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PATOLOGÍA DE
VÍAS BILIARES
ALUMNO: CALDERÓN ESPINOLA,
MAYTE CAMILA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA
BARRERA
FILOSOFÍA DEL
TEMA
«El dolor abdominal con
dominancia en CSD, es el más
característico en este tipo de
patologías»
CÓLICO BILIAR
COLANGITIS
COLECISTITIS
ANATOMÍA
FISIOLOGÍA
La secreción total
diaria de bilis
hepática es de
aproximadamente
500-600ml.
VIA BILIAR
La bilis hepática es un líquido isotónico cuya
composición electrolítica es similar a la del
plasma. Los principales solutos que componen
la bilis (% molar) son:
Los ácido biliares (80%)
Lecitina fosfolípidos (16%)
Colesterol no esterificado (4%)
COLELITIASIS
Generalidades y epidemiología
-- La incidencia aumenta con la edad.
-- A los 60 años, alrededor de 25% de mujeres y 12% de varones en EE.UU.
-- En algunos países, puede aproximarse a 50%
-- Sólo 1-2% de quienes tienen la enfermedad asintomática evoluciona a la
etapa sintomática al año.
-- En muy pocos casos (<0.5% por años) un paciente asintomático
desarrolla colecistopatía complicada sin sufrir primero los síntomas.
El cólico biliar constituye el
síntoma principal de la litiasis
Los síntomas aparecen
cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos
del sistema biliar: el
nacimiento del cístico o el
extremo distal del colédoco
PATOGENIA Y EVOLUCIÓN NATURAL
ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS COMPLICACIONES
• Se relacionan con aumento de la edad,
obesidad, género femenino y dieta occidental
(son infrecuentes en vegetarianos)
• La proporción entre mujeres (emabrazo, uso
de anticonceptivos orales o ambos) y hombres
es 2:1.
Cálculos biliares de
colesterol (85% de
cálculos radiolúcidos)
• Cálculos negros: duros, espiculados y
frágiles y se componen de bilirrubinato de
calcio, fosfato de calcio y carbonato de calcio.
FR: trastornos hemolíticos, cirrosis y resección
ileal.
• Cálculos cafés: blandos, se relacionan con
éstasis biliar e infección (en especial por
especies de Klebsiella) y se componen de
cuerpos celulares bacterianos, bilirrubinato de
calcio y palmitato de calcio.
Cálculos de pigmento
(15% de cálculos
radiopacos de dos tipos
distintos)
El origen del cálculo puede
ser:
 Primario*: Cuando se
origina en la vía biliar principal
(colédoco, conductos hepáticos
o el hepático común).
Asociado a los llamados
cálculos pardos.
 Secundario: Cuando se
origina de la vesícula biliar.
Serán cálculos de composición
similar al cálculo vesicular
Fisiopatología
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica
vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil
CÁLCULOS SINTOMÁTICOS
(CÓLICO BILIAR)
SÍNTOMAS
• Periodicidad
• Localización
• Intensdidad
• Momento de
presentación
• Otros: dolor de
espalda, náusea y
vómito.
SIGNOS FÍSICOS
•Hipersensibilidad a la
palpación en el CSD
aunque puede haber
pocos hallazgos
abdominales durante un
ataque.
•La impactación de un
cálculo en el conducto
cistico sin inflamación no
produce ictericia (si ésta
se presenta, debe
buscarse otra causa).
IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
•Ultrasonido: presencia de
estructuras ecógenas con
sombras acústicas
posteriores.
•Se observa poco o ningún
engrosamiento de la pared
de la vesícula biliar u otra
evidencia de colecistitis.
•Los conductos biliares se
valoran en busca de
dilatación o
coledocolitiasis.
