Esta semana tuvo la suerte de evaluar como segunda opinión a una mujer con Hiperparatiroidismo normocalcémico asintomático ,fenotipo evolutivo de esta enfermedad en el tiempo,difícil a veces de reconocer y diagnosticar, este viernes Santo quiero plasmar estos pequeños alcances de esta patología,espero que les guste .

1. Hiperparatiroidismo Primario
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
30/03/2018

2. INTRODUCCION
En el hiperparatiroidismo primario, hay proliferación de las células principales que
secretan la hormona paratiroidea (PTH),en una o más de las cuatro glándulas
paratiroideas.
En el 85% de las personas con este trastorno, un tumor benigno (adenoma) se ha
formado en una o más de las glándulas paratiroides.
El hiperparatiroidismo secundario es el resultado de la hipersecreción de
compensación de PTH en respuesta a alteraciones en el metabolismo del calcio en
la enfermedad renal crónica y la deficiencia de vitamina D.
Su diagnostico se sospecha generalmente por la presencia de un calcio sérico
elevado.
lbright F., y Reifenstein CE: Las glándulas paratiroides y enfermedad ósea metabólica. Baltimore: Williams & Wilkins, 1948.

3. ES IMPORTANTE DECIR :
La presentación clínica de hiperparatiroidismo primario (HPTP) ha evolucionado
a partir de un trastorno muy sintomático a un trastorno asintomático en la
mayoría de los pacientes. Nuestra comprensión de la enfermedad sigue
evolucionando, con el reciente reconocimiento de un nuevo fenotipo,
hiperparatiroidismo primario normocalcémico.
Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of a new clinical phenotype. Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP,
Silverberg SJ J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3001. Epub 2007 May 29.

4. IMPORTANTE SABER AHORA
La enfermedad de hoy se parece poco al desorden severo de "piedras, huesos y
gemidos" descrito por Fuller Albright y otros en la década de 1930 ,la Osteítis fibrosa
quística fue el sello distintivo del PHPT clásico.
La nefrocalcinosis estaba en el 80% y la disfunción neuromuscular con debilidad
muscular también era común.
Con el advenimiento del auto analizador automático en los 70 el diagnóstico de
HPTP se hizo mucho más común, con un aumento de cuatro a cinco veces en la
incidencia.
La sintomatología clásica, se volvió mucho menos común. En los EEUU tres cuarta
partes de su presentación es asintomática, es decir que, el HPTP es una enfermedad
que ha evolucionado desde su presentación clásica.
Cope O .: La historia del hiperparatiroidismo en el Hospital General de Massachusetts. N Engl J Med 1966; 21: pp. 1174-1182

5. CAMBIOS EN LA HISTORIA DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

6. A TENER EN CUENTA
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario cursan casi siempre con
hipercalcemia; al contrario hiperparatiroidismo secundario son casi siempre
normocalcémico.
Con el dosaje más de calcio sérico el diagnostico del hiperparatiroidismo
primario se ha hecho mas frecuente .
La cirugía es la cura permanente del hiperparatiroidismo Primario .
Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario requieren control de la
enfermedad subyacente, enfermedad renal crónica o por lo general la deficiencia
de vitamina D.
Evaluación y manejo del hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Bilezikian JP J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (6): 2036.

7. PRESENTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica más común del Hiperparatiroidismo Primario ( HPTP ):
1.-El HPTP asintomático
2.-El HPTP normocalcémico
3.-Crisis paratiroidea
4.-El HPTP clásico.
Las manifestaciones clásicas de HPTP ("huesos, cálculos, malestares abdominales
y manifestaciones psiquiátricas ") son poco comunes en los Estados Unidos, pero
aún prevalecen en otros países, especialmente en los países en desarrollo.
Evaluación y manejo del hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Bilezikian J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (6): 2036.

8. Hiperparatiroidismo primario asintomático
• Representa el 80 % de la presentación del HPTP.
• Estos pacientes asintomáticos tienen hipercalcemia leve y algunas veces de
presentación intermitente, la gran mayoría cursa con niveles de calcio sérico
1,0mg/dl ( 0,25 mmol /l ) por encima del limite superior normal y en la mayoría
las concentraciones séricas de calcio y PTH permanecen estables.
• Tienen síntomas inespecíficos, como fatiga, debilidad, anorexia, depresión leve y
disfunción cognitiva o neuromuscular leve, y otros simplemente faltan al trabajo a
menudo.
• Los adenomas paratiroideos rara vez son palpables, y si se palpa la masa del cuello
en un paciente con HPTP, es más probable que el diagnóstico sea nódulo tiroideo
o carcinoma paratiroideo.
Práctica clinica. Hiperparatiroidismo primario asintomático. Bilezikian JP, Silverberg SJ N Engl J Med. , 2004; 350 (17): 1746a

10. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico
En 2009, un panel internacional de expertos reconoció este fenotipo de PHPT en el
que los niveles de PTH son elevados, pero el calcio sérico es normal.
Para hacer este diagnóstico, se deben cumplir ciertas condiciones:
1.- Descartar todas las causas secundarias de hiperparatiroidismo
2.- Los niveles de calcio ionizado deben ser normales.
Existen pocos datos sobre las manifestaciones clínicas de esta entidad, denominada
PHPT normocalcémico, los pacientes sin una causa secundaria aparente pueden
tener una "forma frustra" de HPTP .
Presentación de hiperparatiroidismo primario asintomático: actas del tercer taller internacional. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock
M, Rubin MR J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94 (2): 351.

12. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico
En un estudio prospectivo de 37 pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico,
el 41 % por ciento desarrolló enfermedad hiperparatiroidea progresiva durante una
media de tres años.
Otros pacientes persistentemente normocalcémicos desarrollaron otras indicaciones
de enfermedad progresiva, como cálculos renales, hipercalciuria, pérdida ósea y
fractura.
La identificación de los pacientes normocalcémico que representan el verdadero
precursor clínico del HPTP hipercalcémico y asintomático probablemente requeriría
un cribado poblacional, que no recomienda.
Hiperparatiroidismo primario normocalcémico: caracterización adicional de un nuevo fenotipo clínico. Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian
JP, Silverberg SJ J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (8): 3001. Epub 2007 29 de mayo.

13. CRISIS PARATIROIDEA
El riesgo para desarrollar crisis paratiroidea es bajo de 1 a 2 % en pacientes no
tratados con HPTP leve .
La crisis paratiroidea se caracteriza:
1.- Hipercalcemia grave, generalmente superior a 15 mg / dl (3,8 mmol / l)
2.- Síntomas marcados de hipercalcemia: disfunción del sistema nervioso
centra con cambios en el estado mental eran comunes; estados comatosos
y confusión mental.
3.- Puede ser la primera evidencia de enfermedad paratiroidea ,con
enfermedad ósea ( 69 % ) , nefrolitiasis ( 50 % ) y enfermedad ósea y
nefrolitiasis ( 50 % )
4.- Las concentraciones séricas de PTH fueron, en promedio, 20 veces el
límite superior de lo normal.
5.- Otros problemas clínicos incluyen dolor abdominal intenso, náuseas,
vómitos, úlcera péptica y pancreatitis.

14. CRISIS PARATIROIDEA
El riesgo para desarrollar crisis paratiroidea es bajo de 1 a 2 % .
La crisis paratiroidea se caracteriza:
1.- Hipercalcemia grave, generalmente superior a 15 mg / dl (3,8 mmol / l)
2.- Síntomas marcados de hipercalcemia: disfunción del sistema nervioso
centra con cambios en el estado mental eran comunes; estados
comatosos y confusión mental.
3.- Puede ser la primera evidencia de enfermedad paratiroidea ,con
enfermedad ósea ( 69 % ) , nefrolitiasis ( 50 % ) y enfermedad ósea y
nefrolitiasis ( 50 % )
4.- Las concentraciones séricas de PTH fueron, en promedio, 20 veces el
límite superior de lo normal.
5.- Otros problemas clínicos incluyen dolor abdominal intenso, náuseas,
vómitos, úlcera péptica y pancreatitis.
Hiperparatiroidismo primario agudo Fitzpatrick LA, Bilezikian JP Am J Med. 1987; 82 (2): 275a

15. Hiperparatiroidismo primario clásico:
Los síntomas y signos clásicos de PHPT combinan efectos de la PTH elevada
crónicamente y la presencia de la Hipercalcemia :
1.- Asociadas a PTH elevada : nefrolitiasis y enfermedad ósea
2.-Asociadas a Hipercalcemia : anorexia, náuseas, estreñimiento
,polidipsia y poliuria
Los síntomas en PHPT no están relacionados con los niveles de calcio sérico ,pero son
más comunes en quienes la hipercalcemia se desarrolla rápidamente.
La enfermedad ósea paratiroidea clínica (osteítis fibrosa quística) rara vez se observa
en los Estados Unidos hoy en día (<5 por ciento de los pacientes) y la nefrolitiasis
sigue siendo la complicación más común de HPTP, que ocurre en aproximadamente
15 a 20 por ciento de los pacientes recién diagnosticados
Hiperparatiroidismo primario asintomático. Harrison BJ, Wheeler MH Mundo J Surg. 1991; 15 (6): 724

17. Copyrights apply

18. A TENER EN CUENTA
Las manifestaciones clásicas de HPTP siguen siendo frecuentes en los países en
desarrollo.
Las diferencias geográficas en las manifestaciones clínicas del HPTP pueden explicarse, al
menos en parte, por la mayor prevalencia de la deficiencia de vitamina D en algunos
países, manifestándose con una enfermedad ósea y litiásica manifiesta y grave, con un
HPTP clínicamente mas importan con adenomas grandes altos niveles de PTH y severa
osteoporosis ,con fracturas frecuentes .
Hiperparatiroidismo primario en mujeres: una historia de dos ciudades: Nueva York y Beijing. Bilezikian JP, Meng X, Shi Y, Silverberg SJ Int J Fertil
Womens Med. 2000; 45 (2): 158.

