Slm.ins.m3 00-manual-anestesiologia-e-terapeutica

SLM.INS.M3-00
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
DA FACULDADE DE SÃO LEOPOLDO MANDIC
CAMPINAS
2012

SLM.INS.M3-00
Faculdade São Leopoldo Mandic
Autoria: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato
Prof. Dr. Rogério Heládio Lopes Motta
Profa. Fernanda Lopes Cunha
Normalização: Fabiana Menezes Messias de Andrade
Glaucia Aparecida de Melo
Vigência: 01.06.2012

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SUMÁRIO
1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC.................. 3
1.1 Conduta Prévia ao atendimento.............................................................. 4
2 ANESTESIOLOGIA...................................................................................... 5
2.1 Técnicas Anestésicas .............................................................................. 6
2.1.1 Infiltrativa ........................................................................................... 6
2.2 Anestesia dos nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal - Técnica
Clássica .................................................................................................. 9
2.3 Soluções Anestésicas e Doses Máximas ................................................ 11
3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA ............................................................. 16
3.1 Normas de receituário e genéricos ....................................................... 16
3.2 Lei dos Genéricos (Lei 9787/99) .......................................................... 16
3.3 Decreto 793 de 5/04/1993................................................................... 16
3.3.1 Receita comum .................................................................................. 17
3.3.2 Receita magistral - farmácia de manipulação .................................... 17
3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA .................. 17
3.3.4 Medicações que requerem Notificação de Receita.............................. 17
4 Protocolo de Controle de Ansiedade ........................................................ 19
4.1 Sedação oral ......................................................................................... 19
4.2 Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso) .......................... 21
5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTI-
INFLAMATÓRIOS) .................................................................................... 22
5.1 Analgésicos .......................................................................................... 22
5.1.1 Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos) ......................................... 22
5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno) .......................................................... 23
5.1.3 Ibuprofeno ........................................................................................ 23
5.2 Anti-inflamatórios................................................................................. 23
5.2.1 AINES ................................................................................................ 24
5.2.3 AIES .................................................................................................. 25
5.3 Indicações ............................................................................................ 26

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6 Controle das Infecções - uso de Antibióticos em Odontologia.................. 28
6.1 Tratamento de infecções já instaladas.................................................. 30
6.1.2 Uso profilático ................................................................................... 31
7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) ................. 33
7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia à Endocardite Infecciosa .. 34
REFERENCIAS ............................................................................................. 36
ANEXO A - RECEITA COMUM ....................................................................... 38
ANEXO B - RECEITA MAGISTRAL - via para a farmácia de manipulação ...... 39
ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL ............................................. 40

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1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC
A Anestesiologia e a Terapêutica Medicamentosa têm um papel fundamental na
Odontologia como coadjuvante dos procedimentos clínicos, atuando para propiciar
conforto e segurança para o paciente. O conhecimento destas disciplinas visa não
somente utilizar protocolos medicamentosos que gerem benefícios durante o
atendimento, mas também avaliar e evitar possíveis interações medicamentosas,
complicações, situações de emergências e reações indesejáveis (Ramacciato, Motta,
2011).
Desta forma, o Departamento de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica
Medicamentosa desta Instituição de Ensino Superior (IES) padronizou recomendações
para conduta clínica prévia ao atendimento, técnicas anestésicas a serem executadas,
bem como a escolha das soluções anestésicas segundo as características do
procedimento clínico, anamnese e histórico de saúde do paciente. Também foram
estabelecidos os protocolos farmacológicos embasados na Literatura e suas indicações
nas mais variadas situações clínicas quando o uso de medicamentos se faz necessário.
Neste material será apresentado um resumo das principais técnicas anestésicas
preconizadas e seus itens de segurança, doses máximas de anestésico local a serem
respeitadas e soluções anestésicas comerciais recomendadas para as atividades clínicas
nesta IES. Também serão abordadas situações clínicas com indicações medicamentosas
bem como os protocolos medicamentosos indicados, acompanhado de normas para
prescrição de medicamentos em Odontologia.
Lembramos que é preconizado nesta IES o uso racional de medicamentos, o qual
foi definido pela Conferência Mundial de Saúde, realizada em Nairóbi no Quênia, no ano
de 1985. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que o uso racional de um
medicamento é caracterizado quando os pacientes recebem os medicamentos
apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades
individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e
sua comunidade (Oenning et al., 2011).
Diante deste conceito, é válido ressaltar a importância da realização de uma
anamnese adequada, assim como a avaliação dos sinais vitais, principalmente a aferição
da pressão arterial e alguns outros parâmetros vitais, somados à análise de exames
complementares para correto estabelecimento da conduta anestésica e terapêutica.
Além disso, atenção especial deve ser dada aos medicamentos e/ou drogas lícitas
ou ilícitas que o paciente já faça uso para evitar possíveis interações medicamentosas

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indesejáveis. Caso seja necessária literatura científica para consulta, entre em contato
com os Professores do Departamento.
1.1 Conduta Prévia ao atendimento
Os exames laboratoriais são um dos artifícios mais usados pela medicina moderna
na busca e auxílio em diagnósticos. Os exames de sangue, também chamados de
análises sanguíneas, fazem parte de um grupo de exames complementares usados por
todas as especialidades médicas. O cirurgião-dentista em muitas situações clínicas
também pode e deve utilizar estes exames na rotina do dia-a-dia na clínica odontológica.
Desta forma, também será disponibilizado outro material pela IES no qual são
apresentados os exames complementares mais relevantes para a clínica odontológica. A
importância destes exames recai tanto sobre a prevenção de riscos e complicações no
decorrer do procedimento clínico, quanto no aspecto do cirurgião dentista exercer seu
papel de profissional de saúde.
Os exames laboratoriais que serão requisitados obrigatoriamente para
procedimentos mais invasivos envolvendo as especialidades de: Cirurgia, Endodontia,
Implantodontia e Periodontia são:
a) Hemograma;
b) Glicemia em jejum;
c) Hemoglobina glicosilada;
d) Glicosímetro – dextro, glicemia capilar;
e) Exame de Urina tipo I;
f) VHS;
g) PCR;
h) RNI (apenas para pacientes anticoagulados).
Além destes exames, também será exigido para qualquer atividade clínica na IES,
a aferição e registro, em TODAS as sessões de atendimento, da pressão arterial e da
oximetria de pulso (saturação de oxigênio e frequência cardíaca) no prontuário clínico do
paciente, independente da invasividade do tratamento.
É valido ressaltar que a partir de Junho de 2012 este protocolo será obrigatório
para o atendimento de pacientes na IES.

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2 ANESTESIOLOGIA
O cirurgião-dentista deve ter sempre em mente que o paciente não pode sentir
dor, sobretudo quando se depara com a possibilidade de emergências médicas. O
controle da dor intra-operatória é fundamental para evitar, por exemplo, episódios de
angina, crises de asma e ocorrência de infarto. A seleção correta e o uso de doses
seguras das soluções anestésicas locais previnem outras modalidades de emergências,
como crises hipertensivas, reações alérgicas e acidentes vasculares, quando se torna
importantíssima também a escolha de um vasoconstritor adequado (Ramacciato et al.,
2007).
Desta forma, é importante que o profissional se familiarize com nomenclaturas
oficiais de vasoconstritores, que segundo a Denominação Comum Brasileira, desde 2005,
são:
a) ADRENALINA = EPINEFRINA
b) NORADRENALINA = NOREPINEFRINA
c) LEVONORDEFRINA = CORBADRINA
d) FENILEFRINA
e) FELIPRESSINA (OCTAPRESSIN®
- nome comercial associado a marca Citanest®
)
As soluções anestésicas recomendadas para as atividades clínicas na IES são
PRINCIPALMENTE:
a) LIDOCAÍNA 2% COM EPINEFRINA 1:100.000;
b) PRILOCAÍNA 3% COM FELIPRESSINA 0,03UI/mL.
Também podem ser utilizados os sais anestésicos: ARTICAÍNA 4% e
MEPIVACAÍNA 2%, ambos associados à EPINEFRINA 1:100.000.
Ressalta-se que a ARTICAÍNA associada à EPINEFRINA 1:100.000 ou 1:200.000,
deve ser utilizada PREFERENCIALMENTE para técnicas infiltrativas devido a relatos
freqüentes na literatura de PARESTESIA associada ao uso desta solução em técnica de
bloqueio, especialmente do Nervo Alveolar Inferior.
A solução de BUPIVACAÍNA 0,5% COM EPINEFRINA 1:200.000, pode ser utilizada
quando se justificar um procedimento de longa duração, não havendo aplicabilidade
clínica em procedimentos de rotina ou na Odontopediatria.
Os vasoconstritores NOREPINEFRINA (noradrenalina), CORBADRINA
(levonordefrina) e FENILEFRINA estão PROIBIDOS para as atividades clínicas na IES.

