1. ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА
Кафедра проведевтики детских
болезней
Случай клебсиеллезного сепсиса у
мальчика 14 дней с ГБН по АВО,
перинатальным поражением ЦНС
смешаного генеза.
Выполнила: студентка 434 группы
Костомарова Елена
Научный руководитель:
Ларина Любовь Евгеньевна

2. Сепсис новорожденных
– генерализованное ациклическое гнойно
-воспалительное инфекционное заболевание, вызванное
условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в
основе которого лежит дисфункция иммунной,
преимущественно фагоцитарной, системы организма с
развитием системного воспалительного ответа и
полиорганной недостаточности.
 Ранний неонатальный сепсис (в/у инфицирование)
 Поздний неонатальный сепсис (ятрогенное
инфицирование)

3.  Ребенок Артем К. 14 дней, д.р.07.09.2009
 находился в грудном отделении ИДКБ с
21.09.09 по 08.10.09
 Клинический диагноз: сепсис
(септикопиемия), абсцесс левой
затылочной области и правой стопы, ГБН
по АВО, перинатальное поражение ЦНС
смешаного генеза.

4. Анамнез
 Ребёнок от матери 22 лет с хр.бронхитом, эутиреоидным зобом,
ожирением III ст., аднекситом, группа крови О (I), Rh +.
 от 2 беременности (1 беременность – антенатальная гибель плода в
39-40 нед), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, гестационным
диабетом, отеками, от 2 родов экстренным кесаревым сечением на 37
нед. - внутриутробный отек плода (УЗИ), воды светлые.
 При рождении масса тела = 3730г, длина = 53см, окр.гол. = 36см,
окр.гр. = 35см, оценка по шкале Апгар 7/8 б, состояние при рождении
средней тяжести за счет угнетения ЦНС.
 Через 1ч переведен в ОРН с явлениями нарастающей ДН (III ст),
судорожного синдрома, гипогликемии, с 07.09 по 09.09 находился на
ИВЛ (ВВЛ). На 1-2 сут. – отечный синдром.
 На 1 с.ж. установлен пупочный катетер, ребенок получал а/б терапию
(цефазолин), проводилась инфузионная терапия и фототерапия.

5.  Вскармливание искусственное с рождения
 Вакцинация не проводилась
 Группа крови ребенка В (III) Rh + Kell –
 На 3 с.ж. в связи с наличием систолического шума
переведен в кардиологическое отделение ГКБ №
67. По данным обследования: открытое овальное
окно, доп.хорда ЛЖ.
 На 3 с.ж. пупочный катетер заменен на
бедренный, ребенок получал а/б терапию
(амикацин + цефазолин).

6.  На фоне терапии с 8 с.ж. симптомы инфекционного
токсикоза, лихорадка до 38.5. Проведена смена а/б
терапии на ванкомицин и метранидозол; лихорадка
купировалась, но сохранялись явления токсикоза,
нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом
влево (метамиелоциты 2.0, п/я 24, с/я 54%).
 На 10 с.ж. тромбоцитопения.
 12 с.ж. – желудочное кровотечение (срыгивание с
прожилками крови), ребенок переведен па парентеральное
питание.
 На 12 и 13 с.ж. – трансфузия тромбомассы
4 с.ж. 9 с.ж. 11 с.ж. 12 с.ж. 13 с.ж. 14 с.ж.
Тб-циты 370 22.0 17.0 10.0 30.0 35.0
Лейкоц. 12.0 47.9 45.5 19.3 25.4 26.1

7. Б/х крови:
12.09 (5с.ж.) 14.09 (6с.ж.) 15.09 (7с.ж.)
Общ.белок г/л 67.9 50.2 33.3
Общ.билирубин 427.5 266.7 241.8
мкмоль/л
Мочевина, 5.3 3.8 7.9
ммоль/л
СРБ мг/л 3.6 3.6 147.1
 Анализ крови на стерильность от 17.09 (9 с.ж.)
– высевается полирезистентная Klebsiella
pneumoniae, чувствительная к меронему.

8.  На фоне проводимой терапии за период
пребывания в кардиологическом отделении
состояние с незначительной положительной
динамикой в виде улучшения двигательной
активности, купирования желтухи.
 21.09 ребенок переводится в ИДКБ с диагнозом
«Генерализованный инфекционно-
воспалительный процесс. Тромбоцитопения.
Синдром угнетения ЦНС, ГБН по АВО».
Состояние ребенка при переводе тяжелое.

9. При поступлении (21.09 – 14с.ж.):
 Состояние тяжелое, сознание ясное, температура 36.6 °C,
активность снижена, крик слабый, аппетит снижен.
 Рост = 53 см, масса = 3272г, окр.гол = 36см, окр.груди =
32см. Отмечается дефицит массы тела.
 Кожные покровы бледно-серого цвета, на коже
туловища и конечностей – экхимозы, мелкие гематомы в
местах инъекций, петехий нет. Пупочная ранка под
геморрагической коркой.
 Отмечается пастозность передней брюшной стенки.
 Видимые слизистые бледные, чистые.
 На коже затылочной области слева и внутренней части
тыла правой стопы – гиперемия и инфильтрация кожи
(адипонекроз ?)
Л/у не увеличены.