19. Osteítis fibrosa quística
Manifestación clásica de la enfermedad ósea del PHPT es la osteítis fibrosa quística la
cual reúne las siguientes características :
1.- Dolor óseo
2.- Resorción ósea subperióstica en la cara radial de las falanges medias
3.- Adelgazamiento de las clavículas distales
4.- Una apariencia de "sal y pimienta" del cráneo
5.- Quistes óseos y tumores marrones de los huesos largos ,colecciones
de osteoclastos entremezclados con tejido fibroso y hueso con depósitos
de hemosiderina( color marrón ).
La osteítis fibrosa quística ahora es muy rara en los Estados Unidos. Ocurre más
típicamente en pacientes con enfermedad grave, especialmente aquellos con
carcinoma paratiroideo.
Characterization and evaluation of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Bilezikian JP, Silverberg SJ, Shane E, Parisien M, Dempster DW
J Bone Miner Res. 1991;6 Suppl 2:S85

24. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO : NEFROLITIASIS
La nefrolitiasis es la manifestación renal clásica universalmente aceptada del
HPTP , ocurre en aproximadamente del 15 al 20 % ; por el contrario,
aproximadamente el 5 % de nefrolitiasis tienen hiperparatiroidismo.
Entre los pacientes normocalcémicos con nefrolitiasis, debe sospecharse PHPT si
el nivel del calcio se encuentra en el rango alto normal porque la hipercalcemia
puede ser intermitente.
Los cálculos son de oxalato de calcio los factores que contribuyen a la formación
de cálculos de oxalato de calcio incluyen: hipercalciuria; hiperoxaluria;
hipocitraturia, dieta como una baja ingesta de calcio, una alta ingesta de oxalato,
una alta ingesta de proteína animal, una ingesta alta de sodio, una baja ingesta
de líquidos y una alta concentración sérica de calcitriol.
La importancia de la circulación de 1,25-dihidroxivitamina D en la patogénesis de la hipercalciuria y la formación de cálculos renales en el
hiperparatiroidismo primario. Broadus AE, Horst RL, Lang R, Little Dike ET, Rasmussen H N Engl J Med. 1980; 302 (8): 421a

26. Alteraciones neuropsiquiátricas
Los síntomas neuroconductuales se han reconocido en pacientes con HPTP y son
más prevalentes en pacientes con HPTP que en la población general . Estos
síntomas incluyen letargo, estado de ánimo deprimido, psicosis, disminución de la
interacción social y disfunción cognitiva .
Después de la paratiroidectomía, los síntomas depresivos, la abstracción no
verbal y algunos aspectos de la memoria verbal mejoraran significativamente.
Desde 2002, se han publicado tres ensayos clínicos aleatorizados que evalúan el
efecto de la paratiroidectomía versus la no intervención en HPTP leve sobre, entre
otras cosas, los síntomas neuropsiquiátricos, los datos sugieren diferencias
modestas, lo que favorece la intervención quirúrgica..
Primary hyperparathyroidism, cognition, and health-related quality of life. Coker LH, Rorie K, Cantley L, Kirkland K, Stump D, Burbank N,
Tembreull T, Williamson J, Perrier N Ann Surg. 2005;242(5):642.

27. DIAGNÓSTICO -
Su presentación clínica más frecuente del (PHPT) es la hipercalcemia asintomática,
como incidental. A veces por la sospecha de la presencia de una nefrolitiasis.
La medición del calcio sérico debe repetirse junto con hormona paratiroidea intacta.
Cuando la PTH está sólo mínimamente elevada o dentro del rango normal el PHPT
sigue siendo el diagnóstico más probable, aunque es posible la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar (FHH), un trastorno poco frecuente.
El hiperparatiroidismo normocalcémico es una variante de PHPT aquí el calcio
iónico debe ser normal y descartare todas la causas de hiperparatiroidismo
secundario .
Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L,
Peacock M, Rubin MR J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):351

28. HIPERPARATIROIDISMO NORMOCALEMICO
El hiperparatiroidismo normocalcémico es una variante del HPTP, reconocido por
primera vez en 2009. Los pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico
generalmente acuden por una evaluación de baja densidad mineral ósea
(DMO),en los cuales se encuentran niveles de PTH elevados en ausencia de
hipercalcemia.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo normocalcémico, se debe cumplir :
1.-Se deben descartar todas las causas secundarias de hiperparatiroidismo
2.-Los niveles de calcio ionizado deben ser normales.
Hiperparatiroidismo primario normocalcémico: caracterización adicional de un nuevo fenotipo clínico. Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP,
Silverberg SJ J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (8): 3001. Epub 2007 29 de mayo.

31. Evaluación diagnóstica
Calcio sérico
Se debe pedir inicialmente calcio total por dos controles a fin de confirmar la
hipercalcemia, usar calcio ionizado es un complemento de diagnostico de PHPT
asintomático en pacientes con concentraciones normales de albúmina sérica y sin
anomalías en el equilibrio ácido base.
En pacientes con PHPT normocalcémico los niveles de calcio ionizado deben ser
normales. En una serie, 12 de 60 pacientes en los que el diagnóstico era PHPT
normocalcémico se consideró una mayor concentración sérica de calcio ionizado en
presencia de una concentración normal de calcio sérico total .
La presencia de hipercalcemia asintomática de larga data es más sugerente de PHPT y
en individuos jóvenes, también plantea la posibilidad de hipercalcemia hipocalciúrica
familiar (FHH).
Evaluación y manejo del hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Bilezikian JP J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (6): 2036.

32. EVULACION DIAGNOSTICA
PTH SERICA -
Los dosajes de la PTH intacta (ensayo de PTH de segunda generación) o PTH 1-84
(tercera generación) se miden concomitantemente con el nivel de calcio sérico para
diagnosticar el hiperparatiroidismo.
Hay datos que sugieren que la PTH se incrementa en una mayor proporción de
pacientes con PHPT utilizando el PTH 1-84 ensayo, otros estudios no han encontrado
ningún aumento en la utilidad de diagnóstico.
Evaluación y manejo del hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Bilezikian JP J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (6): 2036.

