Fiebre en el lactante menor
de 2 meses
Dra Liliana Vázquez
Fiebre en el < 2 meses
Son un grupo de ptes con alto riesgo de inf
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•Mayor susceptibilidad a la...
• La probabilidad de tener una infección bacteriana
es del 13 %, y la de bacteriemia es del 2-3 %.
• El correcto manejo de...
Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
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No tóxicos Tóxicos total
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Bacteriémicos 5* 27 32
Meningitis 1* 8 9
IBS 1,4% 14% 6%
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Manejo de RN
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Pediatras
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Médicos de
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Encuesta a médicos
Evaluación de lactantes pequeños con fiebre
Manejo de lactantes
< de 7 semanas
Pediatras
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Fiebre en el Lactante
¿Qué hacer?
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¿Qué hacer?
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Younger 1 month 1 - 2 month
Hemograma
Sedimento orina
Rx de tórax
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Bajo riesgo Alto riesgo Total
Total 1068 635 1703
Bacteriémicos 8 (11%*) 61 69 (4%*)
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Fiebre sin Foco en el Niño < 3 Meses
Criterios de Rochester
• Buen estado general
• Sin antecedentes patológicos
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Fiebre sin Foco entre 1 y 3 Meses
Criterios de BOSTON
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
Mc Carthy PL. Pediatrics 1982; 70:5 802-809
Fiebre sin Foco entre 3 M y 3 A
Escala de YALE (YOS) VPN 99.7%VPN 99.7%
Fiebre sin Foco en < 2 Meses
Escala de YALE modificada (YIOS)
Bonadio WA. Pediatr infect Dis J 1993;12:111-4.
El manejo de estos ptes ha sido motivo de
debate por décadas.
•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)
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El manejo de estos ptes ha sido motivo de
debate por décadas.
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Fiebre sin foco en el Neonato
• Los signos de IBS en niños febriles son más
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Fiebre en el 2 meses˂
Categorizar el riesgo de cada paciente:
a través del análisis de:
– Antecedentes
– Examen clínico
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Fiebre en el lactante < 2 meses
Evaluación
• Anamnesis
• Ex. Físico
– Registro de temperatura axilar
– Pesquisa de foco cl...
Score de observación (I)
A. Nivel de actividad:
• Actividad espontánea vigorosa (1)
• Actividad espontánea disminuida (3)
...
Score de observación (II)
E. Perfusión periférica:
• Extremidades rosadas y calientes (1)
• Extremidades frías y con retic...
Laboratorio inicial
Hallazgos considerados DLN
• GB: 5.000-15.000/mm3
• Neutrófilos segmentados: ≥5000 y ≤1500/mm3
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Alto Riesgo
Antecedentes:
• RNPT <37 sem
• Complicaciones perinatales
• Internación o atb p...
Fiebre en el lactante < 2 meses
Evaluación
• Internación?
• Tratamiento antibiótico empírico?.
• Todos los menores de 1 mes de vida.
• Niños entre 1 - 2 meses:
– Alto riesgo (por clínica o laboratorio).
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Agentes etiológicos
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Fiebre en el < 2 meses
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SIN Foco Clínico
SIN Antecedentes
SIN Foco Clínico
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Fiebre en el <2 meses
Conclusiones
• La fiebre es un signo importante a jerarquizar y
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Caso Clínico
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Que conducta decide?
1. Control clínico, medidas de alarma.
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Que conducta decide?
1. Control clínico, medidas de alarma.
2. Hemograma y sedimento de orina y de
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Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
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Fiebre en el <2 meses
• La fiebre es un síntoma importante y a veces el
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• El pte se interna y vuelve a repetir hipertermia
de 38.5°C, con mala perfusión periférica.
• Se realizó hemograma, sed o...
• Hemograma:
– Recuento de blancos 12500 cél/mm3
(80% N).
• Sedimento de orina
– 15 leucocitos/campo.
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Fiebre en el lactante <2 meses
Alto Riesgo
Antecedentes:
• RNPT <37 sem
• Complicaciones perinatales
• Internación o atb p...
Fiebre en el < 2 meses
ATB y Dosis recomendadas
Antibiótico Dosis Comentarios
Ampicilina 50 mg/kg EV, cada 6 hs Cada 12 hs...
El pte a las 48 h evoluciona afebril y en BEG.
Cultivos:
– HC x 2: E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ,
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Como continúa el tratamiento?
1)Alta, y trat por VO, por 10 días.
2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.
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Como continúa el tratamiento?
1)Alta, y trat por VO, por 10 días
2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.
3)Ecografí...
