Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Presentación. introducción al proceso diagnóstico, hipótesis y modelos[1]

Aspectos básicos sobre generación de hipótesis y construcción de modelos clínicos

  • Inicia sesión para ver los comentarios

Presentación. introducción al proceso diagnóstico, hipótesis y modelos[1]

  1. 1. 2ªed. Curso de prevención de errores de diagnóstico 2015 Guillermo Ojeda Burgos UGC Medicina Interna Málaga, 15 de Abril de 2015 Introducción al proceso diagnóstico y construcción de módelos
  2. 2. Guión 1. ¿Qué es el proceso diagnóstico? 2. Evocación de las hipótesis diagnósticas 3. ¿Como almacenamos y usamos la información médica? 4. Estrategias para la solución de problemas clínicos
  3. 3. 1. ¿Que es el proceso diagnóstico?
  4. 4. DATOS CLÍNICOS Sexo, Edad, Raza Síntomas Signos Información psicosocial Lenguaje no verbal Datos de pruebas complementarias HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico sintomático Diagnóstico sindrómico Diagnóstico nosológico Proceso del diagnóstico clínico RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE- SISTEMA ACCIÓN Habilidades clínicas BASE DE CONOCIMIENTO estudio, experiencia Razonamiento clínico
  5. 5. CONOCIMIENTO MEDICO HABILIDADES CLÍNICAS RAZONAMIENTO CLÍNICO DIAGNÓSTICO Experiencia Adquisición de datos Representación del problema clínico Guiones de enfermedad Refinamiento de hipótesis Generación de hipótesis Contexto Bowen J. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-25.
  6. 6. Razonamiento Clínico “Procesos lógicos racionales que utilizan los médicos para resolver los problemas a los que se ven enfrentados (Diagnosticar, Pronosticar y Tratar/Prevenir).” PENSAMIENTO DE CALIDAD 1. METACOGNITIVO: capacitado para reflexionar sobre sí mismo 2. CRÍTICO: capaz de procesar y reelaborar la información que recibe, para generar un pensamiento propio y fundamentado en datos objetivos y no en creencias. 3. CREATIVO (Pensamiento Lateral): generador de ideas alternativas, de soluciones nuevas y originales. Beas 2000.
  7. 7. (Pensamiento analítico) (Pensamiento NO analítico) 1. Razonamiento impulsado por datos 2. Generación y comprobación de hipótesis 1.Reconocimiento de Patrones
  8. 8. 2. Evocación de las hipótesis diagnósticas
  9. 9. Características de las Hipótesis diagnósticas • Se generan en una fase muy precoz del encuentro M-P • Pueden ser muy generales (Pej. Infección) o concretas (Pej. Sepsis Urinaria por E. coli BLEE) • Pueden hacer referencia a: • Un estado clínico; Shock • Síntoma ; Disuria • Desempeñan una función de CONTEXTO Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011 • Síndrome; Sd. miccional • Entidad patológica; Pielonefritis Son modelos explicativos para comprender la realidad del paciente y poder diseñar un plan de actuación.
  10. 10. Las hipótesis como contexto El contexto es una representación cognitiva del problema=enfermedad en la memoria. - Encuadra el problema - Reduce el número de explicaciones posibles - Limita el número de operaciones aplicables al problema. - Permite establecer unas expectativas SE BASA EN UN MODELO MENTAL DE ENFERMEDAD (Guión) Calidad de DECISIONES Calidad del CONTEXTO Calidad del MODELO MENTAL Conocimiento médico Experiencia Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
  11. 11. 3. ¿Como almacenamos y usamos la información clínica?
  12. 12. ¿Cómo se almacena la información médica? Guiones de Enfermedades - Modelo abstracto y clásicos de enfermedad - Predominantemente estático - Se adquieren mediante la lectura y estudio - Una vez aprendidos pueden aumentar su complejidad con la experiencia - Número indefinido en una mente experta Guiones de pacientes - Son casos individuales concretos (enfermos) - Carácter Dinámico - Contexto específico que incluye: - Características personales - Factores predisponentes - Factores causales - Manifestaciones clínicas ligadas por vínculos causales y relaciones cronológicas Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
  13. 13. Interacción entre Guiones Guión de enfermedad Paciente/problema clínico Método clínico Guión de un paciente HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico sintomático Diagnóstico sindrómico Diagnóstico nosológico
  14. 14. Los guiones de las enfermedades Enfermedad Fisiopatología Epidemiología Curso temporalClínica ¿Quienes contraen esta enfermedad? ¿Como se presenta esta enfermedad en el tiempo? ¿Cuales son los clásicos signos o síntomas? ¿Cuales es la explicación científica de esta enfermedad? Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.