10.  Костно-мышечная система: телосложение правильное,
форма головы округлая, БР 2.0×1.0, Мышечный тонус
снижен.
 Система органов дыхания: ЧД = 40 в мин, зев чистый
розовый, дыхание через нос свободное, голос не изменен,
над легкими коробочный перкуторый звук, дыхание,
проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет.
 Сердечно-сосудистая система: ЧСС 120 в мин, тоны
сердца звучные, ритмичные; негрубый систолический
шум, проводящийся на спину. Пульс на лучевой а. 120 в
мин, симметричный, ритмичный, хорошего наполнения.
Границы сердца:
- правая - пр.парастернальная линия
- лев.- 1 см кнаружи от лев.среднеключичной линии
- верхняя – II м/р

11.  Органы брюшной полости: форма живота округлая,
брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой
перистальтики нет. Над областью живота перкуторно
тимпанит. Аускультативно перистальтика живая. Живот
мягкий, безболезненный, печень+3+З+в/з. Селезёнка+2см.
 Мочеиспускание свободное, дизурии нет, моча светлая.
 Психомоторное развитие: рефлексы новорождённого
сохранены, взгляд фиксирует. Менингеальных знаков нет.
 Предварительный диагноз: сепсис, тромбоцитопения.
Тяжесть состояния обусловлена инфекционным
токсикозом и геморрагическим синдромом.

12. Исследование системы гемостаза, 23.09
Тест Ед. Результат Норма
измер.
Протромбиновое время (PT) % 84.8 75-130
MHO ед. 1.02 0.75-1.25
АЧТВ сек 31.0 28-43
Ф. VIII % 231.8 50-200
Ф. IХ % 69.7 50-200
Ф. Виллебранла (RCo) % 98 50-150
Антитромбин III % 49.1 75-130
Фибриноген г/л 0.8 ↓ 1,8-3,5
Тромбиновое время сек. 31.2 ↑ 15-20
 Заключение: гипофибриногенемия, снижение АТ
III, удлинение ТТ (возможно ДВС, фаза
потребления).

13.  Коагулограмма от 22.09:
Протромбиновый индекс = 92.8 %
 УЗИ брюшной полости: увеличение
размеров селезенки.
 Нейросонография: паталогии не выявлено,
головной мозг сформирован правильно.
 Исследование крови на ВИЧ, сифилис, HBs
Ag и aHCV – отрицательно.

14. Посев крови на стерильность
 23.09 - высев Klebsiella pneumoniae,
чувствительная к меронему.
 Посев гноя из абсцессов – то же

15. ОАК в динамике
Показатель 22.09 (14с.ж) 28.09 (21с.ж.) 02.10 (25с.ж)
Эритроциты × 3.81 2.98 3.26
1012/л
Гемоглобин г/л 118 90 96
Тромбоциты × 20 158 220
109/л
Лейкоциты × 109/ 44.6 15.1 12.2
л
п/ядерные % 8 3 1
с/ядерные % 75 53 53
лимфоциты % 10 30 26
СОЭ мм/ч 10 18 15

16. Б/х крови в динамике
22.09 (с.ж.) 29.09 (с.ж.) 02.10(с.ж.) 07.10
Общий белок, г/л 49 55 49 51
АЛаТ, МЕ/л 185 ↑ 26 14
Глюкоза, ммоль/ 2.88 3.68
л
Гамма-ГТП,МЕ/л 81 ↑ 191 ↑
ПКТ нг/мл 4,6 ↑↑ 0.1
СРБ мг/л 120 ↑↑ 6 ↑ 6 ↑ 0
Fe сыв. ммоль/л 7.69 ↓ 11.42 ↓
ОЖСС 40.4 ↓ 41.26 ↓

17. R-грамма грудной клетки от 24.09
(16 с.ж.)
 Очаговых и
инфильтративных
изменений в легочной
ткани не выявлено. Лег.
рисунок в медиальных
зонах усилен. Куполы
диафрагмы четкие,
синусы свободные. Тень
сердца широко прилежит
к диафрагме.
 КТИ = 61%
 Заключение: кардиопатия.

18. Заключение:
 Учитывая данные анамнеза и обследования (↑
ПКТ, ↑СРБ, ↓фибриногена, лейкоцитоз) ставится
диагноз: сепсис (септикопиемия).
 Дифференциальный диагноз:
- Тяжелый гнойно-воспалительный локализованный
процесс
- Генерализованная вирусная инфекция
- Генерализованный микоз
- Гемобластоз (о. лейкоз)
- Тромбоцитопения новорожденного

19. Лечение
 Ванкомицин + максипим в/в (21.09 - 29.09.)
 Меронем в/в (29.09. - 08.10.)
 Октагам в/в № 3 (21-23.09) + пентаглобин № 2
(24,25.09) в/в
 Преднезолон (21-23.09)
 Венофер в/в № 2 (07,08.10)
 Флюконазол через рот 5 дней (05-09.10)
 Инфузионная терапия (22.09, 23.09), в т.ч.
альбумин
 биопрепараты

20. Клиническая картина 40
К
3500 39
Л 38
3000
И 37
Н 36
2500
И
2000
К токсикоз
гем. A A
А с-м
л ванкомицин + максипим меронем
е
октагам пент.
ч
флюконазол
е предниз.
Вено
н
и а а фер
е 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8
сентябрь октябрь

21.  За время пребывания ребенка в отделении
Состояние улучшилось, в массе прибавил,
активен, кожа приобрела розовую окраску.
Обильное гнойное отделяемое из ран
сохранялось до 02-03.10.
 08.10 ребёнок выписывается домой в
удовлетворительном состоянии.

22. Благодарю
за внимание!

23. КОС крови
21.09(14 с.ж.) 22.09 (15с.ж.)
pH 7.447 7.387
pCO2 мм Hg 44.9 50.4
pO2 мм Hg 35.2 35.0
sO2 % 81.6 77.3
ABE,с 6.2 4.4
SBE,с 6.4 4.9