Toxoplasmosis durante el embarazo " Un desafío diagnóstico" Dra Liliana Vázquez
Toxoplasmosis Respuesta inmune <ul><li>El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de los  taquizoitos. ...
Toxoplasmosis Importancia clínica <ul><li>H.I.C. (Tx órganos, SIDA) </li></ul><ul><ul><li>Reactivación de infección latent...
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Toxoplasmosis Seroprevalencia en América
Toxoplasmosis  congénita Epidemiología  VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997
Toxoplasmosis aguda  durante el Embarazo Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-...
Toxoplasmosis  congénita Epidemiología  VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997 En la 1 ra  mitad d...
5% 40% 80% Probabilidad de Infección Congénita  severidad de los signos y síntomas Toxoplasmosis  y Embarazo R iesgo de In...
Toxoplasmosis congénita (TxC) <ul><li>Síntomas de TxC: </li></ul><ul><ul><li>Eritroblastosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hy...
Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon...
Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+). </li></...
1 año D 8 D 20
Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Ig M </li></ul><ul><ul><li>   en el período agudo. </li></ul></ul><...
3 m 1 año D 7
Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Test de avidez </li></ul><ul><ul><li>Diferencia infección recient...
Test de avidez UREA 6M UREA 6M PBS Indice de avidez = OD urea /OD PBS Alta avidez:  Infección pasada Baja avidez:  Infecci...
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Toxoplasmosis Curva serológica
Toxoplasmosis y Embarazo <ul><li>Serología para Toxoplasmosis </li></ul><ul><li>(IgG por ELISA o IFI) </li></ul>Paciente  ...
Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada <ul><li>Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial </li></ul><ul>...
Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR* Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 *Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA...
Toxoplasmosis congénita Formas clínicas <ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se m...
Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico  <ul><li>Hidro o microcefalia. </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales...
Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadístic...
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Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Al nacimiento:   Ex. Físico, Imágenes cerebrales, F de Ojo </li></ul><ul...
Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales...
Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis <ul><li>Comer carne bien cocida. </li></ul><ul><li>Consumir ...
Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue...
Toxoplasmosis y embarazo Screening  de rutina <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Identificación de ptes susceptibles. </li...
Toxoplasmosis y embarazo Screening  de rutina <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Alto costo de la pesquisa  vs la baja ...
Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo Vázquez L. SLIPE 2007
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    1. 1. Toxoplasmosis durante el embarazo &quot; Un desafío diagnóstico&quot; Dra Liliana Vázquez
    2. 2. Toxoplasmosis Respuesta inmune <ul><li>El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de los taquizoitos. Producción endógena de IF ɣ , TNF α y óxido nítrico. </li></ul>El polimorfismo de los genes (ej:receptores tipo Toll (TLR), adhesinas, citocinas, quimiocinas y sus receptores, Ig o receptores Fc (FcRs), podría ser importante en la transmisión de T. gondii vertical, el aborto o la patología fetal. Genes Immun. 2010 Jul;11(5):363-73
    3. 3. Toxoplasmosis Importancia clínica <ul><li>H.I.C. (Tx órganos, SIDA) </li></ul><ul><ul><li>Reactivación de infección latente . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meningoe ncefalitis , masa cerebral . </li></ul></ul></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><ul><li>Infección 1ria </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmisión transplacentaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RN sano. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retardo mental. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit visual. </li></ul></ul></ul>
    4. 4. Toxoplasmosis ¿ C ómo se adquiere la infección? <ul><li>Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii. </li></ul><ul><li>A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos. </li></ul><ul><li>Transmisión transplacentaria. </li></ul><ul><li>Transfusiones de sangre o Tx de órganos. </li></ul><ul><li>Inoculación accidental de taquizoitos.  </li></ul>
    5. 5. Toxoplasmosis Seroprevalencia en América
    6. 6. Toxoplasmosis congénita Epidemiología VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997
    7. 7. Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32 0% 0% 59% 3 er trimestre 7% 8% 29% 2 do trimestre 35% 41% 6% 1 er trimestre Muerte fetal/aborto Enfermedad severa Riesgo de infección fetal
    8. 8. Toxoplasmosis congénita Epidemiología VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997 En la 1 ra mitad del embarazo Riesgo de Tx cong ≈10% ≈ 20 RN con Tx cong
    9. 9. 5% 40% 80% Probabilidad de Infección Congénita severidad de los signos y síntomas Toxoplasmosis y Embarazo R iesgo de Infección fetal
    10. 10. Toxoplasmosis congénita (TxC) <ul><li>Síntomas de TxC: </li></ul><ul><ul><li>Eritroblastosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hydrops fetalis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia o microcefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindrome TORCH </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc. </li></ul></ul><ul><li>Formas Clínicas </li></ul><ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1 er mes de vida. </li></ul><ul><li>Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia. </li></ul>
