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Tiroides y perioperatorio

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Enfoque del paciente con alteración tiroidea en el perioperatorio tanto de cirugía general como cardiovascular

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Tiroides y perioperatorio

  1. 1. Alteraciones tiroideas en el perioperatorio Dra. Lina P Pradilla S. MD Internista – Endocrinóloga Profesora Departamento de Medicina Interna UIS Bucaramanga, 30 de junio de 2017
  2. 2. Agenda Fisiología Hipotiroidismo en Cx no cardíaca Hipertiroidismo en Cx no cardíaca Consideraciones en Cx cardíaca
  3. 3. Fisiología TRAbSAntiTPO AntiTg T4 LIBRE T3 TOTAL Y LIBRE TSH T4 LIBRE T3 TOTAL Y LIBRE TSH
  4. 4. ¿TSH?
  5. 5. Tamizaje • No se recomienda el tamizaje universal preoperatorio PERO…
  6. 6. Hipotiroidismo preexistente • Pobre evidencia del manejo ideal en el marco hospitalario de ajustes y seguimiento del tratamiento con LT4 • Prevalencia: 21% mujeres y 3 % hombres • Afección CV es la que más preocupa en el marco perioperatorio: • Enfermedad coronariahipercolesterolemia • Prolonga VMB de anticoagulantes y en general todos los medicamentos • Cambios EKG: bajo voltaje, arritmia ventricular • Disminución de gasto cardíaco
  7. 7. Otras complicaciones Derrame pleural Debilidad de mm respiratorios Drive respiratorio alterado Hipercapnia/hipoxia Aumento de SAHOS, neumonía y atelectasias Aumento de ADH: hiponatremia Aumento de permeabilidad capilar Depleción volumen IV con hipoperfusión renal Reducción en depuración de medicamentos
  8. 8. Otras complicaciones Estreñimiento Íleo paralítico Anemia: Normocítica- normocrómica Macrocítica Ferropénica: mujeres Disminución en actividad del f. VII Prolongación de TPT Enfermedad Von Willebrand adquirida
  9. 9. Otras complicaciones: Coma mixedematoso
  10. 10. Consideraciones en hipotiroidismo • Cx electiva: considere posponer hasta normalizar TSH • Dosis usual levotiroxina 1.6ug/Kg/día • 0.6-0.7mcg/Kg/día hipotiroidismo subclínico • 1.2mcg/Kg/día hipotiroidismo franco • 1.6mcg/Kg/día hipotiroidismo postquirúrgico • 2.2mcg/Kg/día Ca tiroides para TSH 0.1mcg/Kg/día • Sigue siendo válido iniciar con 25-50mcg/día para pacientes con enfermedad coronaria o ancianos
  11. 11. Manejo perioperatorio • Por su VMB de 7 días, no hay problema en no usar el medicamento el día de cirugía • Si permanece NVO por más de 5 días POP, considerar uso de LT4 endovenosa al 70% de la dosis usada vía oral • Otras rutas: supositorios con LT4 dosis de 200-300mcg • Evidencia poco sólida en hipotiroidismos leves a moderados en cuanto a desenlaces en Cx no-CV • Estudios retrospectivos • Pocos pacientes con hipotiroidismos severos (coma mixedematoso, T4 libre <1ng/dL, 0.3ng/dL???) Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677 Anesthesiology Clin 2009;27:687
  12. 12. Hipotiroidismo severo • Además de T4 endovenosa, considere • T3 endovenosa si no dispone de T4… • Corticoide PREVIO o al menos simultáneo al inicio de levotiroxina • Tratamiento puede ser contraproducente en Cx CV… Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
  13. 13. Recomendaciones • Vigile complicaciones • Evite sedación preoperatoria excesiva • Vigile vía aérea • Administración de DSS, si lo considera • Si se trata de Cx urgente pero es hipotiroidismo severo • Levotiroxina endovenosa 200-500 mcg aplicadas en 30 minutos con dosis de mantenimiento entre 50 y 100mcg/día • Vial*200- 500mcg + 5cc SSN= 40 y 100 mcg/mL • Vial*200 + 2cc SSN= 100 mcg/mL • Hidrocortisona 200 mg/día
  14. 14. TSH elevada ; T4 libre normal Reevalúe entre 2 a 12 semanas después incluyendo anticuerpos TSH ≧ 4.5 y <7.0 A los 6m: TSH normal= A <10= C ≧ 10= D Considere tto por 6 meses si hay SX Normalización TSH Haga seguimiento anual si AntiTPO son positivos A TSH persiste elevada sin causa aparente B TSH ≧ 7.0 y <10.0 Generalmente NO TTO Considere tto por 6 meses si hay SX independiente de edad O Si <70 años con FRCV O AntiTPO+ <70 años >70 años Generalmente tratamiento especialmente si hay SX independiente de edad O FRCV+ O AntiTPO+ Generalmente NO TTO TSH <10mUI/mL: T4 libre normalC TSH ≧10mUI/mL: T4 libre normal D A los 6m: TSH normal= A <10= C ≧ 10= D A los 6m: TSH normal= A <10= C ≧ 10= D çConsidere tto 6 m si tiene Sx, Acs+, T4L normal baja o TSH aumenta N Engl J Med 2017;376:2556