33. EVALUACION DIAGNOSTICA
PTH ELEVADA
Aproximadamente del 80 al 90 por ciento de los pacientes con PHPT tienen
concentraciones séricas de PTH por encima del rango normal para el ensayo
En un informe, por ejemplo, las concentraciones medias de calcio sérico y PTH en
pacientes con hiperparatiroidismo asintomático fueron 11 mg / dL (2,8 mmol / L) y
120 pg. / mL, respectivamente. En contraste con el cáncer de la paratiroides y el
hiperparatiroidismo secundario ( enfermedad renal ) su elevación tiende a ser
modesta
Evaluación y manejo del hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Bilezikian JP J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (6): 2036

34. EVALUACION DIAGNOSTICA
PTH RANGO NORMAL
Del 10 al 20 % tienen valores séricos de PTH que son solo mínimamente elevados o
normales.
Estos valores "normales" en presencia de hipercalcemia son inapropiadamente
altos; personas normales que reciben calcio por vía intravenosa tienen valores
séricos de PTH suprimido (por debajo de 10 pg / ml), y los pacientes con
hipercalcemia no paratiroidea casi siempre tienen valores por debajo de 20 a 25 pg
/ ml .
Cuando la PTH está mínimamente elevada o dentro del rango normal (pero
inapropiadamente normal dada la hipercalcemia del paciente), la medición de la
excreción urinaria de calcio de 24 horas puede ayudar a distinguir el PHPT del FHH .
Dependencia de la tasa y la concentración de la dinámica de la hormona paratiroidea durante los cambios por etapas en el calcio ionizado en suero en humanos normales.
Grant FD, Conlin PR, Brown EM J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71 (2): 370.

36. Calcio urinario de 24 horas
Para los pacientes con hipercalcemia y PTH mínimamente elevada o
inadecuadamente normal dada la hipercalcemia , el calcio urinario de 24 horas
también ayuda a distinguir PHPT de FHH.
● Aproximadamente el 40 % PHPT son hipercalciúricos y la mayoría de los
pacientes restantes tienen valores normales. Una concentración urinaria
elevada de calcio (> 200 a 300 mg / día) esencialmente excluye FHH.
● Si la excreción de calcio es <200 mg / día (5,0 mmol / día), FHH o PHPT
con deficiencia de vitamina D concomitante son posibilidades.
● Aproximadamente el 75 por ciento de las personas afectadas con FHH
excretan menos de 100 mg de calcio en la orina diariamente
Nefrolitiasis y afectación ósea en el hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris ES, Gartenberg F, Seldin D, Clemens TL,
Bilezikian JP Am J Med. 1990; 89 (3): 327a

37. 25-HIDROVITAMINA D
La medición de los metabolitos de la vitamina D puede ser útil para distinguir el HPTP
de otras afecciones en las siguientes circunstancias:
● Diferenciación de FHH de HPTP leve con deficiencia concomitante de
vitamina D en individuos con PTH sérica y calcio concomitantemente
elevados pero con excreción urinaria de calcio normal o baja de 24 horas.
Para hacerlo, generalmente medimos 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D).
● Diferenciación del hiperparatiroidismo secundario debido a la deficiencia
de vitamina D del PHPT normocalcémico en pacientes con concentraciones
elevadas de PTH y concentraciones normales de calcio sérico. Para hacerlo,
generalmente medimos 25 (OH) D, que es bajo en el primero y normal en el
segundo.
La importancia de la circulación de 1,25-dihidroxivitamina D en la patogénesis de la hipercalciuria y la formación de cálculos renales en el hiperparatiroidismo primario.
Broadus AE, Horst RL, Long R, Littledike ET, Rasmussen H N Engl J Med. 1980; 302 (8): 421a

38. Papel de las pruebas genéticas :
La mayoría de los pacientes con HPTP no requieren pruebas genéticas.
Debido a la dificultad de diferenciar FHH de PHPT repleto de vitamina D cuando el
índice de eliminación de Ca / Cr está entre 0.01 y 0.02, algunos expertos han sugerido
el análisis de la mutación del receptor sensor de calcio ( CaSR ) para tales individuos.
Las pruebas genéticas, se pueden realizar en pacientes seleccionados en los que se
sospecha una forma familiar de HPTP, incluidos pacientes jóvenes y pacientes con
antecedentes familiares de HPTP, afectación multiglandulas o hallazgos clínicos
sospechosos de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) )
Diagnóstico de hiperparatiroidismo primario asintomático: actas del Cuarto Taller Internacional. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D'Amour P, Shoback DM, Thakker
RV J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3570. Epub 2014 Aug 27.

40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay presentaciones atípicas del HTTP que incluyen un gama de presunciones de la
homeostasis del calcio que va desde la hipercalcemia severa sintomática ( crisis
paratiroidea ) hasta la presentación del HPTP normocalcémico.
Presentaciones atípicas incluyen :
1.- Malignidad
2.- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar ( HHF )
3.- Hiperparatiroidismo secundario
4.- Hiperparatiroidismo terciario
5.- Fármacos
En PHPT y FHH, los niveles de calcio y PTH generalmente se elevan simultáneamente.

43. Malignidad
El HPTP y la malignidad son las causas más comunes de hipercalcemia, y representan
más del 90 % , con calcio mas altos y muy sintomáticos en la malignidad .
Algunas neoplasias ocultas pueden presentar hipercalcemia leve o un HPTP presentarse
con gran hipercalcemia y muy sintomáticos ( Crisis paratiroidea ) , aquí la PTH intacta
son generalmente indetectables o muy bajas en hipercalcemia maligna y son elevadas o
altas en HPTP .
Es poco común que la hipercalcemia maligna y PTH elevados , puede darse en
hipercalcemia maligna y HPTP concomitante o tumores secretores de PTH, que también
son poco comunes.
Los pacientes con carcinomas paratiroideos tienen hipercalcemia severa y niveles de PTH
en el rango de cientos a miles pg. / ml .

44. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Las características principales :
.- Trastorno autosómico dominante
.- Hipercalcemia leve prolongada
.- Niveles normales de PTH
.- Mutación que inactiva el receptor sensor de calcio en paratiroides y riñones .
.- Antecedentes familiares de hipercalcemia ,compromiso de niños pequeños con
ausencia de síntomas y signos de hipercalcemia ( Anorexia ,poliuria ,síntomas
neuromusculares )
.- De 15 a 20 % de FHH tienen PTH levemente elevada.
.- Baja excreción de calcio en la orina & relación de eliminación de calcio /
creatinina ( Ca/ Cr ).
Debido a que el receptor sensor de calcio es un receptor de cationes, la excreción urinaria
de magnesio es paralela a la excreción de calcio y por lo tanto, es baja en FHH, en contraste
con PHPT.
Hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar. Fuleihan Gel-H J Bone Miner Res. 2002; 17 Suppl 2: N51.

45. Fármacos :
Dos medicamentos merecen especial consideración cuando se evalúa a un paciente para
hiperparatiroidismo: diuréticos tiazídicos y litio :
1.- Los diuréticos tiazídicos, incluida la clortalidona , reducen la excreción
urinaria de calcio y por lo tanto, pueden causar hipercalcemia leve (hasta
11,5 mg / dl [2,9 mmol /l]),además a algunos pacientes con
hiperparatiroidismo se les pueden recetar tiazidas, que pueden elevar aún
más el calcio sérico y así desenmascarar el hiperparatiroidismo.
2.- El litio disminuye la sensibilidad de las glándulas paratiroides al calcio,
desplazando la curva calcio-PTH hacia la derecha , el litio también puede
reducir la excreción urinaria de calcio.

47. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico (HPTPN ) vs
hiperparatiroidismo secundario
A veces es difícil distinguir HPTPN temprano del hiperparatiroidismo secundario
El HPTPN tiene calcio total y ionizado normales , a veces debutan con una densidad
mineral ósea ( DMO ) baja.
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por PTH elevada y calcio sérico
normal o bajo, ocurre en IRC y alteración del la producción de calcitriol ( 1,25
dhidroxivitamina ) o pacientes con ingesta o absorción inadecuada de calcio, como
ocurre en deficiencia de Vitamina Do enfermedades de malabsorción.
La evaluación de la función renal (creatinina sérica), el estado de vitamina D (25-
hidroxivitamina D [25 (OH) D]) y la suficiencia de calcio (excreción urinaria de calcio)
pueden ayudar a diferenciar.

48. Causas de hiperparatiroidismo secundario
• Insuficiencia renal
• Producción deteriorada de calcitriol
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Disminución del consumo de calcio
• Malabsorción de calcio
• deficiencia de vitamina D
• Cirugía bariátrica
• Enfermedad celíaca
• Enfermedad pancreática (malabsorción de grasa)
• Pérdida renal de calcio
• Hipercalciuria idiopática
• Diuréticos de asa
• Inhibición de la resorción ósea
• Bisfosfonatos
• Denosumab
• Síndrome del hueso hambriento

49. EVALUACIÓN ADICIONAL PARA DETERMINAR EL MANEJO
Para hacer recomendaciones de manejo para pacientes con HPTP asintomático,
medimos:
● Excreción urinaria de calcio (si no se midió previamente)
● Suero 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) (si no se midió previamente)
● La creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)
para evaluar el compromiso renal
● Densidad ósea para determinar si es baja
Algunos, expertos recomiendan también obtienen estudios de imágenes de:
● Riñones para evaluar cálculos renales ocultos
● La columna vertebral para evaluar la fractura por compresión vertebral
asintomática
Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International
Workshop.Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561. Epub 2014
Aug 27.

51. TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes tienen concentraciones séricas de calcio de 1 a 1.5 mg / dL
(0.25 a 0.375 mmol / L) por encima del límite superior de lo normal ,la mayoría son
mujeres mayores de 50 años asintomáticas .
Este tópico revisa el manejo del HPTP en general y los riesgos y beneficios del
tratamiento médico versus quirúrgico en pacientes asintomáticos.
La decisión sobre el tratamiento médico versus quirúrgico no se aplica a pacientes que
tienen hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH ). Los pacientes con este trastorno
tienen hipercalcemia leve, pocos o ningún síntoma, ninguna evidencia de daño de
órgano final por su enfermedad y ningún beneficio de la paratiroidectomía
Un estudio prospectivo de 10 años de hiperparatiroidismo primario con o sin cirugía paratiroidea. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP N Engl J Med. , 1999;
341 (17): 1249a