    11. 11. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 Tratamiento Prenatal N o de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión % Secuelas Global % Secuelas Severas % SI 119 (4 abortos) 18.7 38.7 10 3.5 NO 25 29 72 ( p >. 0 5) 28 (p . 0 26) 20 ( p . 0 07) Total 144 20.5 44 13 6
    12. 12. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+). </li></ul><ul><li>Se debe pedir la 1 er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional. </li></ul><ul><li>Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). </li></ul><ul><li>Para evaluar la diferencia entre la 1 ra y 2 da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa (IFI) </li></ul>
    13. 13. 1 año D 8 D 20
    14. 14. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos <ul><li>Ig M </li></ul><ul><ul><li> en el período agudo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste (+), meses o años más tarde. </li></ul></ul><ul><ul><li>No es útil para el diagnóstico durante el embarazo. </li></ul></ul>
    15. 15. 3 m 1 año D 7
    16. 16. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Test de avidez </li></ul><ul><ul><li>Diferencia infección reciente, de pasada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide la afinidad de las IgG específicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada . </li></ul></ul>Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
    17. 17. Test de avidez UREA 6M UREA 6M PBS Indice de avidez = OD urea /OD PBS Alta avidez: Infección pasada Baja avidez: Infección aguda ? PBS
    18. 18. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Test de Aguda Indeterminada Pasada </li></ul><ul><li>avidez n= 33 (%) n= 53 (%) n= 39 (%) </li></ul><ul><li>Baja 17 (51,5) 4 (7,5) 0 </li></ul><ul><li>Intermedia 12 (36,4) 18 (34) 2 (5,1) </li></ul><ul><li>Alta 4 (12,1) 31 (58,5) 37 ( 94,9 ) </li></ul>J Inf Dis 2001;183:1248-53
    19. 19. Toxoplasmosis Curva serológica
    20. 20. Toxoplasmosis y Embarazo <ul><li>Serología para Toxoplasmosis </li></ul><ul><li>(IgG por ELISA o IFI) </li></ul>Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas <ul><li>Control serológico (IgG) </li></ul><ul><li><12 semanas EG. </li></ul><ul><li>20-22 semanas EG. </li></ul><ul><li>Cercano al parto. </li></ul>Toxoplasmosis pasada Positivo Negativa Positiva Derivación a laboratorios especializados <ul><li>IgG pareada con 3 sem de intervalo </li></ul><ul><li>IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA) </li></ul><ul><li>Test de avidez </li></ul>Solicitar IgM <ul><li>Falso (+) </li></ul><ul><li>Inf. de <2 años </li></ul><ul><li>Inf. aguda </li></ul>
    21. 21. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada <ul><li>Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial </li></ul><ul><ul><li>Asumir que es (+) previa al embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas. </li></ul></ul>Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.
    22. 22. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR* Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 *Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7
    23. 23. Toxoplasmosis congénita Formas clínicas <ul><li>Infección subclínica. </li></ul><ul><li>Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1 er mes de vida. </li></ul><ul><li>Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia. </li></ul>
    24. 24. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico <ul><li>Hidro o microcefalia. </li></ul><ul><li>Calcificaciones cerebrales. </li></ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Disminución del C.I. </li></ul><ul><li>Hipoacusia uni o bilateral. </li></ul>
    25. 25. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
    26. 26. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
    27. 27. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
    28. 28. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Al nacimiento: Ex. Físico, Imágenes cerebrales, F de Ojo </li></ul><ul><li>A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo (IFI) IgM e IgA al RN </li></ul><ul><li>Al mes: F de ojo </li></ul>
    29. 29. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN <ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-). </li></ul><ul><li>Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con: </li></ul><ul><ul><li>IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento. </li></ul></ul>
    30. 30. Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis <ul><li>Comer carne bien cocida. </li></ul><ul><li>Consumir agua potable. </li></ul><ul><li>Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. </li></ul><ul><li>Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda. </li></ul><ul><li>No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. </li></ul><ul><li>Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. </li></ul><ul><li>Evitar el contacto con gatos y sus excretas. </li></ul>* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8 <ul><li>63%* el riesgo de infección </li></ul>
    31. 31. Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada. N = 320 pts Vázquez L. SLIPE 2007
    32. 32. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Identificación de ptes susceptibles. </li></ul><ul><li>Educación y control serológico. </li></ul><ul><li> la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la infección aguda, durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Identificación precoz y trat. de los RN infectados. </li></ul>
    33. 33. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección. </li></ul><ul><li>Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva: </li></ul><ul><ul><li>Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Controles tardíos durante el embarazo. </li></ul></ul><ul><li>Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo. </li></ul>
    34. 34. Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo Vázquez L. SLIPE 2007

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