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As anestesias tronculares, principalmente do Nervo Alveolar Inferior e Lingual,
devem ser realizadas EXCLUSIVAMENTE com AGULHAS LONGAS 27G, evitando-se
fratura, além de garantir um maior sucesso de técnica e o mais importante, favorecer a
eficiência na aspiração (Malamed, 2005). Também se enquadram nesta recomendação as
técnicas de bloqueio do nervo Infra-Orbital, Mentual e Nervo Alveolar Superior Posterior
(NASP).
Diante de algumas intercorrências clínicas, também é recomendação deste Manual
que NÃO se realize anestesias intrapulpares de forma rotineira, dando preferência para
outras formas de anestesia complementar, como por exemplo, o uso de soluções de
articaína em anestesia infiltrativa na região tratada, a anestesia intraligamentar ou a
técnica intra-óssea.
2.1 Técnicas Anestésicas
A anestesia odontológica pode ser dividida em anestesia infiltrativa (ou terminal
ou periférica) e troncular (ou regional ou de bloqueio ou de condução). A técnica
infiltrativa é aquela na qual a solução anestésica é depositada ao redor de terminações
nervosas sensitivas periféricas, promovendo anestesia de uma pequena área (onde
origina a sensibilidade conduzida pela terminação nervosa). Na técnica troncular a
solução anestésica é aplicada a um tronco nervoso antes do mesmo dividir-se em ramos
menores, conseguindo-se anestesia de uma área maior com duração maior.
Obs.: Ressalta-se que as seringas Carpules recomendadas para uso na IES são
apenas as que apresentam dispositivos de ASPIRAÇÃO.
2.1.1 Infiltrativa
Pode ser dividida em: mucosa superficial, submucosa, subperióstica,
intraligamentosa (ou intraligamentar, ou peridentária ou intra-articular), intrapulpar e
intra-óssea.
2.1.1.1 Mucosa superficial – TÓPICA
Em seus estudos, Meechan (2008) cita que há dois aspectos fundamentais da
anestesia local que podem gerar um quadro de desconforto, a inserção da agulha
(punção) e a velocidade de injeção da solução anestésica. Desta forma, a aplicação de
anestésicos tópicos intra-orais tem sido comumente utilizada para reduzir a dor
relacionada à punção, contribuindo para o conforto e redução de ansiedade do paciente.
Existem várias opções de anestésicos tópicos no mercado, entretanto as principais
formulações são:

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a) Benzocaína 20% - grupo éster – maior possibilidade de complicações como
sobredosagem, alergia e metemoglobinemia.
b) Lidocaína 5% - grupo amida;
c) Lidocaína 10% - grupo amida - spray1
Na técnica de anestesia tópica, a pomada anestésica é colocada diretamente em
contato com a mucosa, produzindo anestesia superficial apenas neste local. É utilizada
antes da realização de outras técnicas, para evitar a dor da punção ("picada") da agulha.
Material utilizado: gaze estéril, "cotonete" (ou algodão e pinça clínica) e
anestésico tópico (gel, pomada ou solução).
Técnica: passar uma gaze estéril onde será feita a punção (para a secagem da
mucosa e remoção do maior número possível de microrganismos do local onde será feita
a punção). Colocar uma pequena porção (0,5 cm ou menos) de anestésico tópico no
cotonete ou "bolinha" de algodão, e aplicá-lo por 2 minutos sobre o local da punção.
2.1.1.2 Submucosa
Nesta técnica a solução anestésica é depositada logo abaixo da mucosa, acima do
periósteo, ou seja, na região de submucosa, abolindo a sensibilidade dos tecidos moles
(mucosa e submucosa) ao redor da área na qual o anestésico foi injetado. Técnica
freqüentemente utilizada como complementar ao procedimento anestésico principal, por
exemplo, na palatina do dente a ser tratado e também para remoção de lesões em tecido
moles.
Material utilizado: seringa Carpule com dispositivo de aspiração, tubete
anestésico e agulha curta 30G (além do material para a técnica infiltrativa mucosa
superficial – topica, que deve ser realizada previamente).
Técnica: introduzir a agulha (cerca de 0,5 a 1,0 cm) na região a ser anestesiada
e administrar lentamente a solução (normalmente para essa técnica é suficiente 0,5
tubete).
Na região palatina: por ser uma área reconhecidamente dolorida para a técnica
anestésica, recomenda-se que com a ponta do dedo seja comprimida a mucosa palatina
junto à área a ser anestesiada, produzindo uma isquemia na região. Esta isquemia faz
1
Ao usar a forma de solução em spray, colocar uma gaze próxima ao local onde será depositado o anestésico
para evitar que o mesmo escorra em direção à garganta do paciente. Para evitar esse tipo de acidente e
delimitar melhor a área de anestesia é preferível colocar o anestésico em uma bolinha de algodão e posicionar
a mesma em contato com a mucosa, ao invés de aplicar o jato diretamente na boca. Deve-se sempre lavar a
região para remover resíduos do anestésico tópico evitando ulcerações e necrose superficial.

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com que a injeção do anestésico seja menos dolorosa. Introduzir a agulha, cerca de 1
cm acima do colo do dente a ser tratado. Injetar lentamente de 1/4 a 1/3 do tubete.
É importante não exceder esse volume, pois a mucosa palatina é muito fibrosa e o
vasoconstritor presente na solução anestésica pode causar necrose da região,
especialmente no caso das aminas simpatomiméticas.
2.1.1.3 Subperióstica (“Inflitrativa vestibular”)
É a técnica mais utilizada na maxila, quando se deseja intervir em 1 ou 2 dentes.
Nesta técnica, a solução é aplicada entre o osso e o periósteo, de onde se difunde para
as terminações nervosas, promovendo uma anestesia efetiva do osso, periósteo, dente e
tecidos moles, permitindo assim a realização dos procedimentos odontológicos.
Na mandíbula, onde o osso é compacto (ao contrário da maxila, formada por osso
esponjoso), esta técnica só pode ser usada em crianças na dentição decídua e nos dentes
anteriores (incisivos) em pacientes adultos. Exceção à esta regra pode ser feita com a
solução de ARTICAÍNA 4% associada a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, a qual tem
demonstrado em vários estudos ser eficiente em anestesias infiltrativas para dentes
posteriores da mandíbula, inclusive em dentes com pulpite para complementação de
anestesia de bloqueio do nervo Alveolar Inferior realizada previamente com a Lidocaína,
Mepivacaína ou Prilocaína associadas a vasoconstritores.
Área anestesiada: dente, osso e periósteo vestibular e palatino, mucosa e
submucosa vestibulares. A mucosa e submucosa palatinas não são anestesiadas - usar
complementação.
Instrumental: seringa Carpule com dispositivo de aspiração, 1 tubete anestésico
e agulha curta 30G (além do material para a técnica infiltrativa mucosa superficial, que
deve ser realizada previamente).
Pontos de referência: fórnix (fundo se sulco vestibular).
Técnica: o ponto de punção situa-se no fórnix em direção ao lábio ou bochecha,
na região compreendida entre duas raízes (correspondentes aos dentes que se quer
anestesiar). Pode-se também realizar a técnica na direção do dente a ser anestesiado.
Deve-se evitar a punção em locais de inserção muscular, como freios e bridas.
Estando o paciente com a boca entreaberta, afastar o lábio/bochecha, introduzir a
agulha ± 2 mm para fora do sulco vestibular (em direção à bochecha), com angulação de
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em relação à vestibular do dente, com o bisel voltado para a coroa do mesmo, até
encontrar resistência óssea. A profundidade de introdução da agulha é de 1 a 1,5 cm,

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devendo o bisel ficar na altura do ápice do dente a ser anestesiado para que um volume
suficiente do anestésico chegue a este local por difusão.
Deixar sempre uma parte da agulha (limite de segurança ± 2 a 3mm) para fora
dos tecidos e, após aspirara, injetar o anestésico lentamente. Em pacientes pediátricos o
ideal é não tocar o periósteo, pois mesmo com injeção lenta, pode haver maior
sensibilidade nestes pacientes. Nestes casos a melhor posição da agulha é paralela ao
longo eixo do dente.
2.2 Anestesia dos nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal - Técnica Clássica
Recomenda-se que seja realizada a técnica clássica, descrita no Manual de
Anestesia Local de Malamed (2005), em que a agulha é inserida em uma única posição,
evitando-se grandes movimentações da agulha inserida em tecido mole, e assim maior
possibilidade de fraturas.
Esta técnica deve ser usada quando se deseja intervir na região de molares
inferiores, mesmo que um único dente ou quando se necessita anestesiar vários dentes
de uma hemi-arcada da mandíbula, sendo um destes um molar inferior.
Áreas anestesiadas: dentes de ICI a 3o MI (considerar a possibilidade de
sobreposição de inervação pelo nervo do lado oposto); osso e periósteo vestibular e
lingual da região acima; mucosa e submucosa lingual da região acima; 2/3 anteriores da
língua; mucosa vestibular da região de ICI a 2o PMI (considerar a possibilidade de
sobreposição de inervação pelo nervo do lado oposto); hemi-lábio inferior.
Instrumental: seringa Carpule com dispositivo de aspiração, 1 tubete anestésico
e AGULHA LONGA 27G (além do material para a técnica infiltrativa mucosa superficial,
que deve ser realizada previamente).
Pontos de referência: incisuras sigmóide e coronóide, face oclusal dos MIs do
lado a ser anestesiado; fossa retromolar; prega ptérigomandibular; face oclusal dos PMIs
do lado oposto ao que será anestesiado ou comissura labial do lado oposto; dedo
indicador do dentista; borda inferior da mandíbula e borda posterior do ramo da
mandíbula.
Localização do forame mandibular: na intersecção de duas linhas, uma
ligando a incisura sigmóide à borda inferior da mandíbula e outra ligando a incisura
coronóide à borda posterior do ramo da mandíbula. O forame mandibular localiza-se,
geralmente, na intersecção destas duas linhas.
Ponto de punção: colocar o dedo indicador paralelo (apoiado) à face oclusal dos
MIs do lado a ser anestesiado, com a unha voltada para o plano sagital mediano (a ponta
do dedo deve ficar na região do trígono retromolar). A seguir, traçar uma linha