52. HIPERPARATIRODISMO PRIMARIO SINTOMÁTICO
Los HPTP sintomático (nefrolitiasis, hipercalcemia sintomática) el tratamiento debe
ser quirúrgico que es tratamiento definitivo, la paratiroidectomía cura la
enfermedad, disminuye el riesgo de cálculos renales, mejora la densidad mineral
ósea (DMO),disminuye el riesgo de fractura .
Algunos pacientes pueden tener síntomas inespecíficos que son difíciles de
cuantificar, fatiga, sensación de debilidad, depresión leve y deterioro de la memoria.
Para aquellos que no pueden someterse a cirugía y cuya indicación primaria para la
cirugía es la hipercalcemia sintomática y / o severa (particularmente aquellos en
quienes la densidad ósea es normal), sugerimos cinacalcet en lugar de bisfosfonatos.
Un estudio prospectivo de 10 años de hiperparatiroidismo primario con o sin cirugía paratiroidea. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP
N Engl J Med. , 1999; 341 (17): 1249a

53. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO
La identificación de pacientes asintomáticos plantea la necesidad y el momento
de la intervención quirúrgica ya que en algunos con enfermedad asintomática, la
cirugía no es obligatoria.
La mayoría de los pacientes asintomáticos no tienen progresión de la enfermedad,
como se define por el empeoramiento de la hipercalcemia, hipercalciuria,
enfermedad ósea y / o nefrolitiasis, sin embargo algunas si progresan.
El objetivo principal es identificar a las personas asintomáticas en riesgo de
progresión de la enfermedad, así como aquellos que tienen características de la
enfermedad que pueden mejorar después de la paratiroidectomía. Estos dos grupos
de individuos probablemente se beneficiarían de la intervención quirúrgica.
Hiperparatiroidismo primario asintomático: una perspectiva médica. Silverberg SJ, Bilezikian JP Surg Clin North Am. 2004; 84 (3):
787.

54. Candidatos para cirugía :
Se sugiere intervención quirúrgica en HPTP Asintomáticos en lugar de observación
debiendo cumplir solo uno de los siguientes criterios para la cirugía:
● Concentración sérica de calcio de 1.0 mg / dL (0.25 mmol / L) o más
por encima del límite superior de lo normal
● indicaciones esqueléticas
• Densidad ósea en la cadera, la columna lumbar o el radio distal que
es más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea
máxima (T-score <-2.5).
• Fractura vertebral asintomática previa (por radiografía, tomografía
computarizada [TC], resonancia magnética [RM] o evaluación de
fracturas vertebrales).
● Indicaciones renales
• Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) <60 ml / min .
• Nefrolitiasis o nefrocalcinosis por radiografía, ultrasonido o TC.
● Edad menos de 50 años
Pautas para el manejo del hiperparatiroidismo primario asintomático: declaración resumida del Cuarto Taller Internacional. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R,
Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3561. Epub 2014 Aug 27.

56. ES UTIL TENER EN CUENTA
La excreción del calcio urinario de 24 horas> 400 mg / día (> 10 mmol / día) ,algunos
expertos sugieren que un perfil de riesgo de cálculos es un complemento útil para
tomar una decisión sobre la cirugía en aquellos con excreción urinaria de calcio> 400
mg / día, pero hay datos limitados para respaldar esto.
Los pacientes con HPTP asintomáticos que no cumplen los criterios de intervención
quirúrgica pueden elegir la paratiroidectomía porque es la única terapia definitiva.
Problemas actuales en la presentación del hiperparatiroidismo primario asintomático: procedimientos del Cuarto Taller Internacional. Silverberg SJ, Clarke BL,
Peacock M, Bandeira F, Boutroy S, Cusano NE, Dempster D, Lewiecki EM, Liu JM, Minisola S, Rejnmark L, Silva BC, Walker MD, Bilezikian JP J Clin Endocrinol
Metab. 2014; 99 (10): 3580. Epub 2014 Aug 27.

57. Cirugía versus tratamiento no quirúrgico :
Aunque la paratiroidectomía mejora la densidad ósea y puede mejorar la calidad
de vida ,datos observacionales a largo plazo demuestran un gran subgrupo de
pacientes con HPTP asintomático puede seguirse de forma segura sin cirugía
porque no tienen progresión de la enfermedad, como lo demuestran las
anomalías bioquímicas estables y la densidad mineral ósea (DMO) durante hasta
una década de observación .
Los defensores de la cirugía para individuos asintomáticos argumentan que
muchos pacientes no tratados se pierden durante el seguimiento después de 5 a
10 años y que el costo de las visitas de seguimiento y las pruebas pueden en
última instancia superar los costos de la cirugía .
La historia natural del hiperparatiroidismo primario con o sin cirugía paratiroidea después de 15 años. Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ,
Jacobs T, Shane E, Siris E, Udesky J, Silverberg SJ J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (9): 3462. Epub 2008 10 de junio.

58. TRANSTORNOS NEUROPSIQUITRICOS
En conjunto, los datos actuales de ensayos aleatorizados sugieren diferencias mínimas a
modestas en algunos dominios del SF-36, lo que favorece la intervención quirúrgica.
Cabe señalar que, si bien las directrices internacionales actuales no incluyen los
síntomas neuropsiquiátricos como una indicación específica para la paratiroidectomía,
la Asociación Estadounidense de Cirujanos Endocrinos ha publicado recientemente
directrices más liberales. Estas pautas sugieren la intervención para los síntomas
neurocognitivos y / o neuropsiquiátricos que "son atribuibles al HPTP", aunque la
evidencia que respalda esta recomendación es de baja calidad.
La Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos Guía para el Manejo Definitivo del Hiperparatiroidismo Primario. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa
SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solórzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SE JAMA Surg 2016; 151
(10): 959