  15. 15. Los guiones de enfermedad Epidemiología EPIDEMIOLOGÍA 1. Aspectos demográficos: - Edad - Sexo - Raza o etnia * 2. Otras enfermedades con las que se asocia (Etiología) 3. Exposición a otros factores de riesgo: - Viajes recientes - Hábitos tóxicos y profesión - Actividades (Sexual y Hobbies) - Animales de compañía - Contactos estrechos con otras personas enfermas * Valorar no incluir esta información, porque (salvo casos muy concretos) estigmatiza más que ayuda Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.
  16. 16. Los guiones de enfermedad Curso temporal CURSO TEMPORAL 1. Tiempo de evolución de los síntomas 2. Patrón de presentación clínica - Constante - Estable - Empeoramiento progresivo - Episódico - Recaidas: agudización y mejorías - Bifásico T. evol. al DX Duración Fin claro Hipergudo Horas Semanas Si Agudo Días (1-2) Semanas Si Subagudo Semanas (1-2) Semanas- Meses Si Crónico Meses (1-2) Indefinido No Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.
  17. 17. Los guiones de enfermedad Clínica CLÍNICA 1. Características clínicas claves para el diagnóstico y diferenciadoras respecto a otras entidades similares 2. Signos o síntomas obligados (Sine qua non) Sin los cuales no puede hacerse el diagnóstico 3. Signos o síntomas incompatibles Su presencia nos lleva a rechazar este diagnóstico Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.
  18. 18. Los guiones de enfermedad Fisiopatología FISIOPATOLOGÍA 1. Alteraciones subyacentes conocidas desde el punto de vista: - Anatómico - Fisiológico - Inmunológico - Bioquímico o metabólico - Genético 2. Alteraciones ambientales que puedan contribuir a la enfermedad - Microbiologia - Toxinas (profesión) - Fármacos Lucey C. Clinical Problem Solving course. 1ªed. Coursera. 2015.
  19. 19. 4. Estrategias para la solución de problemas clínicas
  20. 20. Métodos débiles (I) Generar y comprobar hipótesis Se selecciona entre todas las opciones posibles y luego se siguen hasta que se pone de manifiesto algún progreso (Hypothesis testing) • Tengo un paciente de 96 años hospitalizado con disnea y fiebre. • Me planteo el diagnóstico diferencial (Neumonía, TEP, Sepsis de otro origen) • Cada vez que valoro una opción voy al enfermo para confirmar y/o desecharla. • Si la rechazo --> paso a la siguiente
  21. 21. Pros y contras PROS CONTRAS 1. Puede ser efectivo si el diagnóstico correcto está al principio de la lista y el médico (y el paciente) tienen la suficiente energía para llegar a él. 2. Útil cuando otras formas no funcionan (típico de aprendices) 1. Las listas que son evocadas por un sólo síntomas pueden ser muy largas (imposible de memorizar) 2. Si el paciente tiene múltiple síntomas se generan varias listas imposibles de manejar 3. A menudo precipita la recogida redundante de datos. 4. Pueden ignorarse síntomas importantes o claves para el diagnóstico 5. Agotador intelectualmente que lleva frecuentemente a un "cierre precoz" Puede estar indicado si hay pocas opciones y se dispone de un procedimiento sistemático que asegure que cada opción se usa una sola
  22. 22. Ayudas para la creación de listas de diagnósticos • 1. Libros de texto (on-line o papel) • 2. App para smartphones (Diagnosaurus y similares) • 3. Listas personales basadas en la experiencia personal (Muy susceptibles a la heurística de disponibilidad) • 4. Reglas Mnemotécnicas VINDICATE P V —> Vascular I —> Infeccioso / Inflamatorio N —> Neoplasia D —> Degenerativo I —> Intoxicación / Iatrogénico C —> Congenito A —> Autoinmune / Alérgico T —> Trauma E —-> Endocrino-metabólico P —> Psiquiátricas/ Psicosomáticos
  23. 23. Aplicaciones electrónicas (Inteligencia artificial) (3) http://www.visualdx.com
  24. 24. Aplicaciones electrónicas (Inteligencia artificial) (4) http://es.isabelhealthcare.com
  25. 25. Aplicaciones electrónicas (Inteligencia artificial) (5) https://dxmate.com
