESIA
GENERAL.
– SALPINGOCLASIA Y
VASECTOMÍA.
– TRASPLANTES.

57. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• CARTA DE CONSENTIMIENTO:
– INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN
SERES HUMANOS.
– DE NECROPSIA HOSPITALARIA
– PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Y TERAPÉUTICOS CONSIDERADOS
POR EL MÉDICO COMO DE ALTO
RIESGO.
– CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUE
ENTRAÑE MUTILACIÓN.

58. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO:
• NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO.
• FECHA Y HORA DEL ALTA.
• NOMBRE COMPLETO, EDAD,
PARENTESCO Y FIRMA DE QUIEN
SOLICITA EL ALTA.
• RESUMEN CLÍNICO:
– NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE.
– EDAD.
– SEXO.
– NÚMERO DE CAMA Ó .
– EXPEDIENTE.

59. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO:
• MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA
PROTECCIÓN DE LA SALUD DEL
PACIENTE Y PARA LA ATENCIÓN DE
FACTORES DE RIESGO.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE OTORGUE LA
RESPONSIVA.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE EMITE LA HOJA
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LOS
TESTIGOS.

60. NOM-168-SSA1-1998
• NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN:
• OOTTRROOSS DDOOCCUUMMEENNTTOOSS..
• HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO
PÚBLICO:
• NOMBRE, RAZÓN O DENOMINACIÓN
SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
NOTIFICADOR.
• FECHA DE ELABORACIÓN.
• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
• ACTO NOTIFICADO.
• REPORTE DE LESIONES DEL
PACIENTE.
• AGENCIA DEL MINISTERIO PÚBLICO A
LA QUE SE NOTIFICA.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE REALIZA LA
NOTIFICACIÓN.

61. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
– NOMBRE.
– EDAD.
– SEXO.
– ESTADO CIVIL.
– LUGAR DE ORIGEN.
– LUGAR DE RESIDENCIA.
– ESCOLARIDAD.
– OCUPACIÓN.
– RELIGIÓN.
– RESPONSABLE.
– TELÉFONO.

62. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
– ENFERMEDADES REUMÁTICAS
• ARTRITIS REUMATOIDE.
• GOTA.
• ARTROPATÍA PSORIÁSICA.
– ENFERMEDADES NO REUMÁTICAS:
• TB PULMONAR.
• GONOCOCCIA.
• PSICONEUROSIS.
– OBESIDAD.
– HIPERTENSIÓN.
– DIABETES.
– CÁNCER (TUMORES).
– ASMA.
– CARDIOPATÍAS.
– NEFROPATÍAS.
– EPILEPSIAS.
– SIDA.
– MALFORMACIONES CONGÉNITAS.

63. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
– ENFERMEDADES.
– TRAUMATISMOS.
– TRANSFUSIONES.
– CIRUGÍAS.
– MEDICAMENTOS .
– ALERGIAS.

64. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS:
– HÁBITOS DE VIDA.
– ALIMENTACIÓN.
– HIGIENE PERSONAL.
– TOXICOMANÍAS.
– CARTILLA DE VACUNACIÓN.
– CONTACTO CON ANIMALES.

65. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
– MENARCA.
– INICIO DE VIDA SEXUAL.
– # PAREJAS SEXUALES.
– E., P., C., A.
– MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.
– MENOPAUSIA.
– PAPANICOLAOU.
– MASTOGRAFÍA.
– PROCEDIMIENTOS
GINECOLÓGICOS.
• PADECIMIENTO ACTUAL.

66. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• POR APARATOS Y SISTEMAS:
– SISTEMA NERVIOSO.
– APARATO CARDIOVASCULAR.
– APARATO RESPIRATORIO.
– APARATO GASTRINTESTINAL.
– SISTEMA URINARIO.
– APARATO REPRODUCTOR
MASCULINO.
– APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO.
– SISTEMA LINFÁTICO.
– SISTEMA HEMÁTICO.
– SISTEMA INMUNOLÓGICO.
– SISTEMA ENDOCRINO.
– PIEL Y MUCOSAS.
– MÚSCULO ESQUELÉTICO.

67. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• POR APARATOS Y SISTEMAS:
• MÚSCULO ESQUELÉTICO.
• DOLOR MUSCULAR.
• CALAMBRES.
• DEBILIDAD.
• DESGASTE.
• TRAUMATISMOS.
• HIPERSENSIBILIDAD.
• DOLOR ARTICULAR.
• TUMEFACCIÓN ARTICULAR.

68. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• INTERROGATORIO:
• POR APARATOS Y SISTEMAS:
• MÚSCULO ESQUELÉTICO.
• RIGIDEZ ARTICULAR.
• DEFORMACIÓN.
• TEMBLORES.
• INFLAMACIÓN ARTICULAR.
– MONOARTICULAR.
– POLIARTICULAR .
• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO.
• RUIDOS ARTICULARES.
– CHASQUIDOS.
– CRUJIDOS.
– ROCES .

69. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• HABITUS EXTERIOR:
– EDAD APARENTE.
– CONSTITUCIÓN.
– CONFORMACIÓN.
– ACTITUD.
– FACIES.
– MOVIMIENTOS ANORMALES.
– MARCHA.
– ESTADO DE CONCIENCIA.
– SIGNOS VITALES.
– PULSO.
– TEMPERATURA.
– TENSIÓN ARTERIAL.
– FRECUENCIA CARDIACA.
– FRECUENCIA RESPIRATORIA.

70. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• CABEZA.
• CUELLO.
• TÓRAX.
• ABDOMEN.
• GENITALES.
• EXTREMIDADES.
– SUPERIORES.
– INFERIORES.
• COLUMNA VERTEBRAL

71. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• ABDUCCIÓN-ELEVACIÓN.
• ADUCCIÓN.
• ROTACIÓN INTERNA.
• ROTACIÓN EXTERNA.
• FLEXIÓN.
• EXTENSIÓN.
• CIRCUNDUCCIÓN.

72. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• MOVIMIENTOS

73. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• MOVIMIENTOS

74. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• MOVIMIENTOS

75. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• MOVIMIENTOS:
• FLEXIÓN.
• EXTENSIÓN.
• INCLINACIÓN.
• ROTACIÓN.

76. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS.

77. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS.

78. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS.

79. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS.
REFLEJO EXCITACION RESULTADOS ARCO REFLEJO
ROTULIANO PERCUSIÓN DEL
TENDÓN ROTULIANO
CONTRACCIÓN DEL
CUADRICEPS
L-2,L-3,L-4
AQUILEO PERCUSIÓN DEL
TENDÓN DE AQUILES
CONTRACCIÓN DE
LOS MÚSCULOS DE
LA PANTORRILLA
S-1, S-2
PLANTAR ESTIMULACIÓN DE
LA PLANTA DEL PIE
FLEXIÓN DE LOS
DEDOS
L-1, L-2, L-3

80. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS.

81. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• REFLEJOS PATOLÓGICOS.

82. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXAMENES DE LABORATORIO:
– LABORATORIO:
– BHC.
– QS.
– TIEMPOS DE COAGULACIÓN.
– V. S. G.
– PROTEÍNA “C” REACTIVA.
– FACTOR REUMATOIDEO.
– ANTIESTREPTOLISINAS.
– ÁCIDO ÚRICO.
– ELECTROLITOS SÉRICOS.
– E. G. O.
– LÍQUIDO SINOVIAL.
– CULTIVOS.

83. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• EXAMENES DE GABINETE:
• RADIOGRAFÍAS:
– AP Y LATERA.
– OBLICUAS.
– COMPARATIVAS.
– ESPECIALES.
– TELERADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• OTROS ESTUDIOS:
– T. A. C.
– T. E. P.
– I. R. M.
– U. S. G.
– E. M. G.
– P. E. S. S.
– GAMMAGRAFÍA, DOPPLER,
DENSITOMETRÍA, E. K. G.

84. NOM-168-SSA1-1998
• HISTORIA CLÍNICA ORTOPÉDICA.
• DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.