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TBC

Norma Técnica 2013

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TBC

  1. 1. Wendy León Ccahuana Medicina II - Neumología
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA • Cada segundo se infecta alguien por M. tuberculosis en el mundo • Cada 20 segundos muere alguien por TB • En Perú cada hora entre 4 a 6 personas se enferman de TB • Entre 35000 a 50000 personas al año • El 10 % contrae TBMDR • La tercera parte de casos de TBMDR de América están en el Perú ( 37 % ) • TBXDR : 315 casos hasta el año 2010
  3. 3. NORMA TECNICA 2013
  4. 4. DEFINICIONES OPERATIVAS • Caso probable de tuberculosis: Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. Incluye a los SR. • Caso de tuberculosis: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculosis.
  5. 5. Caso tuberculosis según LOCALIZACION TBC EXTRAPULMONAR PULMONAR Frotis + Frotis - Sin frotis Cultivo - Cultivo + Con confirmación bact. Con confirmación histop. Sin confirmación
  6. 6. Según sensibilidad Sensibilidad a medicamentos Sensibilidad a H,R  TB pansensible  TB drogoresistente Monoresistente Poliresistente  TB MDR  TB XDR  Sensible a H,R  Resistente a H  Resistente a R  Multidrogoresistente
  7. 7. TB INFANTIL CONFIRMADA PROBABLE 3 ó más de los siguientes criterios: 1) Síntomas como fiebre, tos y pérdida de peso 2) Exposición a un caso con TB infecciosa activa 3) Prueba de tuberculina o PPD positiva 4) Hallazgos en radiografía de tórax compatibles con TB activa 5) Evidencia por otros exámenes de apoyo al diagnóstico, en asociación con síntomas y signos. Definida por un estudio bacteriológico positivo para M. tuberculosis (baciloscopía, cultivo o prueba molecular positiva) o una muestra de tejido histológico compatible con TB.
  8. 8. CONVERSION - REVERSION CONVERSION REVERSION Se considera cuando se tienen dos cultivos negativos consecutivos con intervalo de 30 días, después de tener un cultivo positivo. Se considera cuando luego de una conversión bacteriológica inicial, vuelve a presentar dos cultivos positivos consecutivos tomados con un intervalo de 30 días.
  9. 9. CONDICIÓN DE INGRESO (ANTECEDENTE DE TTO) CASO NUEVO CASO ANTES TRATADO Paciente con diagnóstico de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento anti- tuberculosis o que lo ha recibido por menos de 30 días consecutivos ó 25 dosis continuas.  Recaída: Otro episodio de TB diagnosticado después de haber sido dado de alta como curado o como tratamiento terminado.  Abandono recuperado: Paciente que no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente para reiniciar tratamiento desde la primera dosis.  Fracaso: Paciente que ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado como fracaso terapéutico
  10. 10. CONDICION DE EGRESO • Curado: Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, concluye el tto y cuenta con baciloscopía de esputo (-) en el último mes de tto. • Tratamiento completo: - Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, que concluye el esquema tratamiento con buena evolución y en quien no fue posible realizar la baciloscopía de esputo en el último mes de tto. - Paciente sin confirmación bacteriológica al inicio de tratamiento que concluye esquema de tratamiento con buena evolución. • Fracaso: Paciente con baciloscopía o cultivo de esputo (+) a partir del 4to mes de tto. TB SENSIBLE
  11. 11. • Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razón durante el tto. • Abandono: Paciente que inicia tto y lo descontinúa por 30 días consecutivos o más. Incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa. • No evaluado: Paciente al que no se le ha asignado la condición de egreso. Incluye los casos transferidos a otro EESS en los que se desconoce su condición de egreso. • Éxito de tratamiento: Resultado de la suma de los pacientes con la condición de egreso "curado" y "tratamiento completo".