  26. 26. Métodos potentes (I) Estrategia impulsada por datos (Forward Thinking) • Incorpora todos los síntomas y signos significativos • Descripción los más precisa posible • Enfatiza las características más específicas • Evita distracciones por por síntomas menores o marcadores inespecíficos de enfermedad. • Genera una representación clínica del paciente y la compara con un guión de enfermedad
  27. 27. Pasos “Forward Thinking” Guión de enfermedad Paciente/problema clínico Método clínico Guión de un paciente Paso 1. Procesamiento Abstracción de los síntoma/signos del paciente a terminología médica Paso 2. Formación del guión del paciente Combina los términos médicos abstraídos en una afirmación sobre un paciente (Presentación o Representación del paciente)
  28. 28. Procesamiento • Proceso por el cual se convierten los síntomas y signos del paciente en terminología médica • Se usan descriptores habitualmente binarios, buscando el contraste entre opuestos y más abstractos que el lenguaje del paciente • Se genera mientras realizamos el acto clínico y tiene lugar antes de realizar el diagnostico diferencial. Objetivos: • Activar la información almacenada ("guiones de enfermedades”) en la memoria y facilita su recuperación. • Buscar más información en fuentes bibliográficas y comunicación entre colegas • Permitir el contraste y la comparación entre información relevante descartando la información que no es útil; es clave para realizar y acotar el Diagnóstico Diferencial • Incrementar la eficiencia y la precisión en el proceso diagnóstico-terapeútico
  29. 29. Ejemplos de procesamiento Descriptivo Descriptivo procesado Diarrea desde hace 1 sem Tercer tono, taquicardia, confusión, disnea crepitantes y edemas en piernas Goteo nasal con congestión desde hace 2 meses Disminución de los sonidos respiratorio y matidez a la percusión en la base pulmonar izquierda Visión de luces y sensación de decaimiento cuando se incorpora Sensación de que la habitación está girando Calor, dolor, enrojecimiento y tumefacción únicamente del tobillo desde hace 2 días Seis meses de edema, dolor y calor en todas las articulaciones interfalángicas Diarrea aguda Rinitis crónica Hipotensión ortostática Vértigo Artritis aguda del tobillo Poliartritis crónica Derrame pleural izquierdo Edema agudo de pulmon
  30. 30. Guión del paciente (Representación del paciente) • Forma de presentación del caso clínico • Partes del guión del paciente: Epidemiología: Sexo, edad, otros aspectos. Descriptores clínicos obtenidos a partir de los síntomas/signos del pacientes Curso clínico Otros datos
  31. 31. Características • Resumen más rico semánticamente sobre la enfermedad del paciente • Requiere priorización de la información más sensible y más específica; Aquellla que no permite discreminar mejor entre distinas posibilidades diagnósticas • Se deja en segundo plano la información menos relevante o más inespecífica
  32. 32. Guión de paciente Partes y contenido Incluir No incluir Epidemiología • Exposiciones relevantes • (drogas, hábitos tóxicos, Fa) (crean sesgos cognitivos) • Raza, etnia, nivel socioeconómico, obesidad (crean sesgos cognitivos) • Información no relacionada con el motivo de consulta Curso temporal • Duración • Persistencia e intensidad Síndrome • Información clínica procesada • Síntomas, signos o enfermedades inespecíficas (Pej. Fatiga, mal estar general, etc…) • Enfermedades no relacionadas con el motivo de consulta • Diagnósticos previos relacionados con el motivo de consulta (Sesgo de confirmación) Otros • Otras enfermedades predisponentes o factor de riesgo • Información no relacionada con el motivo de consulta
  33. 33. Pasos prácticos para la creación de los guiones de pacientes 1. Obtener una lista de problemas de la historia clínica del paciente 2. Convertir está lista a una lista procesada de término médicos 3. Crear un presentación del problema clínico que permita compararlo con otros guiones de enfermedades y que generalmente se expresa en forma de texto.