DIAGNÓSTICOEnfermedad de vías
biliares
Cólico biliar
Sintomatología del dolor
+
Desencadenante:
alimentación de grasas
Colecistitis aguda
Cólico biliar séptico
(Triada de Charcot)
Complicación: Coledocolitiasis (si
cálculo llega a pasar al colédoco)
Colangitis Pancreatitis grave
Triada de Charcot
Shock circulatorio +
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Diagnóstico
Diferencial
Colecistitis aguda
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Síndrome del intestino irritable
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neumonía del lóbulo inferior
derecho, isquemia/infarto en el
miocardio de la pared inferior.
COMPLICACIONES
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-
495). México, DF: Editorial Alfil
La colecistectomía
laparoscópica es el
tratamiento apropiado
para la gran mayoría
de pacientes con
cálculos sintomáticos
COLANGITIS
COLANGITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana,
asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo
biliar
• Fiebre Intermitente
con escalofríos
• Dolor en
Hipocondrio derecho
• Ictericia
Pentada de
Reynolds
• Hipotensión
• Alteraciones
neurológicas
Triada
de
Charcot
1877:
Charcot
Fiebre
Hepáti
ca
1959:
Reynolds
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLASIFICACIÓN
DELONGMIRE
Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda con absceso
hepático
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
Obstrucció
n Biliar
Infecci
ón
Biliar
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%
Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el
hemocultivo en 33-84%
Coledocolitiasis
• Responsable del 30-70% de los casos de colangitis
Neoplasias Malignas
• Responsable del 10-50%
Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%
Edad media 50-60 años
H=M
Mortalidad 3-10%
FACTORES DE RIESGO
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.
Esterilidad:
 Esfínter de Oddi
Flujo anterógrado
Actividad bacteriostático sales biliares.
IgA
Factores inmunológicos hepáticos
Obstru
cción
VB
Bacte
rias
Bacter
obilia
Colonización bacteriana por siembra
hematógena
 Sistema Venoso portal
Linfáticos periductales
↑ Presión de la VB
 REFLUJO COLANGIO-VENOSO
COLANGITIS
ANTECEDENTES:
 Historia previa patología
biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60
años
 M=H
Fiebre
>90%
Icterici
a 60-
70%
Dolor
HD
70%
Alteración
hemodinámic
a
Alteración
nivel de
conciencia
Triada de Charcot 50%
Pentada de Reynolds 3-14%
COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con
hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevación de fosfatasa alcalina.
En estadios precoces puede encontrarse un aumento
desproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán
elevados
TÉCNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA
• Es la técnica de elección
inicial.
• Aunque su sensibilidad
para el diagnóstico de
litiasis vesicular es muy
elevada.
• La eficacia de la
ecografía para la
detección de la
presencia de
obstrucción biliar es del
96%.
TÉCNICAS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
 TC es muy útil cuando la causa de la
colangitis es un tumor pancreático.
 Puede documentar dilatación de la VB o
complicaciones como un absceso
hepático con sensibilidad de 85-97% y
especificidad de 88-96% para detectar
cálculos en vía biliar.
 Desventajas tienen coste superior, la
emisión de radiaciones.

 contraindica su uso durante el
embarazo.
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
COLANGIORESONANCIA
MAGNÉTICA
 La CRM es superior en la detección de
litiasis coledocal y en demostrar la causa
y localización de la obstrucción de las vías
biliares.
 Con una sensibilidad cercana al 95% y
una especificidad del 94%.

 Sus desventajas son el costo, no puede
aplicarse en pacientes con prótesis
metálicas o claustrofobia y no permite
realizar el drenaje de la vía biliar.
La CPER es el procedimiento más
sensible, tanto para el diagnóstico de la
presencia de obstrucción (97%) como de
litiasis coledocal (98%).
Dado que es un procedimiento invasivo.
Complicaciones:
el propio riesgo de colangitis hemorragia
digestiva
perforación y pancreatitis.
No muy recomendable como técnica
diagnóstica.