59. Enfermedad renal subclínica
Manifestaciones renales subclínicas de HPTP incluyen : nefrolitiasis asintomática,
hipercalciuria, nefrocalcinosis y la insuficiencia renal crónica . Los pacientes con
enfermedad renal subclínica se consideran con enfermedad sintomática y son
candidatos para cirugía, independientemente de la ausencia de síntomas .
La mayoría de los cálculos en pacientes con hiperparatiroidismo están compuestos
de oxalato de calcio. Un factor que contribuye a la formación de cálculos en el
hiperparatiroidismo es la hipercalciuria.
La mayoría de los expertos creen que la excreción urinaria de calcio> 400 mg / día
aumenta la preocupación suficiente sobre las complicaciones renales a largo plazo
como para justificar una recomendación para la paratiroidectomía.
Pautas para el manejo del hiperparatiroidismo primario asintomático: declaración resumida del Cuarto Taller Internacional. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R,
Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3561. Epub 2014 Aug 27.

60. Cardiovascular
Las características cardiovasculares del HPTP clásico incluyen : hipertensión,
arritmia, hipertrofia ventricular y calcificación vascular y valvular, además existe una
mayor morbimortalidad cardiovascular en HPPT
Existe mayor supervivencia después de la paratiroidectomía sin embargo, el
beneficio de supervivencia no se observó hasta 15 años después de la
paratiroidectomía en el estudio más grande publicado hasta la fecha .
El grado en que otros hallazgos cardiovasculares persisten después de la
paratiroidectomía no está claro y la evidencia definitiva de una mejora en la función
cardiovascular post paratiroidectomía es deficiente.
Presentación clínica del hiperparatiroidismo primario en Europa: análisis de cohortes a nivel nacional sobre la mortalidad por causas no malignas.
Nilsson IL, Yin L, Lundgren E, Rastad J, Ekbom A J Bone Miner Res. 2002; 17 Suppl 2: N68.

61. Enfermedad ósea subclínica y Cirugía :
Los pacientes con HPPT asintomático pueden tener una disminución de la DMO, en
particular en sitios más corticales (antebrazo y cadera) en comparación con sitios
más trabeculares (columna vertebral). Además y aumento en el riesgo de fractura en
vertebrales y otros sitios esqueléticos.
Existen un aumento de la DMO después de la paratiroidectomía , en un ensayo, la
DMO de la columna lumbar aumentó en el grupo quirúrgico en comparación con el
grupo de observación médica dos años después de la cirugía y la DMO de la
columna vertebral permaneció sin cambios en el grupo médico .
También se ha observado una mejoría significativa en la post paratiroidectomía con
DMO en estudios observacionales .
Por estos motivos ,la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para pacientes
con HPPT y osteoporosis.
Observación médica, comparada con la paratiroidectomía, para el hiperparatiroidismo primario asintomático: un ensayo prospectivo, aleatorizado.
Bollerslev J, Jansson S Mollerup CL, Nordstrom J, Lundgren E Secado O Varhaug JE, Baranowski M, Aanderud S, Franco C Freyschuss B, Isaksen GA, Ueland
T, Rosen T J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (5): 1687. Epub 2007 6 de febrero.

62. A TENER EN CUENTA
En 52 pacientes con HPPT asintomáticos seguidos durante hasta 10 años, no hubo
cambios en las concentraciones séricas medias de calcio y PTH y la excreción urinaria
de calcio (o DMO), pero una o más de estas medidas aumentaron sustancialmente en
14 pacientes (27 por ciento) después de 15 años de observación, el 37 por ciento de
los pacientes tenían evidencia de progresión de la enfermedad ,todos estos pacientes
eran más jóvenes al inicio del estudio que aquellos sin progresión de la enfermedad
(52 versus 60 años de edad).
Por lo tanto, la edad más joven (<50 años) en el momento del diagnóstico se ha
identificado como un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad.
La edad como criterio para la cirugía en hiperparatiroidismo primario. Silverberg SJ, Brown I, Bilezikian JP Am J Med. 2002; 113 (8): 681a

63. Procedimiento quirúrgico :
El abordaje quirúrgico estándar es exploración bilateral del cuello, esta , se basa
en estimaciones visuales y basadas en el peso del tamaño de la glándula para
distinguir un único adenoma de la enfermedad multiglandular.
La paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP) está emergiendo como el
procedimiento de elección, su éxito depende de estudios de localización
preoperatorios que permitan al cirujano limitar el campo operatorio a la región
donde se identifica un solo foco radiológico.
Las tasas de curación de la exploración bilateral del cuello y MIP son similares (95 a
98 versus 96 a 100 por ciento) ,se espera que el uso creciente de MIP disminuya
aún más el riesgo quirúrgico y por lo tanto, puede inclinar la relación riesgo /
beneficio hacia la cirugía en pacientes con enfermedad asintomática.
La Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos Guía para el Manejo Definitivo del Hiperparatiroidismo Primario. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT,
Lee JA, Asa SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solórzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SE
JAMA Surg 2016; 151 (10): 959

64. Tratamiento no quirúrgico :
Medidas preventivas
● Evitar tratamientos con diuréticos tiazídicos y con carbonato de litio , la
disminución del volumen, el reposo prolongado en cama o la inactividad y una dieta
alta en calcio (> 1000 mg / día) .
● Fomentar la actividad física para minimizar la resorción ósea.
● Fomentar la hidratación adecuada (al menos de seis a ocho vasos de agua por día ).
● Mantener una ingesta moderada de calcio (1000 mg / día).
● Mantenga una ingesta moderada de vitamina D (400 a 800 unidades internacionales
al día) para mantener un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) de al menos
20 o 30 ng / ml (50 o 75 mmol / L) .
La ingesta óptima de calcio en la dieta en el hiperparatiroidismo primario. Locker FG, Silverberg SJ, Bilezikian JP Am J Med. 1997; 102 (6): 543a

