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2012 cma prevenção quaternaria

Savassi, LCM. Prevenção Quaternária. Soc. Med. Cirurgica do Pará: Congresso Médico Amazônico, 2012. [online][disponível em https://sites.google.com/site/leosavassi/home/aulas-disponiveis-para-download] [acesso em ##/##/20##]

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2012 cma prevenção quaternaria

  1. 1. Prevenção QuaternáriaLeonardo Cançado Monteiro SavassiUniversidade Federal de Ouro Preto UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO www.medicina.ufop.br 24/04/2012
  2. 2. Conceito• Leavell e Clark (1965): Micro tríade ecológica organismo ambiente indivíduo
  3. 3. Conceito• Leavell e Clark (1965): Promoção da Proteção Diagnóstico e Limitação Reabilitação saúde específica tratamento da invalidez precoces Prevenção Prevenção Prevenção primária secundária terciária
  4. 4. Conceito“Prevenção Quaternária é a intervenção que evita ou atenua asconsequências de atividades desnecessárias ou excessivas do sistema sanitário” (Jamoulle, 1986)
  5. 5. ConceitoProteger pacientes saudáveis de investigações, testes ou tratamentos desnecessários (Jamoulle, 2003) …primo non nocere. …resistência contínua frente ao intervencionismomédico, ante à medicalização da vida diária e sobre o abuso a respeito da definição de saúde, de fator de risco e enfermidade. (Gérvas, 2006)
  6. 6. ConceitoFonte: Sá. Prevenção Quaternária. In: http://news.fm.ul.pt/
  7. 7. Conceito“Movimento voltado para a formação de médicos comespírito crítico aguçado e aptos a manter o processo deeducação continuada”“Abordagem que utiliza (...) Epidemiologia Clínica; daEstatística; da Metodologia Científica; e da Informática paratrabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação emSaúde, com o objetivo de oferecer a melhor informaçãodisponível para a tomada de decisão”
  8. 8. Conceito de: Medicina Baseada em Evidências“Movimento voltado para a formação de médicos comespírito crítico aguçado e aptos a manter o processo deeducação continuada”“Abordagem que utiliza (...) Epidemiologia Clínica; daEstatística; da Metodologia Científica; e da Informática paratrabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação emSaúde, com o objetivo de oferecer a melhor informaçãodisponível para a tomada de decisão”
  9. 9. Conceito A Prevenção Quaternária se utiliza da suaLongitudinalidade do cuidado, da Medicina Baseadaem Evidências e da Epidemiologia clínica para obter amelhor informação possível para a tomada de decisão a favor do paciente, evitando os riscos deintervenções desnecessárias ou mesmo nocivas para o paciente
  10. 10. Usando a MBE
  11. 11. Passos para a BuscaI. Formulação adequada da pergunta; FII. Busca da evidência; IIII. Análise qualitativa da evidência obtida; RIV. Análise quantitativa da evidência obtida;V. Análise de custo-efetividade EVI. Avaliação da aplicabilidade dos dados para a sua prática clínica
  12. 12. Estratégia FIRE Formular uma Pergunta que possa ser repondida Buscar Informações Revisar as informações e fazer uma avaliação clínica Empregar os resultados na Prática
  13. 13. questões clínicas bem construídasSistematizar é fundamental!Utiliza-se PICO ou PPR para a formulação adequada:Pacientes ou PopulaçãoI ntervenção ou Indicador Preditor (fat.risco/prognóst./intervenção)Comparação ou controleOutcome = desfecho ou ResultadoBuscar as palavras-chave que melhor descrevem os quatrocomponentes das questões a se formular.
  14. 14. Análise das informaçõesNível de evidênciaNível I Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão sistemática (RS) de ECR com desfechos clínicos.Nível II ECR ou RS destes, de menor qualidade - desfechos substitutos validados - análise de subgrupos ou hipóteses surgidas a posteriori - menor rigor metodológico Estudo observacional, de reconhecido peso científico (coorte ou caso-controle + coorte, séries temporais múltiplas ou RS destes estudos)Nível III ECR com desfechos substitutos não validados Caso-controle (transversais, retrospectivos)Nível IV Estudo com desfecho clínico mas com maior potencial de viés (experimento não comparado, demais estudos observacionais)Nível V Fórum representativo ou opinião de especialista sem embasamento nas evidências acima