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    1. 1. Fiebre en el lactante menor de 2 meses Dra Liliana Vázquez
    2. 2. Fiebre en el < 2 meses Son un grupo de ptes con alto riesgo de inf bacterianas severas (IBS)*: •Mayor susceptibilidad a las infecciones. •Baja sensibilidad del examen físico y laboratorio para predecir evolución clínica a formas graves. •Rápida progresión de las Ias IBS. •Sin cobertura de las vacunas contra neumococo y H influenzae. * 3 veces mayor que el pte pediátrico
    3. 3. • La probabilidad de tener una infección bacteriana es del 13 %, y la de bacteriemia es del 2-3 %. • El correcto manejo de los neonatos febriles es un tema de continua discusión • La mayoría de los médicos adoptan una conducta conservadora (internación y ATB empírico) Fiebre en el < 2 meses
    4. 4. Prevalencia de IBS, según Edad Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6) 0 5 10 15 20 25 30 Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta
    5. 5. o Los síntomas y signos tempranos de infección bacteriana en Recién Nacidos son mínimos y poco específicos. o Hasta el 6.3% de los neonatos febriles, sin apariencia tóxica presentan IBS. Baraff L, Ped Annals 2008; 37: 673-679 Fiebre en el < 2 meses
    6. 6. No tóxicos Tóxicos total Total 415 257 672 Bacteriémicos 5* 27 32 Meningitis 1* 8 9 IBS 1,4% 14% 6% IBS en lactantes pequeños (meta-análisis, 5 publicaciones) Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65 * 15% de las bacteriemias y 12% de las meningitis eran ptes «no tóxicos»
    7. 7. Manejo de RN < de 3 semanas Pediatras n=211 Médicos de familia n=146 Médicos de guardia n=139 Internación (%) (98) (82) (98) Tto atb empírico (95) (67) N/A Observación (3) (14) N/A Manejo ambulatorio (%) (1.9) (19) (2) Tto. atb empírico (1.4) (7) (1.4) Observación (0.5) (12) (0.7) Pediatr Infect Dis J 1993;12:180 -1 Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre
    8. 8. Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre Manejo de lactantes < de 7 semanas Pediatras n=211 Médicos de familia n=148 Médicos de guardia n=140 Internación (%) 81 64 96 Tto atb empírico 65 49 N/A Observación 17 15 N/A Manejo ambulatorio (%) 19 36 14 Tto atb empírico 9 14 11 Observación 10 23 4 Pediatr Infect Dis J 1993;12:180-1
    9. 9. Fiebre en el Lactante ¿Qué hacer? 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Admit and treat Admit and observe Outpatient and treat Outpatient and observe Younger 1 month Between 1 and 2 month Porcentaje Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277
    10. 10. Fiebre en el Lactante ¿Qué hacer? 0 20 40 60 80 100 120 Younger 1 month 1 - 2 month Hemograma Sedimento orina Rx de tórax P.lumbar Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277 Porcentaje
    11. 11. Bajo riesgo Alto riesgo Total Total 1068 635 1703 Bacteriémicos 8 (11%*) 61 69 (4%*) Meningitis 0 15 15 Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65 IBS en lactantes pequeños, según factores de riesgo (meta-análisis, 14 publicaciones)
    12. 12. Fiebre sin Foco en el Niño < 3 Meses Criterios de Rochester • Buen estado general • Sin antecedentes patológicos • Sin foco clínico de infección (piel y pb, hueso, articulaciones, oído). • Rec Blancos: 5000 - 15000 cél/mm³ • Neutrófilos < 1500 cél/mm³ • Sedimento urinario: < 10 cél/campo Dagan R, et al. J Pediatr 1985; 107: 855-860 BAJO RIESGOBAJO RIESGO RNT VPN 98.8%VPN 98.8%
    13. 13. Fiebre sin Foco entre 1 y 3 Meses Criterios de BOSTON BAJO RIESGOBAJO RIESGO
    14. 14. Mc Carthy PL. Pediatrics 1982; 70:5 802-809 Fiebre sin Foco entre 3 M y 3 A Escala de YALE (YOS) VPN 99.7%VPN 99.7%
    15. 15. Fiebre sin Foco en < 2 Meses Escala de YALE modificada (YIOS) Bonadio WA. Pediatr infect Dis J 1993;12:111-4.
    16. 16. El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas. •Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?) •Internación vs Manejo ambulatorio. •Trat atb EV ó VO) vs Observación. Fiebre en el < 2 meses
    17. 17. El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas. •Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?) •Internación vs Manejo ambulatorio. •Trat atb EV ó VO) vs Observación. Fiebre en el < 2 meses Ningún score de observación o parámetro de laboratorio es 100% sensible o específico en la evaluación inicial del paciente.
    18. 18. Fiebre sin foco en el Neonato • Los signos de IBS en niños febriles son más inconsistentes cuanto más pequeños son los pacientes • La combinación de los datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio resulta muy útil para identificar a los pacientes de alto y bajo riesgo de presentar una IB Dra Elizabeth Avila
    19. 19. Fiebre en el 2 meses˂ Categorizar el riesgo de cada paciente: a través del análisis de: – Antecedentes – Examen clínico – Resultados del laboratorio.