  34. 34. Un hombre de 52 años experimentó durante los últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en el brazo y en la pierna derechos. Su familia manifestó que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio litro durante más de 20 años. No había antecedentes de traumatismos conocidos, pero se aquejaba de cefalea occipital frecuente. Era diabético desde hacia 3 años y estaba en tratamiento con metformina. El paciente había fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo al dia desde hace más de 30 años. Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011 Caso clínico sin procesar
  35. 35. Un hombre de 52 años experimentó durante los últimos 3 meses una pérdida gradual de fuerza en el brazo y en la pierna derechos. Su familia manifestó que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio litro durante más de 20 años. No había antecedentes de traumatismos conocidos, pero se aquejaba de cefalea occipital frecuente. Era diabético desde hacia 3 años y estaba en tratamiento con metformina. El paciente había fumado aprox. 1 paq. de cigarrillo al día desde hace más de 30 años. Modificado de: Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011 Procesamiento de la información clínica
  36. 36. Guión de paciente Lista no procesada Lista procesada Epidemiología • Varón de 52 años • Fumador aprox. 1 paq. de cigarrillo al dia desde hace más de 30 años. • Varón de 52 años • Fumador de 30 paq./año Curso temporal • 3 meses de evolución • Crónico Síndrome • Pérdida gradual de fuerza en el brazo y en la pierna derechos • Cefalea occipital ocasional • Hemiparesia derecha progresiva • Cefalea occipital esporádica Otros • Diabético desde hace 3 años en tratamiento con metformina • Gran bebedor de alcohol • Diabético tipo 2 • Alcoholismo severo
  37. 37. Varón de 52 años fumador de 30 paq/año que refiere hemiparesia derecha progresiva de 3 meses de evolución así como cefalea occipital frecuente. Entre sus antecedentes destaca diabetes tipo 2 y consumo severo de alcohol. Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011 Representación del paciente (guión del paciente)
  38. 38. Métodos potentes (II) Estrategia impulsada por datos (Reconocimiento de patrones) • Reconocimiento instantánea de todos los elementos que forman parte del guión de una enfermedad determinada • Es similar al “Forward Thinking” pero ejecutado mucho más rápidamente y externamente invisible. • Depende del conocimiento que se tenga de la enfermedad en cuestión más que de la experiencia • Requiere dos habilidades claves: • Maestría para realizar la presentación del paciente con rapidez y precisión • Conocimiento profundo de los guiones de enfermedad involucrados
  39. 39. Reconocimiento de patrones Disnea + Crepitantes + Ritmo de galope Disnea + edema unilateral en pierna izquierda
  40. 40. Aspectos prácticos • Para cada diagnóstico que se considere debería poderse describir el guión de la enfermedad en cuestión. • Si no es posible hay que indagar en que parte ha fallado el guión del paciente • Si nos quedamos sin ideas para expandir el diagnóstico diferencial: 1. Pensar en la fisiopatologia del proceso o en la anatomia del síntoma o signo. 2. Explorar la generación de hipótesis mediante sistemas electrónicos o reglas mnemotécnicas (VINDICATE-P) 3. Empezar desde el principio: revisar la historia y las pruebas complementarias, hacer de nuevo la historia clínica y repetir alguna (o todas las pruebas complementarias)* Lucey C. Clinical Problema Solving Course en Coursera. 2015. *Kassirer J. Manual de razonamiento clínico. 2ªed. 2011
  41. 41. Conclusiones • Las hipótesis diagnósticas son las base del proceso diagnóstico. • El proceso diagnóstico es el fruto de diferentes estrategias cognitivas. • Los modelos de enfermedad son la base para la evocación de las hipótesis diagnosticas. • La lectura vertical optimiza la identificación de elementos diferenciales entre las enfermedades consideradas, • Los guiones de pacientes constituyen el contexto clínica que permite seleccionar las hipótesis más probables y construir el diagnostico diferencial. • Considerar estas cuestiones conlleva un perfeccionamiento de las habilidades en la solución de problemas clínicos.

×