  15. 15. Uma dúvida da prática clínica... Cenário - A velha e boa TRHVocê atendeu dona Belenina, 60 anos, que consultou no HospitalUniversitário por um AVC, agora já está estável, sem maioresintercorrências, e você acabou de sair do Congresso MédicoAmazônico onde assistiu a brilhante palestra do prof. Gustavo Gussosobre prevenção quaternária. Relendo o prontuário, vê que apaciente usou Terapia de Reposição Hormonal combinada, e imaginaque a medicação pode ter alguma relação com o AVC. Você conversacom um outro colega que afirma “com certeza” ter lido sobre osefeitos protetores da TRH sobre a incidência de AVC há “algumtempo”. Sua estratégia de busca PICO é...
  16. 16. Decreased Risk of Stroke Among Postmenopausal Hormone Users Results From a National CohortObjective: To assess the impact of postmenopausal hormone use on the risk of stroke incidence and strokemortality.Design: Longitudinal study consisting of three data collection waves. The average follow up for cohortmembers was 11.9 years (maximum, 16.3 years). Cox proportional hazards regression models were used toestimate the relative risk of stroke for postmenopausal hormone ever-users compared with never-users.Participants: A national sample of 1910 (of 2371 eligible) white postmenopausal women who were 55 to 74years old when examined in 1971 through 1975 as part of the first National Health and NutritionExamination Survey and who did not report a history of stroke at that time.Main Outcome Measure: The main outcome measure was incident stroke (fatal and nonfatal). Events weredetermined from discharge diagnosis information coded from hospital and nursing home records and causeof death information coded from death certificates collected during the follow-up period (1971 through1987).Results: There were 250 incident cases of stroke identified, including 64 deaths with stroke listed as theunderlying cause. The age-adjusted incidence rate of stroke among postmenopausal hormone ever-userswas 82 per 10 000 woman-years of follow-up compared with 124 per 10 000 among never-users.Postmenopausal hormone use remained a protective factor against stroke incidence (relative risk, 0.69;95% confidence interval, 0.47 to 1.00) and stroke mortality (relative risk, 0.37; 95% confidence interval, 0.14to 0.92) after adjusting for the baseline risk factors of age, systolic blood pressure, diabetes, body massindex, smoking, history of hypertension and heart attack, and socioeconomic status.Conclusions: The results suggest that postmenopausal hormone use is associated with a decrease in riskof stroke incidence and mortality in white postmenopausal women. (Arch Intern Med. 1993;153:73-79)
  17. 17. • 1ª lição: Aprenda a utilizar a Medicina Baseada em Evidências na sua prática clínica. Ela é o melhor antídoto contra a iatrogenia, e, portanto, uma excelente ferramenta de prevenção quaternária.
  18. 18. Usando a Epidemiologia Clínica
  19. 19. O que é isto? -3σ -2 σ -1 σ 0 1σ 2σ 3σ 68,2% 95,0% 99,7%O valor “normal” de um exame, por convenção, inclui 95% da população saudável
  20. 20. Ponto de corte Vejamos a seguir uma população composta porpessoas sabidamente diabéticas e pessoas quecomprovadamente não apresentam a doença. Considera-se diabético aquele paciente que com opassar do tempo apresentará as complicações em diversosórgãos, características da doença. A média de glicemia é superior na população com adoença do que na população saudável.
  21. 21. Ponto de corte Não Diabéticos Diabéticos Ponto de corte50 90 100 126 140 180 Glicemia (mg/dL)
  22. 22. Ponto de corte Não Diabéticos Diabéticos Ponto de corte50 90 100 126 140 180 Glicemia (mg/dL)
  23. 23. Ponto de corte Não Diabéticos Diabéticos Ponto de corte50 90 100 126 140 180 Glicemia (mg/dL)
  24. 24. Ponto de corteO aumento do ponto de corte leva a: - Aumento de especificidade - Diminuição de sensibilidadeA diminuição do ponto de corte leva a: - Diminuição de especificidade - Aumento de sensibilidade
  25. 25. • 2ª lição: CUIDADO ao aceitar passivamente os pontos de corte de exames propostos em Guidelines. Eles podem te gerar falsas doenças com falsas necessidades (ou a falsa sensação de segurança).
