1. Approaching perfection…
Errores más comunes en patología
CAPÍTULO 10

2. Error médico
Error – Se percibe
como la falla de un
médico por
negligencia o
ignorancia
Estos errores son
raros en medicina

3. Introducción
•Tasa de errores médicos ACTUALMENTE INACEPTABLE
•Reducción del 50% en 5 años
NACIONAL INSTITUTE OF MEDICINE
•Metas de seguridad en patología quirúrgica
•Práctica privada e institucional
CAP – JCAHO

4. Sistemas y dogmas
Un hospital típico Un hospital óptimo
La seguridad del paciente es importante sin
embargo no es lo más importante
La seguridad del paciente y reducción de
errores es prioridad
Asumir que el servicio es perfecto y que los
patólogos NO se equivocan
Asume que los errores SON INEVITABLES
Los Sistemas informáticos no están diseñados
para prevenir errores
Los sistemas se diseñan para mejorar la
eficiencia y prevenir errores
Los errores se deben a la incopetencia
individual
Las causas de los errores son variadas. Y solo
una pequeña fracción se debe a
incompetencia
Se propicia el NO encontrar los errores Se propicia la búsqueda y corrección de
errores, su discusión abierta

5. Los errores son una
oportunidad para
mejorar el sistema
hospitalario

6. Fuentes de error en patología
Pre-Patología
Patología
Post-Patología

7. ERRORES PREPATOLOGÍA
Identificación del especímen
Información clínica necesario
Llevar el tejido a tiempo
Falla en LLEVAR EL ESPECÍMEN A PATOLOGÍA

8. Errores en patología
Identificar el espécimen
•Que el frasco corresponda al
paciente y al sitio que se
refiere en la solicitud
Correlación diagnóstico
clínico-patológico
•Microcalcificaciones
•Cuando el clínico cuestiona
un diagnóstico se deben
descartar errores

9. Estudio macroscópico
Tumores pequeños o in situ
Terapia neoadyuvante
Errores mayores 6%
Cáncer NO
encontrado, metástasis axilares no
encontradas, invasión cutánea
obviada

10. Estudio macroscópico
• Supervisión a residentes (y asistentes)
• Utilizar técnicas adicionales (Rx a piezas)
• Reexaminar las piezas después del
estudio microscópico
Como reducir errores

11. Estudio microscópico
•Falla para revisar toda la laminilla
•Evitar distracción durante la revisión
•Marcar las laminillas ya revisadas
Discrepancias entre patólogos

12. Estudio microscópico
• Esto es lo que la mayoría consideran error
• Solo una minoría de casos (1%)
• Resistir la tentación de hacer diagnósticos
raros
• Umbral bajo para interconsultar entre colegas
Falla a reconocer una ENFERMEDAD

13. Estudio microscópico
• Lipoma atípico¿?
• NIC’s
• Neoplasias linfoproliferativas
Terminología ambigua
• Neoplasia intraepitelial endometrial
• Bethesda tiroides
• Protocolos CAP
Terminología NO aceptada de forma universal

14. Estudio microscópico
Casos difíciles
(tornillo)
Dificultad para
clasificar
Desafortunadam
ente Clínicos :
Discrepancia
entre patólogos
= error
Firmar casos
conjuntos

15. Diferencias de opinión
NO constituyen un error
• Más que académica
Sesionar casos con finalidad diagnóstica
Documentar en el reporte final las
opiniones de varios patólogos

16. Reportes de patología
Errores
tipográficos
Errores
tipográficos
Errores
tipográficos

17. Errores tipográficos
•Sin neoplasia, con neoplasia, NIC1, NIC2,
Pueden cambiar el sentido de un diagnóstico
•Datos importantes para el diagnóstico
•Adecuar a la información que necesiten los clínicos en
cada institución
•Protocolos CAP cáncer
Errores de omisión

18. ERRORES Post-Patología
Que la información NO llegue a los clínicos
Diagnósticos Inesperados
•Los clínicos pueden NO ver el Dx hasta la siguiente consulta
Pueden pasar desapercibidos Dx
•Ej, AdenoCa vesícula, carcinoma en saco herniario, Mieloma
en tej de fractura

20. Cambios en el diagnóstico
Adendums
Notas aclaratorias
Cambios en el Dx

22. Falla: Los clínicos NO entienden el dx
Los cirujanos NO lo
entienden 30% de los casos
Más cuando son
descripciones microscópicas

23. Los clínicos NO entienden!!
Estandarizar reportes
•Listas de cotejo
•Clasificaciones internacionales (WHO, AJCC)
Re-editar descripción macroscópicas
•Después del est. Microscópico
•Evitar información que se pueda malinterpretar
•Tumor… o no tumor

24. Reportes de patología
Ordenados
Descripción
microscópica
Jerárquicos

25. 10 formas de evitar errores
1. NO diagnósticar
cansado
• Insights
2. Conoce tus
limitaciones
3. Consistencia
lógica
• Clínico-patológica

26. 10 formas de evitar errores
4. ACEPTAR: Casos
que no habrá
certeza Dx
5. Establecer
sistemas de
reducción de errores
6. Simplifica y
estandariza
procedimientos

27. 10 formas de evitar errores
7.Se abierto a la
comunicación con
los clínicos
8. Exige información
clínica suficiente
9. Conoce los errores
más comunes en
patología

28. 10. Encuentrate agradecido
cuando alguien detecta un
error tuyo, especialmente
cuando se ha evitado el
daño a otro ser vivo,
aprovecha la oportunidad
para aprender