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
Colangio - Pancreatografía
Retrograda Endoscópica (CPRE):
estabilizar el paciente.
iniciar tratamiento antibiótico.
definir el momento de la
intervención para el drenaje de la
vía biliar.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO
INICIAL
Rehidratación.
 corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas.
corrección de coagulopatías.
monitorización de signos vitales y
diuresis.
inicio de tratamiento antibiótico y
reevaluación permanente.
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenémicos.
Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar
según el resultado de cultivos.
En cuanto a la duración del tratamiento, es de
mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por
10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:
por vía endoscópica
sistema de acceso
percutáneo transhepático.
cirugía abierta biliar.
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
CPRE:
• permite tomar cultivos y muestras de
tejidos y el tratamiento definitivo.
• El objetivo del procedimiento es lograr
una canulación adecuada del colédoco
que permita la descompresión, además
de establecer un método de drenaje de
la vía biliar.
• Para establecer el drenaje de la VB se
dispone de dos elementos: la prótesis
biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR
TRATAMIENTO
Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)
consiste en la colocación de un
catéter, guiado por ultrasonidos, en
el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y
situar su extremo distal en la luz
duodenal.
90% de éxito para la
desobstrucción del árbol biliar, en
especial si se encuentra dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotórax y pancreatitis.
TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realiza
una coledocotomía y se inserta
un tubo en T para la
descompresión del árbol biliar.
Su realización de emergencia
está reservada a pacientes con
fracaso de las técnicas de
drenaje biliar previas.
COLECISTITIS
 Es una enfermedad que se caracteriza por
la presencia de cálculos en el interior de la
vesícula biliar y por barro(lodo) biliar y
que tuvieron alguna sintomatología previa
,pero que en la actualidad están
asintomáticos.
 Es la patología mas frecuente del aparato
digestivo.
COLECISTITIS CRÓNICA
Mujeres 2:1
Edad entre 20-55
1ra causa de la consulta de urgencias
Factor genético 25%
La litiasis biliar está compuesta por 3 tipos:
Litiasis de colesterol (mas frecuentes).
Litiasis pigmentaria negra (compuesta por
bilirrubinato cálcico o compuestos de
calcio y cobre).
Litiais pigmentaria marrón (sales de calcio
y bilirrubina no conjugada) se asocia a
infecciones.
Edad (>40años)
Sexo (mujeres 2:1)
Embarazo (cálculos de colesterol).
Anticoceptivos orales y terapia hormonal
sustitutiva con estrógenos (<40 años y
dosis >50 microgramos de estrogenos)
Farmacos fibratos y la ceftriaxona.
Obesidad.
Perdida rápida de peso.
Nutrición parenteral.
DM2.
Cirrosis Hepática
Enfermedades del íleon.
Enfermedad de Crohn.
Dislipidemia
Enfermedades hepáticas y metabólicas
COLELITIASIS
 Dolor (colico biliar) intenso opresivo en el
hipocondrio derecho o epigastrio, o en el
pecho, que irradia a la espalda y a la
región escapular derechas.
 Sudoración .
 Náuseas y vómitos
 Menos frecuentes
 Signo de Murphy positivo.
 Clinico
 Ecografia 98% sensibilidad
 Gammagrafía biliar 97% sensibilidad
 Rx de abdomen (cálculos biliares de
calcio).
 TAC (es muy baja)
 Resonancia Magnética Nuclear.
COLELITIASIS
 Colecistectomia abierta
 Colecistectomia laparoscópica.
- Tx No Farmacologico
Litotricia (litiasis unica, no calcificada,
<20-30mm)
- Tx. Medico 1-2 años
1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como
coadyuvante en la destrución de los litos.
2.- Ácido quenodeoxicolico:
3.- AINES
COLELITIASIS
COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la Vesicula Biliar,
resultado de:
1.Obstrucción del conducto cístico por
litos (80 - 90% )
2.Alitiasica (10 - 20% )
EPIDEMIOLOGIA
 Existe una mayor incidencia en mujeres
que en hombres, llegando en algunos
países en 10:1 mujeres: hombres
 En la actualidad las edades con mayor
predominio son aquellas en etapas
productivas 20-40 años.
Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa
Conducto
cístico
Lito impactado en el saco de
Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidos
Secreción de Prostaglandina I2 y E2
Aumento en la
presión
intraluminal
PATOGÉNESIS
CLASIFICACION PATOLOGICA
EDEMATOSA
NECROTICA
SUPURATIVA
ENFISEMATOSA
CRONICA
SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Síntomas Locales:
 Dolor
 Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)
Signos y Síntomas Sistémicos:
 Náuseas y Vómitos
 Fiebre Moderada (>38,5ºC)
 Ictericia leve: Aparece en el 20% de los
pacientes. Se la explica por comprensión de la
vía biliar principal por la vesícula tumefacta.
 Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
ECOGRAFÍA
 Vesicula Biliar distendida
 Pared Vesicular de grosor aumentado por
la inflamación aguda
 Cálculos o barro biliar en su interior.
 Fluido perivesicular
 Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)
ECOGRAFIA
VESICULA BILIAR.
 Una vesícula biliar normal,
sonolucente se caracteriza por
una pared delgada y una
ausencia de sombras acústicas.
 En un paciente con cálculos
biliares sintomáticos, la vesícula
biliar contiene objetos pequeños
ecogénicas con sombra acústica
posterior, que son típicos de los
cálculos biliares (flecha), con un
espesor de pared normal.
 En un paciente con colecistitis
aguda litiásica, espesante es
visible en la pared de la vesícula
biliar (flecha), junto con un
cálculo biliar de gran tamaño
(punta de flecha).
RADIOGRAFÍA SIMPLE
DE ABDOMEN:
• Aunque es necesaria
en el estudio del
dolor abdominal,
rara vez proporciona
evidencias
específicas de
colecistitis aguda.
• En el 20 % pueden
verse los cálculos, si
son radioopacos.
• En la colecistitis
enfisematosa se
delineará la silueta
de la vesícula.
ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA
(HIDA,acido hidroximinodiacetico)
 Es la investigación estándar de
oro cuando el diagnóstico está en
duda después de la ecografía.
 El paciente recibe una inyección
intravenosa de ácido
hydroximinodiacetico
radiomarcado y luego el abdomen
es escaneada; en pacientes con
colecistitis aguda, el lumen de la
vesícula biliar no se ocupará de
cualquier isótopo radiactivo una a
dos horas después de la inyección
y por lo tanto la vesícula biliar no
será visible en el análisis
ANALISIS DE LABORATORIO
 Leucocitosis DI
 Hiperbillirubinemia
 ↑ AST, ALT, ALP
 Moderado ↑ Lipase & Amilasa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Ulcera Peptica Perforada
 Infarto Miocardio
 Pancreatitis
 Hernia del Hiato
 Neumonia Derecha
 Apendicitis
 Hepatitis
Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una
variedad de condiciones que pueden ser debido a:
 Deshidratación
 Ayuno prolongado
 Enfermedad sistémica
 Sepsis generalizada
 Trauma
 Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar
 La trombosis de la arteria cística
 Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos
biliares y pancreáticos
 Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos
Patogénesis y factores de riesgo
para la colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratación
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusión masiva
Comorbilida
d
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)
TRATAMIENTO
Momento de la colecistectomía
La terapia con antibióticos
Colecistostomía Percutanea
Momento de la Colecistectomía
Colecistectomía puede realizarse
mediante laparotomía o por
laparoscopia, ya sea en el
momento del ataque inicial
(tratamiento precoz) o después
que ataque inicial se ha calmado
(retraso en el tratamiento).
"Temprano" ha sido definido
como variable en cualquier lugar
desde 24 horas a 7 días después
de que cualquiera de la aparición
de los síntomas o el momento
del diagnóstico.
Si se retrasa, o "conservador",
los pacientes son tratados
durante la fase aguda con
antibióticos y fluidos
intravenosos y NPO.