  26. 26. SensibilidadeProbabilidade de um teste ser positivo (ou apresentarvalor alterado) sabendo-se que o paciente examinado édoente.É uma característica intrínseca do testePode ser calculada a partir da realização do teste emuma população de pessoas sabidamente doentes everificação do percentual de exames alterados.
  27. 27. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  28. 28. Doente Sadio Resultado: inalterado alteradoEm 100 pacientes doentes, 90 resultados alteradosSENSIBILIDADE = 90%
  29. 29. EspecificidadeProbabilidade de um teste ser negativo (ou apresentarvalor inalterado) sabendo-se que o paciente examinadonão apresenta a doença relacionada à alteração doteste.É uma característica intrínseca do testePode ser calculada a partir da realização do teste emuma população de pessoas sadias e verificação dopercentual de exames inalterados.
  30. 30. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  31. 31. Doente Sadio Resultado: inalterado alteradoEm 100 pacientes sadios, 90 resultados inalteradosESPECIFICIDADE = 90%
  32. 32. O que é isto?Onde está o nosso “olho” ao receber o resultado deum teste de triagem? Teste Positivo Negativo Total Doente a b a+b Não Doente c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d
  33. 33. Desempenho do testeSuponha um grupo etário de seu território que tem10% de prevalência de uma doença Teste Positivo Negativo Total Doente 9 1 10 Não Doente 9 81 90 Total 18 82 100
  34. 34. Desempenho do testeSensibilidade e especificidade são bons indicadores dasqualidades gerais de um teste.Eles não ajudam a decisão da equipe médica que recebendo umpaciente com resultado positivo precisa avaliar se o paciente estáou não doente.Isto ocorre por que o cálculo de sensibilidade e especificidade éfeito a partir de situações em que há certeza sobre o diagnóstico.Os valores preditivo positivo e negativo refletem a capacidade deum teste em produzir decisões clínicas corretas.
  35. 35. Valor Preditivo PositivoÉ a probabilidade de o paciente estar realmente doentequando seu exame tem resultado positivo.Seu valor depende não apenas das característicasintrínsecas do teste, mas também da prevalência dadoença na população.O índice de falso-positivos de um teste em valorespercentuais é dado por: 100 – VPP (%)
  36. 36. Exemplo 1 – valor preditivo positivoPopulação composta por 100 pessoas. Aprevalência da doença na população é de 10%.No total: 90 pessoas sadias e 10 pessoasdoentes
  37. 37. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  38. 38. Exemplo 1 – valor preditivo positivoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  39. 39. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  40. 40. Exemplo 1 – valor preditivo positivoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  41. 41. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  42. 42. Doente18 exames com resultado alterado Sadio Resultado: inalterado alterado
  43. 43. Doente18 exames com resultado alterado SadioDestes apenas 9 são de doentes Resultado: inalteradoValor preditivo positivo = 9x100/18 alteradoValor preditivo positivo = 50%
  44. 44. Exemplo 2 – valor preditivo positivoPopulação composta por 100 pessoas. Aprevalência da doença na população é de 40%.No total: 60 pessoas sadias e 40 pessoasdoentes
  45. 45. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  46. 46. Exemplo 2 – valor preditivo positivoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  47. 47. Exemplo 2 – valor preditivo positivoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  48. 48. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  49. 49. Exemplo 2 – valor preditivo positivoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  50. 50. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  51. 51. Doente Sadio42 exames com resultado alterado Resultado: inalterado alterado
  52. 52. Doente Sadio42 exames com resultado alterado Resultado:Destes 36 são doentes inalteradoValor preditivo positivo = 36x100/42 alteradoValor preditivo positivo = 85,7%
  53. 53. • 3ª lição: Conheça a prevalência da doença na sua população. Ela equivale a probabilidade pré-teste de uma doença.