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imaginária que vai da inserção superior da unha até a prega ptérigomandibular. O ponto
de punção encontra-se sobre esta linha, cerca de 2 a 3mm antes da prega
ptérigomandibular, ou seja, em direção à bochecha. Quando o lado a ser anestesiado for
o esquerdo, pode-se contornar a cabeça do paciente com a mão esquerda (para os
destros) e usar o polegar ao invés do dedo indicador. Ao utilizar o polegar como
referência, o ponto de punção deverá ser feito na altura do meio da unha. Baseando-se
nestas referências, o ponto de punção situa-se ao redor de 1 a 1,5 cm acima da linha
oclusal dos molares inferiores.
Técnica: estando o paciente com a boca bem aberta, apoiar o corpo da seringa
nos PMIs do lado oposto ao que será anestesiado ou na comissura labial do lado oposto,
na ausência destes, e introduzir a agulha no ponto de punção já descrito, com o bisel
voltado para o osso, ou seja, voltado para a bochecha. Introduzir a agulha até encontrar
resistência óssea e retirá-la cerca de 1 mm. Nesta técnica a agulha penetra cerca de 25
mm. Nesse local faz-se a aspiração. Se a aspiração for negativa (não entrar sangue no
tubete ou entrar uma bolha de ar), injetar lentamente um terço do tubete e fazer nova
aspiração. Se a aspiração for negativa, injetar o segundo terço do tubete. Repetir
novamente a aspiração e, se negativa, injetar o restante do tubete. Se a aspiração for
positiva (entrar sangue no tubete), retirar quase toda a agulha para fora dos tecidos e
redirecioná-la. Fazer nova aspiração e só injetar o anestésico após a obtenção de
aspiração negativa.
Com a técnica clássica do Alveolar Inferior e Lingual, não conseguimos anestesiar
a mucosa vestibular de 1o MI a 3o MI, região inervada pelo NERVO BUCAL. Quando a
anestesia desta região se faz necessária, podemos realizá-la na região do trígono
retromolar ou abaixo da saída do ducto parotídeo ou ainda no fórnix (fundo de sulco
vestibular), na direção da face distal do último molar da mandíbula.
O melhor local para esta complementação é a região do trígono retromolar:
a) instrumental: seringa Carpule, tubete anestésico e agulha curta;
b) ponto de punção: região do trígono retromolar atrás do último molar da
mandíbula;
c) técnica: afastar a bochecha do paciente e com a agulha paralela à face oclusal
dos molares inferiores, introduzir a mesma no ponto de punção descrito acima,
mantendo o bisel voltado para o osso. A agulha deve penetrar de 2 a 4 mm.
Aspirar e injetar cerca de 1/2 tubete lentamente.
Para a anestesia de molares inferiores, exceto para procedimentos em tecidos
moles, é INACEITÁVEL a anestesia infiltrativa, sendo preconizada a Técnica Clássica do
Nervo Alveolar inferior e Lingual com complementação do nervo Bucal.

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Exceção à esta regra pode ser feita a solução de ARTICAÍNA 4% associada a
epinefrina 1:100.000, a qual tem demonstrado em vários estudos ser eficiente em
infiltrativas para dentes posteriores da mandíbula, principalmente em dentes com pulpite
para complementação de anestesia de bloqueio do Nervo Alveolar Inferior.
2.3 Soluções Anestésicas e Doses Máximas
No Brasil, estima-se que são usados cerca de 250 milhões de tubetes anestésicos
por ano. O baixo número de reações adversas relatadas em relação à quantidade de
tubetes utilizados reflete a grande segurança clínica destas drogas quando utilizadas
corretamente, isto é, respeitando as doses máximas para cada paciente dentro de
parâmetros necessários para uma anestesia eficaz.
Todos os agentes anestésicos locais disponíveis na forma injetável no Brasil
pertencem ao grupo amida que raramente provoca reações alérgicas. Os raros casos de
alergia estão possivelmente relacionadas aos conservantes ou antioxidantes adicionados
às soluções, como o bissulfito e o metilparabeno.
A formulação das soluções anestésicas, para uso odontológico em tubetes
normalmente é composta pelo sal anestésico (cloridrato) associado ou não a
vasoconstritores, dissolvidos em um veículo (água estéril). Naquelas soluções com
vasoconstritores simpatomiméticos são adicionados antioxidantes, principalmente os
bissulfitos de sódio ou potássio.
Os sais anestésicos exercem o efeito farmacológico reduzindo a transmissão de
impulsos dolorosos através de interferência nos mecanismos normais de despolarização
da membrana. A ligação a receptores específicos localizados na membrana nervosa, mais
especificamente nos canais de sódio, resulta em redução ou bloqueio da permeabilidade
e do influxo deste íon e, assim, a condução nervosa.
Os principais sais disponíveis no Brasil são a lidocaína, a prilocaína, a
mepivacaína, a articaína, todos de duração intermediária quando associados a
vasoconstritores, além da bupivacaína, único sal anestésico disponível em tubetes
odontológicos de longa duração.
Todos os sais anestésicos locais apresentam algum grau de atividade
vasodilatadora, influenciando na duração do efeito anestésico. Quanto mais significativa
for essa atividade, mais rápido o anestésico será retirado do local anestesiado, reduzindo
a duração anestésica, aumentando a possibilidade de injeções repetidas e elevando o
nível sangüíneo do composto, o que pode elevar o risco de atingir superdosagem.
Desta forma, a associação aos vasoconstritores compensa a atividade
vasodilatadora, aumentando a segurança do anestésico local, além de outras vantagens

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clínicas. Estes agentes aumentam a duração e a qualidade da anestesia, diminuindo os
níveis plasmáticos e, conseqüentemente, a probabilidade de efeitos sistêmicos adversos
e toxicidade. Além disso, reduzem a concentração necessária para anestesia adequada e
controlam a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos.
Dos sais anestésicos disponíveis no mercado brasileiro sem a associação a
vasoconstritores, a mepivacaína é o sal que possui menor atividade vasodilatadora,
podendo ser utilizada clinicamente em procedimentos de curta duração e sem
necessidade de hemostasia (tempo de anestesia pulpar de 20 à 40 minutos) na
concentração de 3% sem vasoconstritor (lembrando sempre do maior risco de
sobredosagem em injeções repetidas). Portanto, o uso desta solução anestésica
deve ser evitado, especialmente em crianças.
Existem dois tipos de vasoconstritores que se diferenciam pelo mecanismo e local
de ação, as aminas simpatomiméticas e a felipressina. As AMINAS
SIMPATOMIMÉTICAS atuam em receptores adrenérgicos nas paredes dos vasos
(arterial e venoso) provocando vasoconstrição intensa, enquanto a FELIPRESSINA (ou
Octapressin®) atua diretamente no músculo vascular, principalmente no lado venoso e
não no arterial, o que pode explicar o pior controle de sangramento em cirurgias quando
este vasoconstritor é utilizado. A ADRENALINA ou EPINEFRINA é o mais potente e
eficiente vasoconstritor utilizado em Odontologia, sendo, portanto o vasoconstritor mais
recomendado para a Odontologia. É válido ressaltar que na IES NÃO SÃO ACEITOS
outros vasoconstritores deste grupo (noradrenalina/norepinefrina, fenilefrina e
levonordefrina/corbadrina).
Pacientes saudáveis toleram bem os aumentos de adrenalina no plasma, mas o
mesmo pode não ocorrer em pacientes com problemas cardiovasculares e
diabéticos. Para minimizar o risco de reações adversas deve-se optar por soluções que
contenham o vasoconstritor na menor concentração e que produzam a mesma qualidade
de anestesia (1:100.000 ou 1:200.000), SEMPRE LIMITANDO A DOSE ao mínimo de
tubetes, e REALIZANDO ASPIRAÇÃO PRÉVIA E INJEÇÃO LENTA.
A FELIPRESSINA (Prilocaína 3% associada a felipressina 0,03UI/ml) por não
causar os efeitos adversos cardiovasculares comuns às aminas simpatomiméticas, torna-
se uma ótima opção terapêutica para pacientes cardiopatas ou hipertensos e diabéticos,
principalmente não compensados. Ressalta-se que este vasoconstritor (FELIPRESSINA)
NÃO é recomendado em GESTANTES.
De qualquer forma, os anestésicos devem ser sempre escolhidos de acordo com a
história médica do paciente, com o tempo de duração do tratamento e a necessidade de
hemostasia, além das características químicas de composição da solução. O cirurgião-
dentista que restringe sua prática a uma só solução anestésica ou a uma só técnica