65. Monitoreo :
Monitorizar periódicamente la progresión de la enfermedad y el desarrollo de
indicaciones para la cirugía ( ver tabla siguiente ).
Las mediciones de calcio sérico, creatinina y eGFR anualmente y la densidad ósea
(cadera, columna vertebral y antebrazo) cada uno o dos años es suficiente.
Confirmación de la ausencia de nefrocalcinosis o nefrolitiasis silenciosa (con radiografía,
ultrasonido o TC) en el momento de la evaluación original es recomendada.
Después de la evaluación inicial, si se sospecha el desarrollo de cálculos renales por
motivos clínicos (p. Ej., Dolor de flanco, hematuria), se deben repetir las imágenes
renales (radiografías, ultrasonidos, tomografías computarizadas).
Pautas para el manejo del hiperparatiroidismo primario asintomático: declaración resumida del Cuarto Taller Internacional. Bilezikian JP, Brandi ML,
Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3561. Epub 2014 Aug 27.

66. TRATAMIENTO PARA MALOS CANDIDATOS QUIRÚRGICOS
Las siguientes recomendaciones están en consonancia con el Cuarto Taller
Internacional sobre pautas de hiperparatiroidismo primario asintomático :
● Para los pacientes cuya indicación primaria de cirugía es la hipercalcemia
sintomática y / o severa, generalmente usamos cinacalcet en lugar de
bisfosfonatos, particularmente para aquellos en quienes la densidad ósea no se
encuentra en el rango osteoporótico.
● Para las personas que no pueden someterse a cirugía y cuya indicación
primaria de cirugía es osteoporosis y riesgo de fractura, sugerimos
bisfosfonatos. Entre los bisfosfonatos, el alendronato se ha evaluado de forma
más exhaustiva en pacientes con HPTP.
● Si no es necesario mejorar la densidad ósea o disminuir el calcio sérico, no
usamos terapia farmacológica.
Pautas para el manejo del hiperparatiroidismo primario asintomático: declaración resumida del Cuarto Taller Internacional. Bilezikian JP, Brandi ML,
Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3561. Epub 2014 Aug 27

67. CALCIMIMETICOS : Cinacalcet
Puede usarse para normalizar el calcio sérico en pacientes con hipercalcemia grave
que no pueden someterse a paratiroidectomía
● Para los pacientes que no pueden someterse a cirugía y cuya
indicación primaria para la cirugía es la hipercalcemia sintomática y /
o severa (particularmente aquellos en quienes la densidad ósea es
normal), sugerimos cinacalcet en lugar de bisfosfonatos.
● En tales pacientes, generalmente administramos cinacalcet a una
dosis de 30 mg dos veces al día.
● El calcio sérico debe medirse dentro de una semana después del
inicio o cualquier ajuste de dosis.
Manejo médico del hiperparatiroidismo primario: procedimientos del cuarto Taller Internacional sobre el Manejo del Hiperparatiroidismo
Primario Asintomático. Marcocci C, Bollerslev J, Khan AA, Shoback DM J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3607.

68. CINACALCET
Los agentes calciomiméticos activan el receptor sensor de calcio en la glándula
paratiroides, inhibiendo así la secreción de PTH.
Solo se dispone de un fármaco Calcimimético, el cinacalcet , para el tratamiento
del hiperparatiroidismo secundario asociado a la insuficiencia renal, para la
hipercalcemia en el cáncer de paratiroides y para el tratamiento de la hipercalcemia
grave en pacientes con HPTP incapaces de someterse a la paratiroidectomía.
Cinacalcet reduce el calcio sérico en la mayoría de los pacientes con HPTP mantiene
la normocalcemia ,reduce la PTH , sin cambios en la DMO. Por lo tanto, cinacalcet
no es el equivalente médico de la paratiroidectomía, porque no es permanente y no
hay mejoría en la DMO
Tratamiento con Cinacalcet del hiperparatiroidismo primario: resultados bioquímicos y densitométricos óseos en un estudio de cinco años. Peacock
M, Bolognese MA, Borofsky M, Scumpia S, Sterling LR, Cheng S, Shoback D J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94 (12): 4860. Epub 2009 16 de octubre.

69. TRATAMIENTO DE LA HPTP DURANTE EMBARAZO
PHPT es poco común durante el embarazo .
Su presentación materna incluyó hiperémesis, nefrolitiasis, infección recurrente del
tracto urinario y pancreatitis. Las complicaciones neonatales incluyeron
hipocalcemia y tetania, secundaria a la supresión de la hormona paratiroidea (PTH)
fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte fetal ..
La consideración de la edad gestacional es muy importante, el calcio sérico total
disminuye a lo largo de la gestación, probablemente debido a la expansión del
volumen plasmático , su limite superior de calcio sérico total es de 9.5 mg / dl en el
embarazo.
La cirugía durante el segundo trimestre es el tratamiento preferido para pacientes
sintomáticos. De utilidad es la MIP ,idealmente la paratiroidectomía debe realizarse
antes de la concepción.
Paratiroidectomía en el tercer trimestre del embarazo. Snap PF, Thaxton S Obstet Gynecol Surv. 2005; 60 (10): 672.