 La colecistectomía laparoscópica temprana se
considera el tratamiento de elección para la mayoría
de los pacientes.
 La tasa de conversión a colecistectomía abierta es
mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se
realiza para la colecistitis aguda que la de la
colelitiasis no complicada.
 Predictores de la necesidad de conversión incluyen
◦ Leucocitos > 18000/mm3
◦ Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96
horas
◦ Edad superior a 60 años
TERAPIA ANTIBIOTICA
Las guías de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Estados Unidos recomiendan
que la terapia antimicrobiana debe ser
instituido si se sospecha una infección en la
base de datos de laboratorio y clínicos
(WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 ° C)
y los hallazgos ecograficos o radiográficos
que muestren afectacion de la VB.
 Los antibióticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriaceae
Cefalosporina de 2da a 4ta generación
Combinación de una quinolona y
metronidazol);
 Los antibióticos también se recomiendan para uso
rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectomía para reducir las complicaciones
sépticas incluso cuando la infección no se
sospecha.
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
Se utiliza a menudo cuando el paciente
se presenta con sepsis (colecistitis aguda
grave, de acuerdo con las directrices de
Tokio) y en los casos en que el
tratamiento conservador solo falla,
especialmente en pacientes que no son
candidatos a cirugía.
COMPLICACIONES
 Formacion de Fistula Colecistoenterica
 Perforación (puede causar abscesos localizados o
peritonitis generalizada después de 3 días del inicio,
formación Bilioma)
 Ilio Biliar
 Empiema de la vesícula biliar.
 Gangrena
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Cólico Biliar Resolución en horas.
Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalización
Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?
Bloqueo del cístico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Daño del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
gérmenes)
CASOS DE
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA O
CONVENCIONAL EN HVLE
MAYO (02/05/15 A 13/05/15)
ALUMNA: CALDERÓN ESPINOLA, MAYTÉ CAMILA
ASESOR: DR. SERRANO LA BARRERA, EDWIN
CASOS DE COLECISTECTOMÍA EN HVLE
HOMBRE MUJER
8 (38.09%) 13 (61.90%)
N° DE CASOS: 21 (100%)
PATOLOGÍA DE
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PATOLOGÍA DE VÍAS BILIARES - UPAO

  • 2. ALUMNO: CALDERÓN ESPINOLA, MAYTE CAMILA ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
  • 3. FILOSOFÍA DEL TEMA «El dolor abdominal con dominancia en CSD, es el más característico en este tipo de patologías»
  • 6. FISIOLOGÍA La secreción total diaria de bilis hepática es de aproximadamente 500-600ml.
  • 7. VIA BILIAR La bilis hepática es un líquido isotónico cuya composición electrolítica es similar a la del plasma. Los principales solutos que componen la bilis (% molar) son: Los ácido biliares (80%) Lecitina fosfolípidos (16%) Colesterol no esterificado (4%)
  • 9. Generalidades y epidemiología -- La incidencia aumenta con la edad. -- A los 60 años, alrededor de 25% de mujeres y 12% de varones en EE.UU. -- En algunos países, puede aproximarse a 50% -- Sólo 1-2% de quienes tienen la enfermedad asintomática evoluciona a la etapa sintomática al año. -- En muy pocos casos (<0.5% por años) un paciente asintomático desarrolla colecistopatía complicada sin sufrir primero los síntomas. El cólico biliar constituye el síntoma principal de la litiasis Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco
  • 10. PATOGENIA Y EVOLUCIÓN NATURAL ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS COMPLICACIONES • Se relacionan con aumento de la edad, obesidad, género femenino y dieta occidental (son infrecuentes en vegetarianos) • La proporción entre mujeres (emabrazo, uso de anticonceptivos orales o ambos) y hombres es 2:1. Cálculos biliares de colesterol (85% de cálculos radiolúcidos) • Cálculos negros: duros, espiculados y frágiles y se componen de bilirrubinato de calcio, fosfato de calcio y carbonato de calcio. FR: trastornos hemolíticos, cirrosis y resección ileal. • Cálculos cafés: blandos, se relacionan con éstasis biliar e infección (en especial por especies de Klebsiella) y se componen de cuerpos celulares bacterianos, bilirrubinato de calcio y palmitato de calcio. Cálculos de pigmento (15% de cálculos radiopacos de dos tipos distintos)