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anestésica não estará proporcionando atendimento de qualidade para seus pacientes. No
quadro 1 são apresentadas as soluções anestésicas disponíveis no mercado, mostrando
as combinações entre sais e vasoconstritores, e suas indicações e contra-indicações.
Quadro 1 - Soluções anestésicas disponíveis no mercado.
Sal Anestésico Vasoconstritor Nome Comercial Indicação
Lidocaína 2%
Epinefrina 1:100.000
Alphacaine 100®
Alphacaine 200®
*
INDICADO PARA A MAIORIA
DOS PACIENTES
Pacientes “especiais”
Máximo 2 tubetes
*Máximo 4 tubetes
Lidocaína 2% Epinefrina 1:50.000 Alphacaine 50®
EVITAR
Lidocaína 2% Fenilefrina 1:2500 Novocol®
EVITAR
Lidocaína 2%
Norepinefrina
1:50.000
Xylestesin®
, Lidostesin®
EVITAR
Lidocaína 3%
Norepinefrina
1:50.000
Lidostesin®
EVITAR
Lidocaína 2% Sem vasoconstritor Xylestesin®
EVITAR
Prilocaína 3%
Felipressina
0,03UI/mL
Citanest®
, Prilonest®
, Citocaína®
INDICADO: Asmáticos,
Usuários de drogas, Pacientes
não compensados
EVITAR: Grávidas, Anêmicos
Insuficiência Respiratória
Mepivacaína 2% Epinefrina 1:100.000 MepiAdre®
, Mepivalem AD®
INDICADO PARA A MAIORIA
DOS PACIENTES
EVITAR: Grávidas, Crianças
Mepivacaína 2%
Norepinefrina
1:100.000
MepiNor®
EVITAR
Mepivacaína 2%
Corbadrina
1:20.000
MepiLevo®
EVITAR
Mepivacaína 3% Sem vasoconstritor Mepi SV®
, Mepivalem SV®
Procedimentos curtos,
indicada raramente
EVITAR: Grávidas, Crianças
Bupivacaína 0,5% Epinefrina 1:200.000 Neocaína®
INDICADO: Procedimentos
longos, normalmente cirúrgicos
EVITAR: Grávidas,Crianças
Articaína 4%
Articaine100®
Articaine200®
INDICADO:
Dentes ou Situações de difícil
anestesia
CUIDADO:
Dose máxima em crianças
Alguns fatores podem afetar a profundidade e a duração da anestesia. Embora
óbvio, o clínico não pode deixar de considerar a possibilidade da variação individual na

SLM.INS.M3-00
14
resposta ao anestésico (bem como a qualquer outra droga!). Além disso, deve observar
as variações anatômicas e modificar a técnica anestésica para conseguir o melhor efeito.
O pH, bem como a vascularização, do local da injeção podem interferir enormemente
com o resultado final. Assim, a solução anestésica depositada em tecidos com o pH
baixo, como abscessos ou inflamações, por exemplo, ou em áreas mais
vascularizadas, podem reduzir o tempo de anestesia ou simplesmente não
promover a anestesia. A competência na administração da droga é igualmente
importante, devendo a técnica ser sempre executada corretamente. O tipo de injeção
anestésica, infiltração ou bloqueio, também afeta a profundidade e a duração da
anestesia.
A ansiedade, medo e estresse também afetam o limiar de dor e, portanto o
sucesso e qualidade anestésica. Assim, métodos de sedação são altamente
recomendáveis em odontologia (Ramacciato, Motta, 2011).
A aspiração prévia é ESSENCIAL e OBRIGATÓRIA para garantir segurança ao
procedimento da anestesia local odontológica. Sem este procedimento o clínico poderá
injetar inadvertidamente a solução anestésica para diretamente na circulação sangüínea
do paciente, causando a falha na anestesia e possibilitando o aparecimento de efeitos
adversos sistêmicos. Além disso, a velocidade de injeção deve ser sempre LENTA
(1 mL/min, ou seja, entre 1,5 a 2,0 min para injetar 1 tubete) garantindo um maior
conforto (por distender menos os tecidos) e segurança.
As doses máximas admitidas para a anestesia odontológica em pacientes
saudáveis são calculadas em função da concentração do sal anestésico. O quadro 2
apresenta as doses máximas para cada sal anestésico.
Quadro 2 – Doses máximas de sais anestésicos recomendadas na Odontologia.
Sal anestésico Doses máximas
Quantidade de tubetes
permitida
Lidocaína e Mepivacaína A
2%
Adultos e crianças 4,4 mg/kg
Adulto (70kg) = 8 tubetes
*Crianças = 1 tubete/10kg de peso
Lidocaína**
e Mepivacaína A 3%
Adultos e crianças 4,4 mg/kg
Adulto (70kg) = 5 ½ tubetes
Crianças = ½ tubete/10kg de peso
Prilocaína A 3% Adultos e crianças 6 mg/kg
Adulto (70kg) = 7 ½ tubetes
Crianças = 1 tubete/10kg de peso
Bupivacaína A 0,5%*** Adultos = 1,3 mg/kg Adulto (70kg) = 10 tubetes
Articaína A 4%
Adultos = 7 mg/kg / Crianças
= 5 mg/kg (4 a 12 anos)
Adulto (70kg) = 7 tubetes
Crianças = 2
/3 tubete/10kg de peso
*A dose máxima para a criança nunca deve ultrapassar a de um adulto.
**Não existe razão para o uso da lidocaína a 3%. Esta concentração é mais tóxica e não mais efetiva.
***A Bupivacaína não deve ser utilizada em crianças menores do que 12 anos.
Fonte: Malamed, 2005.

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15
É importante ressaltar que caso não sejam respeitadas as doses máximas
preconizadas para os sais anestésicos, poderão ocorrer efeitos adversos sérios sobre os
sistema nervoso central (convulsão e depressão generalizada) e cardiovascular (parada
cardiorrespiratória) (Andrade, Ranali, 2011). A seguir é demonstrado um exemplo de
cálculo de dose de sal anestésico a partir do peso do paciente.
EXEMPLO PARA CÁLCULO:
Paciente de 20kg
Lidocaína 2% 2g -------- 100ml 2000mg ---------- 100ml 20mg/ml
1 tubete = 1,8 ml logo em cada tubete 2% temos 36 mg de sal (Lidocaína)
Dose máxima para Lidocaína = 4,4mg/kg 20kg = 88 mg
88 mg (dose teto para este peso) / 36mg (dose de Lidocaína/tubete) = 2,4 tubetes
Portanto, para um paciente de 20 kg podemos utilizar com segurança cerca de
2 tubetes, quando associado a vasoconstritor, pois soluções sem vasoconstritores são
absorvidas mais rapidamente e mais tóxicas.

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3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
3.1 Normas de receituário e genéricos
A PRESCRIÇÃO de medicamentos é um documento escrito que retrata a conclusão
de um raciocínio clínico a partir de dados coletados por meio de uma anamnese criteriosa
que reflete a história do paciente, bem como a avaliação física do mesmo, contribuindo
para o sucesso do resultado clínico e do tratamento oferecido (Meiners, 2001).
A PRESCRIÇÃO é o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente,
com a respectiva posologia (dose, freqüência de administração e duração do
tratamento), e este ato é expresso mediante a elaboração de uma “RECEITA MÉDICA.”
Além disso, o profissional também deve seguir os seguintes princípios (Política Nacional
de medicamentos, Portaria nº 3.916/98):
a) o CD deve estar apto a prescrever corretamente, obedecendo às normas ditadas
pela Legislação vigente (Decreto no 793 – 5/04/1993);
b) abolir prescrições verbais;
c) realizar prescrição escrita de medicamentos, quer seja de formulação magistral ou
de produto industrializado, contendo orientação de uso para o paciente, feita em
talonário próprio de profissionais habilitados.
3.2 Lei dos Genéricos (Lei 9787/99)
Além disso, somente será aviada a receita médica ou odontológica que contiver
denominação genérica do medicamento.
3.3 Decreto 793 de 5/04/1993
Seguem abaixo outras normas legais relacionadas à prescrição de medicamentos:
a) escrita à tinta, legível, obedecendo à nomenclatura de pesos e medidas oficiais;
b) nunca utilizar abreviaturas;
c) conter posologia e duração total do tratamento;
d) conter nome e endereço do paciente;
e) conter data e assinatura, endereço Consultório/residência, no CRO/CRM;
f) restringir prescrever medicamentos de uso NÃO odontológico;
g) não deixar espaços em branco;
h) solicitar a leitura da receita pelo paciente e tirar as dúvidas;