  54. 54. Valor Preditivo NegativoÉ a probabilidade de o paciente não apresentardeterminada doença quando seu exame tem resultadonegativo.Seu valor depende não apenas das característicasintrínsecas do teste, mas também da prevalência dadoença na população.O índice de falso-negativos de um teste em valorespercentuais é dado por: 100 – VPN (%)
  55. 55. Exemplo 1 – valor preditivo negativoPopulação composta por 100 pessoas. Aprevalência da doença na população é de 10%.No total: 90 pessoas sadias e 10 pessoasdoentes
  56. 56. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  57. 57. Exemplo 1 – valor preditivo negativoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  58. 58. Exemplo 1 – valor preditivo negativoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  59. 59. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  60. 60. Exemplo 1 – valor preditivo negativoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  61. 61. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  62. 62. Doente Sadio Resultado: inalterado alterado82 exames com resultado inalterado
  63. 63. Doente Sadio Resultado: inalterado alterado82 exames com resultado inalteradoDestes 81 não apresentam a doença
  64. 64. Doente Sadio Resultado: inalterado alteradoValor preditivo negativo = 81x100/82Valor preditivo negativo = 98,8%
  65. 65. Exemplo 2 – valor preditivo negativoPopulação composta por 100 pessoas. Aprevalência da doença na população é de 40%.No total: 60 pessoas sadias e 40 pessoasdoentes
  66. 66. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  67. 67. Exemplo 2 – valor preditivo negativoRealizado exame laboratorial paratodos os pacientes. Características doexame solicitado:Sensibilidade: 90%Especificidade: 90%
  68. 68. 2.4. Exemplo 2 – valor preditivo negativo Realizado exame laboratorial para todos os pacientes. Características do exame solicitado: Sensibilidade: 90% Especificidade: 90%
  69. 69. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  70. 70. 2.4. Exemplo 2 – valor preditivo negativo Realizado exame laboratorial para todos os pacientes. Características do exame solicitado: Sensibilidade: 90% Especificidade: 90%
  71. 71. Doente SadioResultado: inalterado alterado
  72. 72. 58 exames com resultado inalterado Doente Sadio Resultado: inalterado alterado
  73. 73. 58 exames com resultado inalteradoDestes, 54 não apresentam a doença Doente Sadio Resultado: inalterado alterado Valor preditivo negativo = 54x100/58 Valor preditivo negativo = 93,1%
  74. 74. • 4ª lição: Além de conhecer a prevalência, descubra os VPP e VPN dos testes que você usa. Eles são mais úteis que sensibilidade e especificidades em sua Unidade de Saúde.
  75. 75. O “check-up”• Probabilidade normal -3σ -2 σ -1 σ 0 1σ 2σ 3σ 68,2% 95,0% 99,7% O valor “normal” de um exame, por convenção, inclui 95% da população saudável
  76. 76. O “mito do check-up”• Probabilidade de um achado anormal, em uma pessoa saudável = 1-p, ou seja, 1- 0,95 = 0,05
  77. 77. O “mito do check-up”• Probabilidade de pelo menos um exame com resultado falso (3 exames) = (1-p)x 3 = (0,05) x 3 = 0,15 = 15%
  78. 78. O “mito do check-up”• Probabilidade de pelo menos um exame falso (12 exames) = (1-p) x 12 = 0,6 = 60%
  79. 79. • 5ª lição: “Prevenir não é melhor que remediar”. Muitos exames significam muitas chances de erro do laboratório.
  80. 80. Redução de Risco 0,25 RRR = (iT – iC) / iTIncidência do evento (%) 0,2 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  81. 81. Redução de Risco 0,25 RRR = (iT – iC) / iTIncidência do evento (%) 0,2 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  82. 82. Seminário Conjunto UFMG - HOB Redução de Risco 0,25 RRR = (iT – iC) / iT Incidência do evento (%) 0,2 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  83. 83. Redução de Risco 0,25 RRR = (0,2 – 0,1) / 0,2Incidência do evento (%) 0,2 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  84. 84. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  85. 85. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = iT - iC 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  86. 86. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = iT - iC 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  87. 87. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = 0,2 – 0,1 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  88. 88. