Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012

1. Formulir Pendaftaran
UNIVERSITAS WIDYATAMA
Data Pribadi
Nomor Formulir:
Nama Lengkap ( sesuai akta lahir)
Alamat
Kota/ Kab. Kode posProp.
Email
Telp. Rumah
HP
Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun
Agama Jenis Kelamin
(lingkari)
Gol darah Tahun Lulus
FRM-02-04/ R8 CBT/ Online
Kode Prodi 1
Kode Prodi 2
Kode Prodi 3
Nomor NKP:
L / P
Data Orang Tua
Nama Orang tua
Alamat orang tua
Kota/ Kab. Prop. Kode pos
HP Telp. Rumah
Pekerjaan orang tua Swasta PNS/ TNI/ POLRI Pensiunan Karyawan BUMN/ BUMD Wiraswasta
Nama Instansi Alamat Instansi
Nama Ibu kandung< 1 Juta 1,1 - 3 Juta 3,1 - 5 Juta > 5 JutaPenghasilan orang tua
Data Sekolah/ PT Asal
Nama Sekolah/ PT Jurusan
Alamat Sekolah
Kode posProp.Kota/ Kab.
Prestasi yang pernah diraih 1
Akademik/ Olahraga/ Kesenian
Prestasi yang pernah diraih 2
Akademik/ Olahraga/ Kesenian
Prestasi yang pernah diraih 3
Akademik/ Olahraga/ Kesenian
Pas Foto
2x3
Tanda tangan
Calon Mahasiswa
Bandung,
Kode
Akuntansi S1
Akuntansi D3
Manajemen S1
Internasional Program
Manajemen D3
Teknik Industri
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Bahasa Inggris
Bahasa Jepang
Desain Grafis
Multi Media
Program Studi (Prodi)
0.1
0.3
0.2
0.2i
0.4
0.5
0.6
1.1
0.7
0.8
0.9
1.0
Fak. Ruang Kel. No. Kursi Paraf Petugas
TRYOUT
MGMPMDK
diisi oleh petugas
No RT/RW
Pilihan Program studi | Kode Program Studi | Validasi Calon Mahasiswa | Petunjuk Pengisian Formulir
Petunjuk Pengisian Formulir
Gunakan huruf cetak dengan tinta hitam
Jawab pertanyaan pada tempat yang
disediakan
Beri tanda cek [ ] pada pertanyaan pilihan
Tanyakan kepada petugas pendaftaran bila
ada informasi yang kurang jelas.
1.
2.
3.
4.
Nama Jelas
Formulir dikembalikan ke Universitas
Widyatama disertai bukti pembayaran/ slip
setoran uang pendaftaran atau transfer melalui
Bank OCBC NISP no. rekening 611-130-00888-2
a.n. Yayasan Widyatama.
Catatan:

2. Formulir Pendaftaran
UNIVERSITAS WIDYATAMA
FRM-02-04/ R8
Data Akademik
Nilai
Matematika
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
Seni Budaya
Sejarah
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Rata - Rata
Nomor Ijazah
DN -
No. STK/ SKHUN
DN -
IPK
Khusus diisi pendaftar alih program (D3 lanjut S1)
Nomor Ijazah
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang tua
Alamat
adalah orang tua calon mahasiswa,
Nama
dengan ini menyatakan:
Apabila calon mahasiswa tersebut diterima di Universitas Widyatama pada program studi pilihannya,
sanggupmembayartambahansumbanganpengembangansukarelasebesar:
1.
Kode Program Studi [ ] Pilihan 1
Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )
Kode Program Studi [ ] Pilihan 2
Kode Program Studi [ ] Pilihan 3
SeluruhbiayayangtelahdisetorTIDAKdapatditarikkembalidenganalasanapapun,KECUALIditerimadi
PerguruanTinggiNegeri(PTN)melaluiJALURSNMPTN dantidakdikenaipotongan.
2.
______________________, _______
Pembuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali,
__________________________
Materai
Rp 6.000,-
PERNYATAAN KESEDIAAN TAMBAHAN UANG SUMBANGAN
PENGEMBANGAN SUKARELA DAN PERJANJIAN PEMBAYARAN*
Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )
Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )
Validasi dan kelengkapan berkas ( Cheklist diisi oleh petugas)
Fotokopi Pernyataan Kesediaan Tambahan Uang Sumbangan
Pengembangan Sukarela dan Perjanjian Pembayaran (Hal 2)
Pasfoto 2 x 3, 3 lbr (Bagi pendaftar FDKV, 4 lbr)
Fotokopi ijazah/ Surat Tanda Kelulusan/ Rapor Sekolah/
Kartu Tanda Peserta UAN/ SKHU
Fotokopi transkip nilai (Khusus Calon mahasiswa Alih Program)
Fotokopi Surat Keterangan Tidak Buta Warna (Khs. FDKV)
Surat Rekomendasi Sekolah (Bagi Pendaftar Jalur PMDK
Prestasi Akademik/ PPA)
Surat Rekomendasi lembaga/ Institusi
(Bagi Pendaftar Jalur PMDK Prestasi Non Akademik/ PPNA)
Tgl Berlaku Paraf
01
11
12
*) Lembar ini perlu di Fotokopi