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i) realizar duas vias (original para o paciente) da prescrição, sendo que a cópia deve
ser anexada ao prontuário clínico do paciente, com a rubrica do mesmo;
j) mesmo nas receitas impressas em computador, a data e assinatura do profissional
devem ser a tinta e de próprio punho, acompanhada do carimbo do mesmo.
3.3 Tipos de receitas
3.3.1 Receita comum
Para a maioria dos medicamentos utilizados em Odontologia (Anexo A).
3.3.2 Receita magistral - farmácia de manipulação
Em TRÊS vias, distintas, sendo uma para o farmacêutico, uma para o paciente
com as orientações de uso e a terceira para ser anexada ao prontuário do paciente pelo
profissional (Anexo B).
3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA
Medicações que requerem Receita de Controle Especial (antiga Carbonada):
analgésicos de Ação Central, Antidepressivos, ANTIMICROBIANOS e AINES (“coxibs”)
específicos para Cox 2.
Receita de Controle Especial (Anexo C), devem ser em 3 vias, sendo uma retida
na farmácia no ato da compra, uma para o paciente e a terceira para ser anexada ao
prontuário do paciente pelo profissional.
Validade das receitas:
a) validade de 1 mês: BUSPIRONA, FLUOXETINA, HIDRATO DE CLORAL, TRAMADOL,
CODEÍNA, DEXTROPROPOXIFENO;
b) validade de 10 dias: ANTIMICROBIANOS, AINES (“coxibs”) específicos para cox2 –
CELECOXIB e ETORICOXIB.
3.3.4 Medicações que requerem Notificação de Receita
A notificação acompanha a Receita Comum (ex.: benzodiazepínicos, segundo
Portaria 344/98), não substitui, e apenas autoriza a dispensação (compra) de
medicamentos de substâncias das listas A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2
(psicotrópicas), C2 (retinóicas) e C3 (imunossupressoras).
Para uso em Odontologia, os medicamentos constantes da lista B1 (AZUL) são
os Ansiolíticos (BENZODIAZEPÍNICOS): Alprazolam (Frontal); Bromazepam (Lexotan);

SLM.INS.M3-00
18
Cloxazolam (Olcadil); Diazepam (Valium); Flurazepam (Dalmacorm); Lorazepam (Lorax);
Midazolam (Dormonid).
Para a liberação destes medicamentos pela farmácia, apesar da prescrição em
receita comum, é necessário usar a notificação de Receita AZUL (documento pessoal e
intransferível solicitado junto à VISA do município e impressa em gráfica autorizada
constando a numeração fornecida pelo Órgão, com validade de 30 dias (Anexo D).

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4 PROTOCOLO DE CONTROLE DE ANSIEDADE
O medo odontológico é um problema mundial e uma barreira universal para a
procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infância por experiências
desagradáveis próprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos
permanecendo na idade adulta, é agravado por tratamentos traumáticos, falta de
confiança e sensação de perda de controle (Milgrom, Weinstein, 1993). A odontofobia
está presente em grande parcela da população, sendo que mais de 40% evita procurar
atendimento odontológico devido ao medo e ansiedade.
Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna é o controle do
medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqüentemente
manifestações adversas de comportamento e alterações sistêmicas potencialmente
perigosas. Portanto, o controle destes fenômenos deve nortear o atendimento
odontológico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente
durante o procedimento clínico.
No Brasil, o controle farmacológico do estresse realizado pelo cirurgião-dentista,
pode ser feito essencialmente por meio de duas formas: por via oral, normalmente com
benzodiazepínicos, ou inalatória, com a mistura de óxido nitroso e oxigênio, que poderá
ser realizada desde que o profissional esteja habilitado de acordo com a Resolução do
Conselho Federal de Odontologia 51/04 de 12 de maio de 2004.
Indicações para uso de métodos de sedação:
a) quando não é possível condicionar o paciente somente pela tranquilização verbal;
b) como Medicação Pré Anestésica em:
− intervenções cirúrgicas maiores;
− drenagens de abscessos;
− traumatismos acidentais;
c) pacientes diabéticos, cardiopatas, hipertensos (após trocar informações com o
médico);
d) para a prevenção de emergências médicas.
4.1 Sedação oral
O uso dos Benzodiazepínicos é seguro quando utilizados em dose única e como
única forma de sedação, sem associações com outros depressores do Sistema Nervoso
Central (inclusive álcool, analgésicos de ação central, anti-eméticos, anti-histamínicos,
inibidores da tosse e relaxantes musculares).

SLM.INS.M3-00
20
A escolha destes medicamentos deve depender do nível de ansiedade do paciente
e do potencial do procedimento cirúrgico em gerar estresse. Uma DOSE ÚNICA, cerca de
1 hora antes do procedimento, deve ser a primeira opção para o uso. Uma segunda dose,
na noite anterior à consulta, permite mais conforto, principalmente ao paciente mais
odontofóbico (Groppo et al., 2009).
O Diazepam (Valium®
) apresenta um tempo de eliminação longo devido à
produção de metabólitos ativos. Além disso, existe uma tendência desses agentes em se
ligar ao tecido adiposo, prolongando a duração da ação, especialmente em idosos e
obesos, devendo ser evitado nestes pacientes.
Nestes casos (idosos e obesos), a melhor opção são os agentes de eliminação
mais rápida, mais hidrossolúveis e que não produzem metabólitos ativos, tais como o
lorazepam (Lorax®
) 1 a 2 mg, duas horas antes do atendimento. O Lorazepam também
apresenta menor incidência de efeito paradoxal.
Como recomendação para a sedação por via oral, o Alprazolam (Frontal®
) na dose
de 0,5mg, apresenta sedação normalmente confortável, sem efeitos muito pronunciados
e amnésia exagerada. O quadro 3 apresenta os principais benzodiazepínicos utilizados na
Odontologia e suas características farmacocinéticas, bem como a posologia indicada.
Quadro 3 - Características dos benzodiazepínicos mais utilizados na Odontologia.
Nomes genéricos Especialidades Doses usuais Latência Duração
DIAZEPAM VALIUM®
5 a 10 mg 45 a 60 min 20 – 50 h
LORAZEPAM LORAX®
1 a 2 mg 2 h 10 – 18 h
MIDAZOLAM DORMONID®
7,5 a 15 mg 20 min 2 – 5 h
ALPRAZOLAM FRONTAL®
0,5 a 0,75 mg 60 min 12 – 15 h
Outros cuidados adicionais:
a) informar ao paciente os sintomas a serem observados;
b) requisitar ao paciente para vir acompanhado nas consultas;
c) evitar uso concomitante de bebidas alcoólicas/drogas depressoras do sistema
nervoso central;
d) estar atento em relação à ocorrência de reações paradoxais (contrária à
esperada);
e) não dirigir ou operar máquinas perigosas sob efeito da medicação.

SLM.INS.M3-00
21
As restrições e orientações devem estar contidas na receita como orientação ao
paciente, e como precaução legal.
4.2 Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso)
Nas disciplinas clínicas de graduação, a sedação inalatória poderá ser realizada na
presença dos professores da Disciplina de Sedação Inalatória (Profa. Juliana Cama
Ramacciato e Prof. Rogério Heládio Lopes Motta). Na Pós-Graduação, os CDs
comprovadamente habilitados para a realização da técnica e registrados junto ao CFO
poderão realizar a técnica sempre que necessário mediante requerimento prévio do
equipamento e da apresentação de sua habilitação.

SLM.INS.M3-00
22
5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS)
5.1 Analgésicos
São os medicamentos de escolha para o controle de dor PÓS-OPERATÓRIA. A
primeira dose deve ser administrada de preferência com o paciente ainda anestesiado,
imediatamente após o procedimento.
Esta é uma medicação para o conforto do paciente, e o paciente deve ser alertado
que não é necessário “acordar de madrugada” para a tomada, apenas enquanto houver
desconforto ou dor. A prescrição deve ser por, no máximo, 24 a 48h.
Uso em Odontologia: Controle de dor pós-operatória de leve a moderada.
5.1.1 Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos)
Em 1920, o Metamizol foi sintetizado na Alemanhã pela companhia Hoechst AG, e
em 1922 foi iniciada sua produção em escala comercial (WHO, 2002; Andrade, 2006). A
Dipirona Sódica ou Metamizol é um analgésico antipirético do grupo dos pirazolonas, já
no mercado mundial há mais de 80 anos. No Brasil é um dos medicamentos mais
populares (Hamerschlak, Cavalcanti, 2005). O Metamizol é comercializado como princípio
ativo único ou em associações medicamentosas sob os seguintes nomes: Dipirona®
,
Anador®
, Dipidor®
, Novalgina®
, Neosaldina®
, Lisador®
, Dipiron®
, entre outros.
Considerando a sua alta eficácia, baixo custo, ampla disponibilidade, utilização
popular e margem de segurança, a dipirona sódica é o principal medicamento de escolha
para o tratamento de dores agudas e crônicas e também como antipirético no Brasil. O
seu uso é restringido em pacientes alérgicos, com alterações hematológicas severas e
em pacientes com pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg.
Na década de 70 foi relatado que este medicamento poderia estar associado com
casos de agranulocitose e anemia aplásica, e desde então seu uso vem sendo associado
a estas patologias. Entretanto, estudos realizados entre 2002 e 2003 no Brasil
encontraram 0,5 casos de agranulocitose por ano por milhão de indivíduos (Hamerschlak
et al., 2005), conclusão similar observada pelo clássico “Estudo de Boston” (Ramacciato,
Motta, 2011).
Indicação: Dipirona sódica – Novalgina®
- 500 mg de 4 em 4 horas.
Em caso de dor mais intensa pode ser utilizado o LISADOR®
, uma associação de
dipirona, prometazina e adifenina, a cada 6 horas. Este medicamento (LISADOR®
) pode
causar sonolência em alguns pacientes, o que torna importante informar o mesmo sobre
desta possibilidade.