  15. 15. Hipertiroidismo: Definiciones TIROTOXICOSIS Síndrome hipermetabolico causado por excesivosnivelesde hormona tiroideasendógenaso exógenas. HIPERTIROIDISMO. Estado de hiperactividad de la glándula tiroidea. Tormenta Tiroidea. Condición critica causa por manifestaciones clínicas exageradas de la tirotoxicosis. Cortesía Dr. José M García
  16. 16. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277. Dx tormenta tiroidea: Bursch-Wartofsky 45 o+ es altamente sugestiva de TT 25-44. Soporta dx <25 poco probable
  17. 17. Hipertiroidismo preexistente • Crono e inotropismo positivos • FEVI aumenta 50-300% • 15% pacientes hacen FA • Disminución en la resistencia vascular periférica • Retención hídrica e incremento en el sodio
  18. 18. No hay estudios de desenlaces POP con hipertiroidismo
  19. 19. Recomendaciones • Posponga cirugía electiva en caso de hipertiroidismo franco (elevación de T4 libre) • Riesgo de Tormenta Tiroidea • En hipertiroidismos leves basta con usar betabloqueador • Atenolol se metaboliza más rápido por lo que requiere 2 dosis diarias • Metoprolol • Propranolol • Si no puede B-bloqueador: Calcioantagonista • En Cx urgente garantice adecuado monitoreo CV • Meta FC <80x’
  20. 20. Pancuronio Efedrina Epinefrina Norepinefrina Atropina
  21. 21. Tionamidas Metimazol (Tab. 5mg). Dosis inicial de 20 – 30 mg por día y mantenimiento de 5 – 10mg día. Propiltiuracilo (Tab. 50-100mg). Dosis inicial de 100 – 200 mg tres veces por día y mantenimiento de 50 – 100 mg tres veces por día. Cortesía Dr. José M García
  22. 22. Yoduros • Inhiben la organificación y liberación de hormona tiroidea • Reduce vascularidad y volumen de la glándula tiroidea • En personas susceptibles puede inducir hipertiroidismo (Fenómeno de Jod-Basedow) • Mejoría de síntomas en 2 a 7 días
  23. 23. Yoduros Iodo (6mg). Lugol. Administrar 5 – 10 gotas Vo tres veces al dia. SSKI. Administrar 1 – 3 gotas Vo dia. Cortesía Dr. José M García
  24. 24. Cortesía Dr. José M García
  25. 25. Manejo adicional Esteroides. Dexametasona. Administrar 2mg IV cada 6 horas. Hidrocortisona. Administrar 100mg IV cada 8 horas. Betabloqueadores Adrenergicos. Propanolol (tab. 40mg). Administrar 20 – 40mg cada 6 a 8 horas con meta de frecuencia cardiaca menor 90lat/min. Colestiramina. Sobre*4gm: 1 VO disuelto en agua cada 6-12 horas. Favorece la excreción de hormona tiroidea y reduce la reabsorción
  26. 26. Tratamiento • CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.  Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.  Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.  Sospecha de malignidad tiroidea asociada.  Baja captación de iodo radioactivo.  Hiperparatiroidismo coexistente. Preparación quirúrgica – Estado Eutiroideo.  Control sintomático con Betabloqueador.  Estabilización de enfermedad con antitiroideos.  Uso de iodo oral.
  27. 27. Tratamiento • CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.  Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.  Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.  Sospecha de malignidad tiroidea asociada.  Baja captación de iodo radioactivo.  Hiperparatiroidismo coexistente.  Realizar medición de Calcio a las 6 y 12 horas (>7.8mg/dl).  Realizar medición de PTHi.  Iniciar Carbonato de calcio 600mg una a tres veces al día.  Iniciar Calcitriol 0.25 – 50mcg una a tres veces al día.  Iniciar Levotiroxina 0.8 – 1.7mcg/kg/día.
  28. 28. Consideraciones en Cx Cardíaca
  29. 29. LT4 50mcg/día* 3 días (días -2, -1, 0) LT4 100mcg/día 12h POP Mantenimiento 50mcg/día LT4 Domperidona Domperidona 10mg* 3 días (días -2, -1, 0) PREQX POP
  30. 30. Menos tiempo en VM Menor estancia hospitalaria Menor estadía en UCI
  31. 31. Estudio de salud de Pomerania (Noreste de Alemania) 1360 sujetos: 667 mujeres 25-85 años Incluyeron sujetos TSH 0.25-2.12mUI/mL
  32. 32. Hipotiroidismo y Cx CV • Cx urgente: se pasa aún sin medicación. Algunos recomiendan dar al menos una dosis en consenso con cardiología.
  33. 33. No confundir los niveles séricos de T4 libre con la concentración celular y su nivel de actividad
  34. 34. Conclusión • Objetivo en hipotiroidismo: individualizar la terapia • Objetivo en hipertiroidismo: Trate para evitar tormenta tiroidea • En cirugía cardiovascular es ideal llevar lo más eutiroideo posible • Suplencia exagerada aumenta demanda de O2 por miocardio • Urgencia ES urgencia

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