  12. 12. CONDICION DE EGRESO • Curado: Paciente que concluye el esquema de tratamiento y cuenta con 10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los últimos 12 meses del tratamiento programado para casos de TB MDR y TB XDR. • Tratamiento completo: Paciente que completó el tratamiento programado sin evidencia de fracaso, pero que no implica que cumple el criterio de curado. • Fracaso: Paciente que no logra conversión bacteriológica al 6to mes de tratamiento o en quien se produce reversión bacteriológica después del 6to mes. También se considera como fracaso cuando se demuestra la ampliación de la resistencia, a una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea. TB MDR, XDR
  13. 13. DIAGNOSTICO EVALUACION CAPTACION DIAGNOSTICO Detección de SR Solicitar dos muestras de esputo para prueba de baciloscopía Evaluación clínica dirigida a identificar signos y síntomas compatibles, sea de localización pulmonar o extrapulmonar  Dx bacteriológico: baciloscopía, cultivo  Dx clínico/radiologico  Dx TB extrapulmonar  Dx TB latente
  14. 14. Diagnostico bacteriológico Baciloscopía directa Procesadas por el método Ziehl Neelsen
  15. 15. Los métodos de cultivo  En medios sólidos Lowenstein -Jensen, Ogawa y agar 7H10  Sistemas automatizados en medio líquido MGIT y la prueba MODS disponibles según nivel de capacidad resolutiva. Cultivo a. Para Dx: - Muestras de SR con baciloscopía (-) y Rx de tórax anormal. - Muestras paucibacilares - Muestras clínicas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos (pleural, pericárdico, peritoneal, líquido cefalorraquídeo, orina, otros) de casos con sospecha de tuberculosis extra-pulmonar. b. Para control de tto: - Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopía (+) después del 2do mes de tratamiento con medicamentos de 1era línea. - Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB resistente a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias). c. Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta: a partir de muestras pulmonares o extra- pulmonares.
  16. 16. Diagnostico clínico/radiológico Clínico: Síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor torácico, disnea Síntomas generales Radiológico: Rx estándar de tórax
  17. 17. TB EXTRAPULMONAR TB LATENTE  Manifestaciones clínicas dependientes del órgano(s) afectado(s), exámenes auxiliares de bacteriología, histopatología, inmunología, estudio cito-químico, estudio de imágenes, entre otros.  En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, deberá realizarse baciloscopía, cultivo en medios líquidos (MODS, MGIT) o sólidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos positivos) y según disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación. La prueba de la tuberculina es el método de dx en personas sin enfermedad activa. Positivo: ≥ 10 mm población en general. ≥ 5 mm en pacientes con inmunodeficiencias (VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros).
  18. 18. TRATAMIENTO
  19. 19. MANEJO INTEGRAL ESQUEMAS DE TTO Atención médica, atención por enfermería, asistencia social, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación nutricional y exámenes auxiliares basales. Lunes - sábado, incluido feriados. El esquema de tto inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS rápidas a H,R.
  20. 20. Factores de riesgo para TB resistente 1. Fracaso a esquema con medicamentos de primera línea. 2. Contacto de caso confirmado de TB resistente. 3. Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con medicamentos de primera línea. 4. Recaída luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea. 5. Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues, comunidades terapéuticas, entre otros. 6. Antecedente de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB). 7. Antecedente de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada. 8. Contacto con persona que falleció por TB. 9. Comorbilidades: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, tratamiento inmunosupresor, otros y coinfección con VIH. 10. Trabajadores y estudiantes de la salud.