SLM.INS.M3-00
23
5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno)2
O Paracetamol foi liberado para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos
Estados Unidos em 1953 e em 1955 o laboratório McNeil iniciou sua venda sob o nome
comercial Tylenol®
. Em 1956, comprimidos de Paracetamol foram colocados à venda no
Reino Unido. Sua popularidade como um analgésico de venda livre aumentou
rapidamente, pela eficácia e devido a menores efeitos adversos gástricos do que outros
analgésicos.
Assim como a Dipirona, o Paracetamol é uma droga utilizada como analgésico e
antitérmico e embora possua pouca atividade antiinflamatória é também classificada
como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação
(inibição da enzima ciclooxigenase) (Andrade, 2006).
Até 2009, a recomendação para a dose teto de PARACETAMOL/dia não deveria
ultrapassar 4g por risco de hepatotoxicidade e falência hepática. Recentemente o FDA
reduziu a dose teto diária de Paracetamol para 2,6g devido a crescente preocupação em
relação a hepatotoxicidade. Desta forma, este medicamento NÃO deve ser utilizado em
pacientes com qualquer alteração hepática, alcoólatras (Ramacciato, Motta, 2011).
A hepatotoxicidade causada pelo Paracetamol é a principal causa de falência
aguda hepática nos Estados Unidos, podendo ocorrer em sobredosagem ou até mesmo
em doses terapêuticas em indivíduos susceptíveis. O dano hepático esta relacionado não
diretamente com a droga, mas com um metabólito tóxico, a N-acetil-p-
benzoquinoneimina, gerada pelo sistema enzimático do citocromo P450 (Guggenheimer,
Moore, 2011).
Indicação: Paracetamol (acetaminofeno) - Tylenol®
- 750 mg de 6 em 6 horas.
5.1.3 Ibuprofeno
Outra droga que pode ser usada como analgésico para substituir o paracetamol é
o Ibuprofeno. Este medicamento é classificado como anti-inflamatório não esteroidal
(AINES) devido ao seu mecanismo de ação, sendo largamente utilizado como analgésico
e antitérmico.
Indicação: Ibuprofeno – Advil®
- 400 mg de 6 em 6 horas ou 600 mg a cada 12
horas.
5.2 Anti-inflamatórios
Os antiinflamatórios estão entre as drogas mais utilizadas na Odontologia, uma
vez que a grande maioria das dores relatadas em odontologia tem como em sua etiologia
2
Este analgésico deve ser utilizado APENAS quando a Dipirona for CONTRA-INDICADA.

SLM.INS.M3-00
24
processos inflamatórios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ação dos
fármacos anti-inflamatórios é de grande importância para que o profissional os utilize nos
pacientes como uma opção terapêutica segura e rápida no controle dos problemas
advindos da inflamação (Ramacciato, Motta, 2011).
Estes medicamentos atuam inibindo a geração de mediadores inflamatórios
originados da metabolização do ácido aracdônico após lesão tecidual.
Classificação:
a) AINES (anti-inflamatórios não esteroidais - inibidores da COX);
b) AIES (anti-inflamatórios esteroidais ou corticosteróides).
5.2.1 AINES
Estes medicamentos são considerados inibidores reversíveis da enzima
cicloxigenase, inibindo a formação principalmente de prostaglandinas, podendo
apresentar diferentes graus de seletividade a isoforma Cox 2.
Obs.: Este grupo de medicamentos caracteriza uma segunda opção
terapêutica na impossibilidade de prescrição de corticosteróides, considerados
PRIMEIRA OPÇÃO PARA PREVENÇÃO DE EDEMA E DOR.
Estes medicamentos podem ser utilizados em procedimentos cirúrgicos para
prevenção e para o controle da resposta inflamatória aguda. Cabe ao profissional nortear
a utilização do AINES de maneira correta, sendo que, quanto menor o tempo de uso
destes medicamentos ou até mesmo a utilização de doses únicas, menor serão os efeitos
adversos e a possibilidade de interações medicamentosas indesejadas.
Além disso, quadros inflamatórios agudos já instalados, como pulpites,
pericementites, fraturas dentais, dentre outros, direcionam principalmente para uma
rápida intervenção clinica, sendo que a associação com a terapêutica medicamentosa é
apenas coadjuvante.
Nestes casos, este grupo pode ser usado no período pré-operatório, devendo
desta maneira ser utilizado cerca de 60 a 30 minutos antes da intervenção, e mantido
por 48 horas no pós-operatório.

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Quadro 4 - Posologia usual dos AINES para a prevenção/controle da inflamação.
Nomes genéricos Especialidades Doses Intervalo
Diclofenaco Potássico
Cataflam®
Flogan®
50 mg 6 a 8 horas
Diclofenaco Sódico Voltaren®
50 mg 6 a 8 horas
Cetoprofeno Profenid®
100 mg 12 horas
Nimesulide Nisulid®
/Scaflan®
100 mg 12 horas
Meloxicam Movatec®
15 mg 24 horas
Os AINES vem apresentando potencial hepatotóxico, o qual tem sido comprovado
por vários artigos publicados na literatura, em especial, a NIMESULIDA (Scaflam®
,
Nisulid®
, por exemplo). Assim, ressalta-se o cuidado com estes medicamentos em
pacientes com doença hepática pré-existente.
O ETORICOXIB 120 mg (ARCOXIA®
) e o CELECOXIB 100mg (CELEBRA®
)
requerem a RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL (Resolução RDC nº 79, de 04 de
novembro de 2008), e a posologia é 1 comprimido 1 hora antes, e a cada 24 horas por
até 48 horas.
Ressaltamos que um fato muito importante do qual o cirurgião-dentista deve ter
conhecimento é que os AINES cada vez mais estão relacionados a interações
medicamentosas indesejáveis (especialmente com anti-hipertensivos,
anticoagulantes e anti-plaquetários), sendo várias delas de risco significativo para os
pacientes. Isso porque eles inibem a síntese de prostaglandinas e tromboxanos, e
possíveis interações podem ocorrer com medicamentos que dependem de níveis séricos
desses mediadores químicos. Outro fator relevante é o alto grau de ligação protéica
desse grupo de fármacos, podendo predispô-los a interações com outras drogas que
também apresentam essa característica, tais como os hipoglicemiantes orais (Haas,
1999, Motta et al., 2010).
5.2.3 AIES
Outra classe de medicamento que pode ser utilizada na clínica odontológica são os
corticosteróides. Esta classe é constituída por hormônios esteroidais naturais ou análogos
sintéticos. Dos naturais, somente o cortisol e a hidrocortisona tem utilidade clinica. Já os
sintéticos apresentam efeitos colaterais menores, sendo, portanto, considerados mais
eficazes (Alexander, Throndson, 2000). O quadro 5 mostra os principais antiinflamatórios
esteroidais.

SLM.INS.M3-00
26
Quadro 5 – Antiinflamatórios esteroidais.
Corticosteróide Potência
Antiinflamatória
Meia-vida
Biológica (horas)
Hidrocortisona 1 18 – 12
Metilprednisolona 5 12 – 36
Dexametasona 20 – 30 36 – 72
Betametasona 20 – 30 36 – 72
Estes medicamentos inibem a enzima fosfolipase A2, sendo a dexametasona e a
betametasona os corticosteróides mais utilizados na Odontologia. A potência de ação
destes dois fármacos é 25 a 30 vezes maior do que as drogas padrões do mesmo grupo;
isso sem mencionar o tempo de vida plasmática que é maior, fazendo com que sejam
utilizados em dose única pré operatória ou por um tempo restrito (Kumeer, Coelho,
2002).
Por atuarem no início da formação da cascata inflamatória, estes fármacos
apresentam maior potência anti-inflamatória que os AINES. Logo, os corticosteróides
podem ser utilizados para procedimentos com expectativa de resposta inflamatória de
maior intensidade, como exodontia de inclusos, cirurgias periodontais ou perirradiculares,
instrumentação endodôntica mais complexa, cirurgias de enxerto e em cirurgias para
colocação de implantes (Alexander, Throndson, 2000, Andrade, 2006, Ramacciato,
Motta, 2011).
Os corticosteróides apresentam eficácia e segurança comprovada na Literatura em
Odontologia para prevenção de dor e edema pós-operatório, e são geralmente utilizados
em DOSE ÚNICA ou tempo extremamente curto (48 horas), devido a sua potência e
meia-vida plasmática. Os efeitos colaterais conhecidos dos corticosteróides não são
válidos para esta aplicação terapêutica.
5.3 Indicações
Uso pré-operatório: DOSE ÚNICA: Betametasona ou Dexametasona 4 a 8 mg, via
oral, 1 hora antes do procedimento (são drogas eqüipotentes).
Tratamento de lesões bucais (estomatite, aftas): uso tópico: Acetonido de
Triamcinolona – Omcilon A, 3x ao dia, após as refeições, por até 7 dias ou remissão
dos sintomas.