    20. 20. Fiebre en el lactante < 2 meses Evaluación • Anamnesis • Ex. Físico – Registro de temperatura axilar – Pesquisa de foco clínico • Ex complementarios: Hemograma, ERS, Hemocultivo x 2, urocultivo, punción lumbar.
    21. 21. Score de observación (I) A. Nivel de actividad: • Actividad espontánea vigorosa (1) • Actividad espontánea disminuida (3) • Actividad espontánea ausente, presente ante estímulos (5) B. Nivel de alerta: • Estado de vigilia o despertar rápido (1) • Letargo (3) • Imposibilidad de despertar (5) C. Patrón respiratorio: • Normal (1) • Taquipnea (FR>60/min) retracciones intercostales (3) • Apnea (5) D. Tono muscular: • Adecuado (1) • Disminuido (3) • Fláccido (5) Bonadio, W. Ped inf Dis 1992;12:111-4
    22. 22. Score de observación (II) E. Perfusión periférica: • Extremidades rosadas y calientes (1) • Extremidades frías y con reticulado (3) • Palidez, shock (5) F. Actitud: • Sonriente, no irritable (1) • Irritable pero se consuela (3) • Irritable, sin consuelo (5) G. Patrón de alimentación: • Succión vigorosa (1) • Succión débil y corta (3) • Rechazo del alimento (5) Bonadio W. Ped inf Dis 1992;12:111-4
    23. 23. Laboratorio inicial Hallazgos considerados DLN • GB: 5.000-15.000/mm3 • Neutrófilos segmentados: ≥5000 y ≤1500/mm3 • Indice I/T < 0.2 • Sedimento de orina: <10 leuc/campo • LCR: leucocitos < 5 cél/campo. • Ex directo: materia fecal < 5 cél/campo. • Rx tórax: normal (en aquellos con cuadro respiratorio) Dagan R, J Pediatr 1985;107:855-60
    24. 24. Fiebre en el lactante <2 meses Alto Riesgo Antecedentes: • RNPT <37 sem • Complicaciones perinatales • Internación o atb previos • Alteraciones anatómicas o funcionales Clínica: • Score de Bonadio >7 Laboratorio: • Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3 • Indice C/S >0.2 • Sed orina con >10 leuc campo • LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes) • Mat fecal* >5 leuc/campo • Rx tórax * anormal * Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio
    25. 25. Fiebre en el lactante < 2 meses Evaluación • Internación? • Tratamiento antibiótico empírico?.
    26. 26. • Todos los menores de 1 mes de vida. • Niños entre 1 - 2 meses: – Alto riesgo (por clínica o laboratorio). – Bajo riesgo por razones sociales o familiares. Fiebre en el lactante < 2 meses Criterios de Internación
    27. 27. Fiebre en el 2 meses˂ Aislamientos microbiológicos Microorganismo Canal de parto Ad. Postnatal Escherichia coli x Listeria monocytogenes x Group B streptococci x x Staphylococcus aureus x x Salmonella sp. x x Haemophilus influenzae type b x Streptococcus pneumoniae x Neisseria meningitidis x Powel K, Pediatr Infect Dis J 1992;11:143-5
    28. 28. Inf Bacterianas en < 2 meses Agentes etiológicos • EBGB 50%EBGB 50% • E coli 20%E coli 20% • Estafilococo aureus 17%Estafilococo aureus 17% •S pneumoniaeS pneumoniae • H influenzaeH influenzae •N meningitidisN meningitidis • Salmonella sppSalmonella spp •L monocytogenesL monocytogenes RECIEN NACIDORECIEN NACIDO 1-31-3 MESESMESES • S pneumoniaeS pneumoniae • EBGBEBGB • N meningitidisN meningitidis • Salmonella sppSalmonella spp • H influenzaeH influenzae • L monocytogenesL monocytogenes Gerdes, Pediatr Clin N Am 2004, 51: 939-959
    29. 29. Fiebre en el < 2 meses Tratamiento atb • Sin antecedentes relevantes y sin foco clínico: – Penicilina o Ampicilina + gentamicina – Cefotaxima o ceftriaxona • Con antecedentes de internación previa y sin foco evidente: (Tener en cuenta la epidemiología del lugar donde estuvo internado) – Vancomicina + amikacina • Con foco meníngeo: – Ampicilina + ceftriaxona ó Vancomicina + ceftriaxona • Con foco respiratorio: – Cefotaxima o ceftriaxona + claritromicina • Con signos de onfalitis o mastitis: – Clindamicina + Cefotaxima o gentamicina
    30. 30. SIN Foco Clínico SIN Antecedentes
    31. 31. SIN Foco Clínico CON Antecedentes
    32. 32. CON Foco Clínico
    33. 33. Fiebre en el <2 meses Conclusiones • La fiebre es un signo importante a jerarquizar y puede ser el único indicio de infección severa en los lactantes < 2 m de vida. • Es importante categorizar el riesgo de cada paciente para planificar un tratamiento y seguimiento con la menor instrumentación posible.