  • 11. El origen del cálculo puede ser:  Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos.  Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular Fisiopatología ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil
  • 12. CÁLCULOS SINTOMÁTICOS (CÓLICO BILIAR) SÍNTOMAS • Periodicidad • Localización • Intensdidad • Momento de presentación • Otros: dolor de espalda, náusea y vómito. SIGNOS FÍSICOS •Hipersensibilidad a la palpación en el CSD aunque puede haber pocos hallazgos abdominales durante un ataque. •La impactación de un cálculo en el conducto cistico sin inflamación no produce ictericia (si ésta se presenta, debe buscarse otra causa). IMÁGENES DIAGNÓSTICAS •Ultrasonido: presencia de estructuras ecógenas con sombras acústicas posteriores. •Se observa poco o ningún engrosamiento de la pared de la vesícula biliar u otra evidencia de colecistitis. •Los conductos biliares se valoran en busca de dilatación o coledocolitiasis.
  • 13. DIAGNÓSTICOEnfermedad de vías biliares Cólico biliar Sintomatología del dolor + Desencadenante: alimentación de grasas Colecistitis aguda Cólico biliar séptico (Triada de Charcot) Complicación: Coledocolitiasis (si cálculo llega a pasar al colédoco) Colangitis Pancreatitis grave Triada de Charcot Shock circulatorio + alteraciones mentales Pentada de Reynolds
  • 14. Diagnóstico Diferencial Colecistitis aguda Reflujo Gastroesofágico Síndrome del intestino irritable Enfermedades torácicas: neumonía del lóbulo inferior derecho, isquemia/infarto en el miocardio de la pared inferior.
  • 15. COMPLICACIONES ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483- 495). México, DF: Editorial Alfil La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento apropiado para la gran mayoría de pacientes con cálculos sintomáticos
  • 17. COLANGITIS DEFINICIÓN Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar • Fiebre Intermitente con escalofríos • Dolor en Hipocondrio derecho • Ictericia Pentada de Reynolds • Hipotensión • Alteraciones neurológicas Triada de Charcot 1877: Charcot Fiebre Hepáti ca 1959: Reynolds J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
  • 18. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 CLASIFICACIÓN DELONGMIRE Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso hepático
  • 19. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Medicine 2004; 9(10): 633-637 Obstrucció n Biliar Infecci ón Biliar El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%
  • 20. Coledocolitiasis • Responsable del 30-70% de los casos de colangitis Neoplasias Malignas • Responsable del 10-50% Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4% Edad media 50-60 años H=M Mortalidad 3-10% FACTORES DE RIESGO J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.
  • 21. Esterilidad:  Esfínter de Oddi Flujo anterógrado Actividad bacteriostático sales biliares. IgA Factores inmunológicos hepáticos Obstru cción VB Bacte rias Bacter obilia Colonización bacteriana por siembra hematógena  Sistema Venoso portal Linfáticos periductales ↑ Presión de la VB  REFLUJO COLANGIO-VENOSO
  • 22. COLANGITIS ANTECEDENTES:  Historia previa patología biliar Antecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 años  M=H Fiebre >90% Icterici a 60- 70% Dolor HD 70% Alteración hemodinámic a Alteración nivel de conciencia Triada de Charcot 50% Pentada de Reynolds 3-14%
  • 24. COLANGITIS DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina. En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas. La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán elevados
  • 25. TÉCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFIA • Es la técnica de elección inicial. • Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada. • La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.
  • 26. TÉCNICAS DE IMAGEN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA  TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.  Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.  Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones.   contraindica su uso durante el embarazo.