SLM.INS.M3-00
27
Importante: o pico de inflamação no pós-operatório acontece entre 36 a 48
horas, e é por isso o uso de antiinflamatórios na Odontologia não deve superar este
período. Edema expandindo após 48 a 72 horas caracteriza infecção, e não inflamação,
sendo que o paciente deve ser reavaliado clinicamente e, se necessário, deve ser
prescrito antimicrobianos (Alexander, Throndson, 2000).

SLM.INS.M3-00
28
6 CONTROLE DAS INFECÇÕES - USO DE ANTIBIÓTICOS EM ODONTOLOGIA
Os antimicrobianos podem ser classificados por diferentes critérios, tais como a
ação biológica, espectro de ação e mecanismo de ação. Todos estes critérios relacionam-
se entre si, pois dependendo do mecanismo de ação o antimicrobiano pode ser
bactericida ou bacteriostático (ação biológica), e pode ter espectro de ação estreito,
amplo ou aumentado (Andrade, 2006). Além disso, os antimicrobianos podem ser
classificados de quatro maneiras distintas:
a) antimicrobianos que atuam sobre a parede celular (Amoxicilina, Ampicilina e
Penicilina);
b) antimicrobianos que atuam sobre a síntese de proteínas (Eritromicina,
Claritromicina, Clindamicina e Azitromicina);
c) antimicrobianos que atuam sobre a síntese dos ácidos nucléicos (Metronidazol);
d) antimicrobianos que atuam sobre a membrana citoplasmática (antifúngicos como
o Cetoconazol).
Como mencionado anteriormente, o tipo de mecanismo de ação interfere no efeito
do antimicrobiano. A Amoxicilina, por exemplo, por inibir a produção de uma estrutura
primordial da célula bacteriana (parede celular), acaba provocando a lise da mesma,
tendo, portanto um efeito bactericida. Assim como o efeito bactericida da Amoxicilina,
um efeito similar tem o Metronidazol, que por interromper a síntese do DNA bacteriano
provoca a morte da célula bacteriana. Já os macrolídeos como a Claritromicina, ao inibir
a síntese de proteínas, conseguem apenas inibir o crescimento bacteriano, o que os leva
a ter um efeito bacteriostático (Pallasch, 1996).
Como indicação para o tratamento com antimicrobianos na clinica odontológica
temos basicamente duas situações distintas: o tratamento de infecções já estabelecidas
e a profilaxia ou prevenção de infecções. No caso do tratamento das infecções já
estabelecidas, deve-se ressaltar que o tratamento com antimicrobianos é um
coadjuvante dos procedimentos clínicos, uma vez que a remoção da causa da infecção
deve ser priorizada (Andrade et al., 2004).
No caso da profilaxia antibiótica, o cirurgião-dentista deverá administrar os
antimicrobianos em pacientes que não apresentam evidências de infecção para a
prevenção de uma infecção, seja na ferida cirúrgica (como exodontia de molares inclusos
com histórico de pericoronarite e cirurgias para colocação de implantes), conhecida como
profilaxia cirúrgica, ou para a prevenção de colonização bacteriana à distância (como o
caso da endocardite bacteriana em pacientes suscetíveis).

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29
Segundo Paluzzi (1993), a profilaxia antibiótica cirúrgica está indicada nos
segundos casos:
a) para prevenir a contaminação de uma área estéril;
b) quando a infecção é remota, mas associada a uma alta taxa de morbidade;
c) em procedimentos cirúrgicos associados a altas taxas de infecção;
d) durante a implantação de material protético.
Entretanto, ainda existem muitas controvérsias quanto ao uso de antimicrobianos
na profilaxia de infecções que possam ocorrer na região operada. Autores como Tong &
Rothwell (2000) relataram que se as medidas de assepsia e antissepsia forem seguidas à
risca e não havendo quebra de cadeia asséptica, não estaria indicada a profilaxia
antibiótica nestes casos, a não ser que o paciente tenha o sistema imune comprometido
ou haja história de doenças sistêmicas ou contra indicações de risco.
Seguindo esta tendência, Andrade (2006) afirmou que a exodontia de dentes
inclusos apresenta um baixo risco de infecção pós-operatória, desde que os principios de
técnica cirúrgica e normas rígidas de assepsia e antissepsia sejam obedecidas. Em
pacientes que não apresentam comprometimento do sistema imune e não sejam
susceptiveis a infecções à distância, muitos autores afirmam que a profilaxia antibiótica
em cirurgias de terceiros molares retidos não é recomendada, visto que não há uma
diferença significativa entre pacientes submetidos a tratamento com antimicrobianos e
pacientes submetidos ao não tratamento com os antimicrobianos ou ao uso de placebo
(Martin et al., 2005). Na Implantodontia esta controvérsia também é acentuada. Vários
autores tem publicado diferentes recomendações quanto ao período de uso de
antimicrobianos para as cirurgias de instalação de implantes.
Um dos estudos mais relevantes na área é o de Esposito et al. (2008), onde os
autores realizaram uma revisão sobre o tema com vários estudos clínicos que avaliaram
diferentes protocolos medicamentosos em relação a dose e período de manutenção da
administração de antimicrobianos após cirurgias de instalação de implantes. Após uma
avaliação criteriosa, os autores sugerem que 2 g de Amoxicilina por via oral uma hora
antes do procedimento reduz significativamente as falhas dos implantes dentais
instalados em condições normais. Além disso, os autores mencionam que não existem
evidências científicas que demonstrem que o uso de antimicrobianos no pós-operatório
seja benéfico, e qual deles seria o mais eficaz nestes casos.
Como indicação para o tratamento com antimicrobianos na clinica odontológica
temos basicamente duas situações distintas: o tratamento de infecções já estabelecidas
e a profilaxia ou prevenção de infecções.

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6.1 Tratamento de infecções já instaladas
No caso do tratamento das infecções já estabelecidas, deve-se ressaltar que o
tratamento com antimicrobianos é um coadjuvante dos procedimentos clínicos, uma vez
que a remoção da causa da infecção deve ser priorizada (Andrade, 2006). Infecções orais
apresentam evolução rápida, porém uma vez removida a causa (ex.: exodontia,
raspagem ou tratamento endodôntico) a cura, ou involução do processo também será
rápida se houver intervenção clínica e medicamentosa. O profissional deve sempre
priorizar o procedimento clinico para remoção da causa, e a prescrição de
antimicrobiano deve ser mantida somente se houver manifestação sistêmica (febre,
taquicardia, perda de apetite, fadiga, linfadenopatia, mal estar, etc). Além disso, nestes
casos recomenda-se o acompanhamento da evolução clínica do paciente (a cada 24
horas), para que o profissional possa ter um parâmetro mais diferenciado para o término
da antibioticoterapia após a remissão de sinais e sintomas (geralmente três dias após a
intervenção clínica). É importante ressaltar que não existem evidências científicas que
suportem o conceito de “Ciclo de Resistência da Bactéria”, pelo qual recomendava-se que
qualquer uso de antimicrobianos na Odontologia deveria permanecer por um prazo
mínimo de 7 dias.
Seguem a seguir algumas recomendações de antimicrobianos para casos de
infecções leves a moderadas.
Quadro 6 - Infecções leves a moderada.
Antimicrobiano Dose de Ataque Dose de Manutenção Intervalo
Amoxicilina (*) 1g 500 mg 8h
Amoxicilina BD 875 mg 875 mg 12h
Ampicilina 1g 500 mg 8h
A Amoxicilina deve ser a droga de primeira escolha por características favoráveis
quanto a espectro de ação para microbiota da cavidade oral e por seu perfil
farmacocinético, atingindo altas concentrações plasmáticas em 45 a 60 minutos após a
administração oral.
Para casos de infecções de maior severidade (pericoronarite, abcessos maiores,
infecções crônicas), o CD pode optar por associações de antimicrobianos, como mostra o
quadro a seguir.