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = 0,1 0,15 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  89. 89. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = 0,1 0,15 NNT = 100 / RAR (absoluto) 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  90. 90. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = 0,1 0,15 NNT = 100 / 0,1 = 1000 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  91. 91. Redução de Risco 0,25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 0,2 RAR = 0,1 0,15 NNT = 100 / 0,1 = 1000 0,1 0,05 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  92. 92. Redução de Risco 25Incidência do evento (%) 20 15 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  93. 93. Redução de Risco 25 RRR = (iT – iC) / iTIncidência do evento (%) 20 15 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  94. 94. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 15 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  95. 95. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 RAR = iT - iC 15 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  96. 96. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 RAR = 10 15 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  97. 97. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 RAR = 10 15 NNT = 100 / RAR 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  98. 98. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 RAR = 10 15 NNT = 100 / 10 = 10 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  99. 99. Redução de Risco 25 RRR = 0,5 ou 50%Incidência do evento (%) 20 RAR = 10 15 NNT = 100 / 10 = 10 10 5 Grupo Tratado Grupo Controle 0
  100. 100. • 6ª lição: RISCO ABSOLUTO e RISCO RELATIVO são coisas diferentes. Não “compre” qualquer informação que lhe é dada sem conhecer a fonte da informação. [use a MBE]
  101. 101. Mensagens finais
  102. 102. Importante saber:• Quando e quais doenças “rastrear”? – Doenças que tenham repercussões potencialmente graves – Doenças de prevalência elevada. – Necessariamente doenças que se conheça bem a história natural e para as quais exista tratamento adequado. [Harvard Medical School de Portugal] António Vaz Carneiro
  103. 103. Cuidado com...• «marketing do medo» sobrestimação de situações patológicas na população em geral,• «medicalização» de fatores de risco, visando alargar o mercado dos consumidores de saúde, ou seja, o mercado farmacêutico.
  104. 104. Características do teste de rastreio: – Alta sensibilidade e alta especificidade. – Testes simples, baratos e seguros. – Nenhum teste é absolutamente seguro. – O “rastreio de massa” em pessoas saudáveis apresenta problemas potenciais (falsos-positivos) – O rastreio deve ser direcionado para pacientes que mais se beneficiem, com acompanhamento garantido. [Harvard Medical School de Portugal] António Vaz Carneiro
  105. 105. Critérios para um Programa de Rastreio1. A doença deve representar um problema de saúde pública relevante, considerando magnitude, transcendência e vulnerabilidade;2. A história natural da doença/ problema deve ser bem conhecida;3. Há um estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, no qual a doença possa ser diagnosticada;4. O benefício da detecção/ tratamento precoce com o rastreio é maior do que se a condição fosse tratada ao diagnóstico;5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático são disponíveis, aceitáveis e confiáveis;6. O custo do rastreamento/ tratamento de uma condição deve ser razoável e compatível com o orçamento do sistema de saúde;7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático. Wilson e Jungner, 1968 In: [Cadernos da Atenção Básica 29] Rastreamento
  106. 106. OBRIGADO Leonardo C M Savassisavassi@medicina.ufop.brsites.google.com/site/leosavassi

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  • Hele_nice

    Sep. 17, 2012
  • doctammy

    May. 31, 2013
  • grsmfc

    Sep. 11, 2013
  • eduardosilvsilva

    Jun. 26, 2020

Savassi, LCM. Prevenção Quaternária. Soc. Med. Cirurgica do Pará: Congresso Médico Amazônico, 2012. [online][disponível em https://sites.google.com/site/leosavassi/home/aulas-disponiveis-para-download] [acesso em ##/##/20##]

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