  21. 21. ESQUEMA TB SENSIBLE SIN INFECCION VIH/SIDA TB pulmonar frotis positivo o negativo TB extrapulmonar , excepto compromiso miliar , SNC y osteoarticular Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados)
  22. 22. Dosis para personas ≥ 15 años
  23. 23. Dosis para menores de 15 años
  24. 24. TB extrapulmonar (miliar, SNC, OA) SIN INFECCION VIH/SIDA Corticoides : Meningitis Pericarditis TB miliar Prednisona ( o equivalente ) : 1 a 1.5 mg/Kg/d por 2 a 4 semanas , disminuyendo la dosis 30% cada semana hasta la suspensión
  25. 25. ESQUEMA TB SENSIBLE CON INFECCION VIH/SIDA Paciente VIH con TB pulmonar FP o FN Paciente VIH con TB extrapulmonar (excepto SNC u OA) Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados)
  26. 26. ESQUEMAS PARA TB RESISTENTE
  27. 27. ESQUEMAS PARA TB RESISTENTE ESTANDARIZADO EMPIRICO INDIVIDUALIZADO
  28. 28. • Esquema transitorio • Pacientes con factores de riesgo para TB MDR en quienes no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional por la severidad de su estado 1. ESTANDARIZADO
  29. 29. • Esquema Transitorio • Pacientes con Dx de TB resistente según PS rápida • Pacientes con Dx de TB resistente según PS convencional (drogas de 1° línea) • Pacientes contactos intradomiciliarios de un caso de TB resistente (esquema del caso índice) • Indicado por medico consultor 2. EMPIRICO
  30. 30. Esquema empírico
  31. 31. • Pacientes con Dx de TB resistente con resultados de PS a drogas de 1° y 2° linea • El esquema se basa en el patrón de sensibilidad de cada caso individual  TB mono o polirresistente  TB MDR/XDR 3. INDIVIDUALIZADO
  32. 32. Mono o polirresistente
  33. 33. TB MDR/XDR PRINCIPIOS A CONSIDERAR:  Incluir por lo menos 4 medicamentos de 2da línea (incluir siempre una fluoroquinolona y un inyectable de 2° línea)  Debe incluir Z por su potencial beneficio clinico  Usar E si se demuestra que la cepa es sensible  Historial de exposición a medicamentos antituberculosos  Resultados de PS a 1° y 2° línea disponibles  Historial de contactos y perfil de sensibilidad  Antecedentes de abandono o tto irregular  Utilizar drogas de grupo N°5 de preferencia solo en casos de TB XDR
  34. 34.  Los casos de TB XDR deben iniciar su tratamiento internados en las UNETs y como mínimo 2 meses  Aislamiento hospitalario en ambientes con adecuado recambio de aire  Recibir los medicamentos parenterales por catéteres SC de larga duración  Al alta hospitalaria el tto será en instituciones o domicilios que tengas medidas de control de infecciones TB XDR
  35. 35. Aspectos importantes en TB resistente • La duracion del tto es guiada por la conversión de los cultivos • En TB mono y polirresistente va desde 9 a 18 meses • En TB MDR no debe ser menos de 18 meses • En TB XDR debe ser por lo menos 24 meses • La prolongación del tto > 24 meses debe ser autorizada por el CRER y notificada a la ESNPCT
  36. 36. • En TB MDR los inyectables de 2° línea se administran diariamente hasta la conversión bacteriológica , luego 3 v/semana hasta tener 4 cultivos negativos consecutivos y hasta completar de 6 a 8 meses de tto. • En TB XDR la duración de los inyectables será determinado por la evolución clínica , radiológica y bacteriológica.
  37. 37. Administración del tto • Los medicamentos de 1° y 2° línea deben administrarse en una sola toma , excepto etionamida , cicloserina y PAS (2 tomas) • Por cada 250 mg de cicloserina debe administarse 50 mg de piridoxina • La administración de PAS debe ser con bebidas o alimentos ácidos
  38. 38. MONITOREO DEL TTO TB SENSIBLE
  39. 39. MONITOREO DEL TTO TB RESISTENTE
  40. 40. TB RESISTENTE
  41. 41. Indicación y Tiempo de Inicio de tratamiento
  42. 42. MANEJO QUIRURGICO DE LA TB • Caso documentado con un complejo perfil de resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpables • Caso de TB resistente con riesgo de fracaso • Pacientes con complicaciones o secuelas
  43. 43. Terapia preventiva con Isoniacida TPI 15 años o más: 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg /día) Menores de 15 años: 10mg/Kg/día (máximo 300 mg /día) 1 sola toma, lunes a domingo por 6 meses. Co-infección por VIH: Duración 12 meses y Deberá ademas administrarse 50 mg/día de piridoxina.
  44. 44. TPI Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos. Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD. Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad. TB latente (grupos de riesgo): personas con insuficiencia renal crónica, neoplasias de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas malignas, terapias prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, DM, gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis residual apical en la rx de tórax quienes nunca recibieron tratamiento para TB.
  45. 45. TUBERCULOSIS EN NIÑOS • Todo RN de madre con TB debe ser evaluado para detectar signos de TB perinatal • La placenta debe ser remitida para cultivo y estudio histopatologico • Debe realizarse Rx de torax , baciloscopias y cultivo ( aspirado gastrico , endotraqueal , LCR , sangre , otros ) • Iniciar inmediatamente el Tto hecho el Dx TB perinatal

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