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Quadro 7 – Infecções de maior severidade.
Antimicrobiano Dose
de Ataque
Dose de
Manutenção
Intervalo
Amoxicilina +
Metronidazol
1g +
250 mg
500 mg +
250 mg
8h
8h
Amoxicilina BD +
Metronidazol
875 mg+
400 mg
875 mg+
400 mg
12h
12h
Amoxicilina +
Clavulanato
1g 500 mg 8h
Em casos de pacientes alérgicos à Penicilina, recomenda-se a utilização de
macrolídeos (Claritromicina) ou Azitromicina para casos de infecções leves a moderadas,
e de Clindamicina para casos de infecções mais severas.
Quadro 8 – Antibioticoterapia para pacientes alérgicos à Penicilina.
Antimicrobiano Dose
de Ataque
Dose de
Manutenção
Intervalo
Azitromicina 500 mg 500 mg 24 h
Claritromicina 1 g 500 mg 12 h
Clindamicina 600 mg 300 mg 6 h
A Eritromicina, antigamente recomendada como droga alternativa em pacientes
alérgicos a penicilina não é mais recomendada pela alta incidência de microorganismos
resistentes a este antimicrobiano, por sua hepatotoxicidade e também pelas várias
interações medicamentosas possíveis com esta droga (Ramacciato, Motta, 2011).
6.1.2 Uso profilático
No caso da profilaxia antibiótica, o cirurgião-dentista deverá administrar os
antimicrobianos em pacientes que não apresentam evidências de infecção para a
prevenção de uma infecção, seja na ferida cirúrgica (como exodontia de molares inclusos
com histórico de pericoronarite e cirurgias para colocação de implantes), conhecida como
profilaxia cirúrgica, ou para a prevenção de colonização bacteriana à distância (como o
caso da endocardite infecciosa em pacientes suscetíveis). Basicamente, estas situações
são divididas da seguinte maneira:

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Para prevenir infecções na própria cavidade bucal: em casos de cirurgias de
implante, procedimentos mais invasivos em pacientes imunocomprometidos (diabéticos,
nefropatas, usuários de drogas).
Para prevenir infecções à distância: prevenção da Endocardite Infecciosa, e em
pacientes portadores de próteses ortopédicas e fístulas arterio-venosas.
Nos casos de profilaxia antibiótica tem sido recomendada a preconizada pela
American Heart Association. Embora esta recomendação tenha sido direcionada para a
prevenção da Endocardite Infecciosa, ela tem sido usada como referência nos demais
casos em que a profilaxia antibiótica seja recomendada:

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7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO
PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)
Quadro 9 – Drogas e esquemas posológicos.
DROGA POSOLOGIA
ADULTO
POSOLOGIA CRIANÇA
Amoxicilina (Amoxil→) 2g 1hora antes 50 mg/kg 1hora antes
ALÉRGICOS ÀS PENICILINAS
1. Clindamicina (Dalacin-C→-300mg)
ou
2. Azitromicina (Zitromax→-500 mg) ou
Claritromicina (Klaricid→-250 mg)
600 mg 1hora antes
500 mg 1hora antes
20 mg/kg 1hora antes
15 mg/kg 1hora antes
É importante ressaltar que, em relação à prevenção da Endocardite Infecciosa, a
American Heart Association recomenda a profilaxia antibiótica APENAS para pacientes de
alto risco, como demonstra o quadro a seguir:
Quadro 10 - Condições RISCO do paciente.
RISCO
CONDIÇÕES DE ALTO RISCO
PROFILAXIA É RECOMENDADA
• Valvas cardíacas protéticas (qualquer tipo)
• Endocardite bacteriana prévia
• Condutos pulmonares construídos cirurgicamente
• Doença cardíaca congênica cianótica complexas,
como a transposição das grandes artérias, os estados
ventriculares simples e a tetralogia de Fallot.
CONDIÇÕES DE RISCO MODERADO
PROFILAXIA NÃO É RECOMENDADA
• A maioria das malformações cardíacas congênitas,
exceto as já descritas;
• Disfunção valvar adquirida (ex:doença cardíaca
reumática);
• Cardiomiopatia hipertrófica;
• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou
espessamento dos folhetos valvares.
CONDIÇÕES DE RISCO MÍNIMO
PROFILAXIA NÃO É RECOMENDADA
• Defeito septo atrial secundum isolado;
• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular,
ou ducto arterioso patente (sem resíduos após 6
meses);
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar;
• Murmúrios (sopros) cardíacos fisiológicos ou
funcionais;
• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar;
• Febre reumática prévia sem disfunção valvar;
• Marcapassos cardíacos (intravascular ou epicárdico) e
desfibriladores implantados.
Uma dúvida comum dos profissionais é em relação aos procedimentos clínicos em
que é recomendada a profilaxia antibiótica para a prevenção da endocardite infecciosa. O
quadro a seguir mostra detalhes a respeito das situações clínicas em que é recomendada
a profilaxia antibiótica.

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34
Quadro 11 – Procedimentos de risco em clínica odontológica.
RECOMENDAÇÃO PROCEDIMENTOS
PROFILAXIA É
RECOMENDADA
• Extrações dentais;
• Procedimentos periodontais (cirurgias, raspagem subgengival e
polimento radicular, sondagem, inserção subgengival de fibras
e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção)
• Cirurgias de colocação de implantes dentais e enxertos;
• Reimplantação de dentes avulsionados;
• Instrumentação endodôntica (além ápice) ou cirurgia periapical;
• Colocação de bandas ortodônticas
• Injeção de anestésicos locais pela técnica intraligamentar;
PROFILAXIA NÃO É
RECOMENDADA
• Dentística restauradora ou preparo protético (com ou sem fio
retrator)
• Injeção de anestésicos locais
• Reconstrução dental e preparos intrarradiculares;
• Tratamento endodôntico aquém ápice;
• Colocação de isolamento absoluto;
• Remoção de suturas;
• Tomada radiográfica ou moldagens;
• ATF ou selantes;
• Ajustes de ap. ortodônticos
• Colocação de próteses/ap. ortodônticos removíveis;
• Exfoliação de dentes decíduos.
A seguir são apresentadas algumas recomendações adicionais para pacientes de
risco para endocardite infecciosa. Por exemplo, se o paciente já se encontra sob
tratamento com antimicrobianos (Amoxicilina, por exemplo), por motivos médicos, o
profissional não deve aumentar simplesmente a dose do antibiótico em uso!!! Nestes
casos recomenda-se selecionar uma droga de outro grupo (Clindamicina, por exemplo).
Se o paciente fizer uso constante de antimicrobianos (geralmente do grupo das
penicilinas) para prevenir a recorrência de febre reumática aguda, deve-se selecionar a
Clindamicina, Azitromicina ou a Claritromicina para a profilaxia da endocardite, pois a
microbiota destes indivíduos pode ser resistente às penicilinas (devido a pressão seletiva
por uso recorrente). Além disso, o CD também deve seguir algumas recomendações
adicionais descritas a seguir.
7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia à Endocardite Infecciosa
a) trocar informações com o cardiologista do paciente: comportamento ético, Maior
confiabilidade ao paciente, Segurança profissional;
b) fazer o paciente bochechar, por 1 minuto, com uma solução de Clorexidina (0,12
a 0,2%) antes de cada sessão de atendimento;
c) somente iniciar o atendimento após certificar-se que o paciente tomou a
medicação antibiótica profilática;

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35
d) não empregar Tetraciclinas, sulfas ou outros antimicrobianos não recomendados
pelas normas da AHA, 2007 na profilaxia da endocardite;
e) planejar o tratamento de tal forma que seja possível realizar o maior número de
procedimentos odontológicos, sob uma mesma cobertura antibiótica;
f) evitar os traumatismos gengivais;
g) estabelecer um intervalo mínimo de 9 a 14 DIAS entre as sessões, para minimizar
a seleção de microrganismos resistentes;
h) instituir medidas de prevenção das doenças bucais;
i) realizar “check-up” periódicos.
Na dúvida sobre a necessidade de se FAZER ou NÃO a profilaxia da
endocardite, FAÇA, com cópia da receita rubricada pelo paciente para guardar
no prontuário clínico.

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REFERENCIAS
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http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/news2002_1.pdf.

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38
ANEXO A – RECEITA COMUM
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultório/residência
* Serviço Público: constar nome/endereço e cada profissional deverá ter seu
carimbo para identificação.
CABEÇALHO:Nome/Endereço do paciente
USO EXTERNO/INTERNO**
INSCRIÇÃO: Nome genérico, concentração, quantidade
ORIENTAÇÃO: Doses, horários, precauções, etc
DATA, CARIMBO e ASSINATURA
(à tinta e de próprio punho)
** Qualquer medicação administrada por via Oral, quando o paciente deglute o medicamento é
considerada USO INTERNO. Outras vias de administração (Injetável, Sublingual, Retal,
Bochecho) são consideradas USO EXTERNO.

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ANEXO B – RECEITA MAGISTRAL - VIA PARA A FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
Especialidade CRO
End. Consultório/residência
* Serviço Público: constar nome/endereço e cada profissional deverá ter seu
carimbo para identificação.
CABEÇALHO:Nome/Endereço do paciente
Preparar:
Digluconato de Clorexidina _______________________________ 0,12%
q.s.p _________________________________________________ 1 litro
DATA, CARIMBO e ASSINATURA
(à tinta e de próprio punho)

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40
ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL
UF
XX
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
SÉRIE J
NO
01 123456
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
MEDICAMENTO OU SUBSTÂNCIA
FORMA FARM/CONCENT. P/ UNID POSOL.
QUANTIDADE E APRESENTAÇÃO
NOME
B
Data ____ de __________ de _______
PACIENTE: _______________________
__________________________________
END: _____________________________
__________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
NOME:_____________________________________________________________
IDENT. NO_________________ÓRGÃO EMISSOR_________ FONE __________
END: ______________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
____________ ___/___/______
NOME DATA

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