  • 27. DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA  La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares.  Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%.   Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.
  • 28. La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforación y pancreatitis. No muy recomendable como técnica diagnóstica. DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN Colangio - Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE):
  • 29. estabilizar el paciente. iniciar tratamiento antibiótico. definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Rehidratación.  corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. corrección de coagulopatías. monitorización de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.
  • 30. Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días. TERAPIA ANTIBIÓTICA:
  • 31. TRATAMIENTO DRENAJE DE VIA BILIAR mediante 3 procedimientos: por vía endoscópica sistema de acceso percutáneo transhepático. cirugía abierta biliar.
  • 32. DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO CPRE: • permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo. • El objetivo del procedimiento es lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar. • Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB). TRATAMIENTO
  • 34. TRATAMIENTO Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP) consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.
  • 35. TRATAMIENTO Drenaje biliar quirúrgico: En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.
  • 37.  Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar y por barro(lodo) biliar y que tuvieron alguna sintomatología previa ,pero que en la actualidad están asintomáticos.  Es la patología mas frecuente del aparato digestivo. COLECISTITIS CRÓNICA
  • 38. Mujeres 2:1 Edad entre 20-55 1ra causa de la consulta de urgencias Factor genético 25%
  • 39. La litiasis biliar está compuesta por 3 tipos: Litiasis de colesterol (mas frecuentes). Litiasis pigmentaria negra (compuesta por bilirrubinato cálcico o compuestos de calcio y cobre). Litiais pigmentaria marrón (sales de calcio y bilirrubina no conjugada) se asocia a infecciones.
  • 40. Edad (>40años) Sexo (mujeres 2:1) Embarazo (cálculos de colesterol). Anticoceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (<40 años y dosis >50 microgramos de estrogenos) Farmacos fibratos y la ceftriaxona. Obesidad.
  • 41. Perdida rápida de peso. Nutrición parenteral. DM2. Cirrosis Hepática Enfermedades del íleon. Enfermedad de Crohn. Dislipidemia Enfermedades hepáticas y metabólicas
  • 43.  Dolor (colico biliar) intenso opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la región escapular derechas.  Sudoración .  Náuseas y vómitos  Menos frecuentes  Signo de Murphy positivo.
  • 44.  Clinico  Ecografia 98% sensibilidad  Gammagrafía biliar 97% sensibilidad  Rx de abdomen (cálculos biliares de calcio).  TAC (es muy baja)  Resonancia Magnética Nuclear.
  • 46.
  • 47.  Colecistectomia abierta  Colecistectomia laparoscópica. - Tx No Farmacologico Litotricia (litiasis unica, no calcificada, <20-30mm) - Tx. Medico 1-2 años 1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como coadyuvante en la destrución de los litos. 2.- Ácido quenodeoxicolico: 3.- AINES
  • 49. COLECISTITIS AGUDA Inflamación de la Vesicula Biliar, resultado de: 1.Obstrucción del conducto cístico por litos (80 - 90% ) 2.Alitiasica (10 - 20% )
  • 50. EPIDEMIOLOGIA  Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos países en 10:1 mujeres: hombres  En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 años.
  • 51. Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa Conducto cístico Lito impactado en el saco de Hartman Distensión de la vesícula Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I2 y E2 Aumento en la presión intraluminal PATOGÉNESIS
  • 53. SIGNOS Y SINTOMAS Signos y Síntomas Locales:  Dolor  Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes) Signos y Síntomas Sistémicos:  Náuseas y Vómitos  Fiebre Moderada (>38,5ºC)  Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.  Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
  • 54. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ECOGRAFÍA  Vesicula Biliar distendida  Pared Vesicular de grosor aumentado por la inflamación aguda  Cálculos o barro biliar en su interior.  Fluido perivesicular  Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)
  • 55. ECOGRAFIA VESICULA BILIAR.  Una vesícula biliar normal, sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acústicas.  En un paciente con cálculos biliares sintomáticos, la vesícula biliar contiene objetos pequeños ecogénicas con sombra acústica posterior, que son típicos de los cálculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.  En un paciente con colecistitis aguda litiásica, espesante es visible en la pared de la vesícula biliar (flecha), junto con un cálculo biliar de gran tamaño (punta de flecha).