    34. 34. Caso Clínico Pte de 25 días de vida, sin antecedentes perinatales de importancia, consulta al pediatra por temperatura axilar de 38.5°C. •El pte presentaba BEG y sin foco clínico de infección. •La madre relata que su otro hijo de 3 años que concurre a la guardería esta resfriado..
    35. 35. Que conducta decide? 1. Control clínico, medidas de alarma. 2. Hemograma y sedimento de orina y de acuerdo a los resultados internación. 3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de acuerdo a eso internación o tratamiento antibiótico domiciliario. 4. Internación, cultivos y atb EV. Caso Clínico
    36. 36. Que conducta decide? 1. Control clínico, medidas de alarma. 2. Hemograma y sedimento de orina y de acuerdo a los resultados internación. 3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de acuerdo a eso internación o tratamiento antibiótico domiciliario. 4. Internación, cultivos y atb EV. Caso Clínico
    37. 37. Prevalencia de IBS, según Edad Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6) 0 5 10 15 20 25 30 Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta
    38. 38. Fiebre en el <2 meses • La fiebre es un síntoma importante y a veces el único identificador de IB. • La probabilidad de una IB es del 13% en el 1er mes de vida, y de una bacteriemia el 3%. • Alrededor del 4 % de los ptes con IB, no presentan aspecto tóxico. • Los score no resultan del todo adecuados para < 2 meses, para categorizar los ptes.
    39. 39. • El pte se interna y vuelve a repetir hipertermia de 38.5°C, con mala perfusión periférica. • Se realizó hemograma, sed orina y se tomó hemocultivo x2, urocultivo (PSP) y se realizó PL. Luego de esto que decide? – Esperar el laboratorio o medicar con atb? Caso Clínico
    40. 40. • Hemograma: – Recuento de blancos 12500 cél/mm3 (80% N). • Sedimento de orina – 15 leucocitos/campo. • LCR 5 cél/ campo (20%N), glucosa 0,50 g/l, y prot 0,8 g/l Caso Clínico Resultado de Laboratorio Como define la situación del pte y cuál es su conducta?
    41. 41. Fiebre en el lactante <2 meses Alto Riesgo Antecedentes: • RNPT <37 sem • Complicaciones perinatales • Internación o atb previos • Alteraciones anatómicas o funcionales Clínica: • Score de Bonadio >7 Laboratorio: • Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3 • Indice C/S >0.2 • Sed orina con >10 leuc campo • LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes) • Mat fecal* >5 leuc/campo • Rx tórax * anormal * Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio
    42. 42. Fiebre en el < 2 meses ATB y Dosis recomendadas Antibiótico Dosis Comentarios Ampicilina 50 mg/kg EV, cada 6 hs Cada 12 hs, en niños < 7 días de vida Cefotaxima 50 mg/kg EV, cada 6 u 8 hs, en bacteriemias, y meningitis Cada 12 hs, para < 7 días de vida Ceftriaxona 50 mg/kg EV o IM cada 24 hs en bacteriemia, y a 100mg/kg EV o IM cada 24 hs en meningitis Usar con precaución en niños con ictericia Gentamicina 0-30 días: 3 mg/kg EV cada 24 hs. 31-60 días: 2.5 mg/kg EV cada 12 hs Concentraciones deseadas: pico 5-12 µg/ml Vancomicina 15mg/kg cada 12 hs Concentraciones deseadas: pico 20-40 µg/ml Piperacilina/ Tazobactam 300 mg/kg/día, cada 8 hs Cada 12 hs, en niños <7 días de vida Clindamicina 20 mg/kd/dia, cada 6 hs Cada 8 hs, en niños < 7 días de vida Claritromicina 15mg/kg/día, cada 12hs
    43. 43. El pte a las 48 h evoluciona afebril y en BEG. Cultivos: – HC x 2: E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina) – Urocultivo sed. pat y cultivo > 105 col/ml E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina) – LCR: Directo y cultivo negativo. Caso Clínico Evolución clínica y cultivos
    44. 44. Como continúa el tratamiento? 1)Alta, y trat por VO, por 10 días. 2)Repetir HC y mantener internado con trat EV. 3)Ecografía renal y trat EV por 10 días. 4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta Caso Clínico
    45. 45. Como continúa el tratamiento? 1)Alta, y trat por VO, por 10 días 2)Repetir HC y mantener internado con trat EV. 3)Ecografía renal y trat EV por 10 días. 4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta Caso Clínico

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