  • 56. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: • Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. • En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. • En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.
  • 57. ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)  Es la investigación estándar de oro cuando el diagnóstico está en duda después de la ecografía.  El paciente recibe una inyección intravenosa de ácido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneada; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vesícula biliar no se ocupará de cualquier isótopo radiactivo una a dos horas después de la inyección y por lo tanto la vesícula biliar no será visible en el análisis
  • 58. ANALISIS DE LABORATORIO  Leucocitosis DI  Hiperbillirubinemia  ↑ AST, ALT, ALP  Moderado ↑ Lipase & Amilasa
  • 59. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Ulcera Peptica Perforada  Infarto Miocardio  Pancreatitis  Hernia del Hiato  Neumonia Derecha  Apendicitis  Hepatitis
  • 60. Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:  Deshidratación  Ayuno prolongado  Enfermedad sistémica  Sepsis generalizada  Trauma  Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar  La trombosis de la arteria cística  Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos biliares y pancreáticos  Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos
  • 61. Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa COLECISTITIS ACALCULOSA Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad Deshidratación Choque BMJ 2002;325:639-43 Sepsis Transfusión masiva Comorbilida d (cáncer, DM, enfermedad vascular)
  • 62. TRATAMIENTO Momento de la colecistectomía La terapia con antibióticos Colecistostomía Percutanea
  • 63. Momento de la Colecistectomía Colecistectomía puede realizarse mediante laparotomía o por laparoscopia, ya sea en el momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o después que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento). "Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 días después de que cualquiera de la aparición de los síntomas o el momento del diagnóstico. Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibióticos y fluidos intravenosos y NPO.
  • 64.  La colecistectomía laparoscópica temprana se considera el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.  La tasa de conversión a colecistectomía abierta es mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada.  Predictores de la necesidad de conversión incluyen ◦ Leucocitos > 18000/mm3 ◦ Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96 horas ◦ Edad superior a 60 años
  • 65. TERAPIA ANTIBIOTICA Las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infección en la base de datos de laboratorio y clínicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 ° C) y los hallazgos ecograficos o radiográficos que muestren afectacion de la VB.
  • 66.  Los antibióticos de cobertura es contra microorganismos de la familia Enterobacteriaceae Cefalosporina de 2da a 4ta generación Combinación de una quinolona y metronidazol);  Los antibióticos también se recomiendan para uso rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectomía para reducir las complicaciones sépticas incluso cuando la infección no se sospecha.
  • 67. COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA Se utiliza a menudo cuando el paciente se presenta con sepsis (colecistitis aguda grave, de acuerdo con las directrices de Tokio) y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a cirugía.
  • 68. COMPLICACIONES  Formacion de Fistula Colecistoenterica  Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma)  Ilio Biliar  Empiema de la vesícula biliar.  Gangrena
  • 69. ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA Cólico Biliar Resolución en horas. Episodios recidivantes ¿Evolución a vesícula escleroatrófica? Colecistitis Aguda Requiere hospitalización Resolución en 7-10 días Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectomía Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas aguda Cuadros graves acalculosa Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectomía Colecistostomía? Bloqueo del cístico o cuello vesicular (Litiasis) Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, gérmenes)
  • 70. CASOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL EN HVLE MAYO (02/05/15 A 13/05/15) ALUMNA: CALDERÓN ESPINOLA, MAYTÉ CAMILA ASESOR: DR. SERRANO LA BARRERA, EDWIN
  • 71. CASOS DE COLECISTECTOMÍA EN HVLE HOMBRE MUJER 8 (38.09%) 13 (61.90%) N° DE CASOS: 21 (100%)
  • 72.