LUIS LUCERO
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Patogenia
Epidemiología
Mecanismos del dolor
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y ovárica
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Secuencia fisiopatológica que consta de 5
fases:

Predisposición/
Influencia
Genética

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Genética

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Epigenética

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Genómica

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genes
◦ Características que respaldan aspecto genético
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retrógrada

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Teoría de la diseminación linfática (Halban)
◦ Hay una vía linfática directa del endometrio al
ovario

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Teoría de la metaplasia celómica (Meyer)
◦ Mismo origen embriológico de las células epiteliales
y del endometrio

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Tejido endometrial fuera de cavidad uterina
Adhesión
Desregulación de MMP

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Adhesión
Invasión
Progresión del endometrio

↑ Factor de necrosis tumoral alfa
Destrucción local
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Factores que determinan la progresión de la
enfermedad
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Frecuentemente subdiagnosticada

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7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se
diagnóstica

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Diagnóstico clínic...
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Manifestaciones características pero variables e impredecibles

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Los síntomas no se relacionan con el estadío de la e...
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Factores de riesgo
◦ Madres o hermanas con historia de endometriosis
◦ Ciclos menstruales menores de 27 días
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Examen físico y ginecológico completo

Sensibilidad pélvica en tacto vaginal
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Monitoreo de la enfermedad y seguimiento
terapéutico
◦ CA-125

 Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor
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USG vaginal
◦ Endometrioma
 Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes
regulares y baja ecogenicidad homogénea

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Gold Standard

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Sensibilidad 97% y especificidad 77%

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Indicaciones
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Sitios involucrados mas frecuentemente
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Ligamento ancho
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Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%

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resultado negativo no es excl...
Dismenorrea
• Primaria
• Secundaria (adenomiosis,
miomatosis, infección, estenosis
cervical)

Dispareunia
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1.

Es fundamental excluir otros diagnósticos

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Si la manifestación principal o motivo de consulta es la
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Lesiones clásicas

Lesiones no clásicas

• Lesiones quemadura • Implantes
rojos
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Mejorar la calidad de vida de la paciente

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Disminuir la inflamación y el dolor

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◦ Se recomiendan y utilizan como primera línea en
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Anticonceptivos orales (ACOs)
◦ Efecto benéfico en términos de dolor con el uso de
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Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de
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◦ SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses

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◦ Progestágenos, produce anovulación por efecto
directo sobre el ovario, sin producir e impacto
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Endometriosis. Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010
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Definición

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Teorías

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Diagnóstico

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◦ Médico
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Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

  1. 1. LUIS LUCERO RII
  2. 2.  Describir ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Patogenia Epidemiología Mecanismos del dolor Mecanismos de la Esterilidad Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas Clasificación Tratamiento Médico Tratamientos Médicos Experimentales Tratamiento Quirúrgico Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  3. 3.    Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad reproductiva. Enfermedad inflamatoria crónica estrógeno dependiente. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  4. 4.  7-10% de la población en general  Hospitalización anual: 4 por cada 1000  Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertiles  Hasta 80% de mujeres con dolor pélvico crónico  20-50% asintomáticas Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  5. 5.     Tejido endometrioide en superficie peritoneal y ovárica Endometriomas Masas complejas sólidas de tejido endometrioide unidas a tejido adiposo y firbomuscular en el tejido recto vaginal Depósitos endometriales extrapélvicos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  6. 6.   Proceso dinámico y continuo. Secuencia fisiopatológica que consta de 5 fases: Predisposición/ Influencia Genética Presencia de células endometriales Adhesión al peritoneo o a su membrana Invasión de la membrana basal Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. Persistencia y crecimiento del tejido ectópico
  7. 7. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  8. 8.  Genética  Epigenética  Genómica Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  9. 9.  Características heredables a través de los genes ◦ Características que respaldan aspecto genético     Agrupamiento familiar o “cluster” Edad de aparición Intensidad Poligenética y multifactorial Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  10. 10.  Los factores ambientales aplicados a la genética, eventualmente pueden modifiar el genoma de una persona, y hacer esa modificación heredable. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  11. 11.   Expresión de los genes e identificación de cuáles están alterados. El aspecto genético debe ser aplicado a los cuatro pasos del proceso fisiopatológico. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  12. 12.  Teoría de (Sampson) la menstruación retrógrada ◦ Existe una menstruación retrograda a través de las trompas de falopio ◦ Células endometriales refluidas viables en la cavidad peritoneal se encuentran ◦ Reflujo de células endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo, implantarlo y proliferar Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  13. 13.  Teoría de la diseminación linfática (Halban) ◦ Hay una vía linfática directa del endometrio al ovario  Teoría directa iatrogénica  Teoría de la adenomiosis  Persistencia de conductos de Muller
  14. 14.  Teoría de la metaplasia celómica (Meyer) ◦ Mismo origen embriológico de las células epiteliales y del endometrio  Teoría de migración de células pluripotenciales de origen óseo Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. madre
  15. 15. Tejido endometrial fuera de cavidad uterina Adhesión Desregulación de MMP Adhesión tisular de las TIMP Tejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta Aumento de metaloproteinasas Degradación intercelular Liberación de factores quimiotóxicos y quimiotácticos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  16. 16. Adhesión Invasión Progresión del endometrio ↑ Factor de necrosis tumoral alfa Destrucción local Metaloproteinasas, COX, interleucinas Inflamación crónica Activación humoral y citológica autoinmune Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  17. 17.  Factores que determinan la progresión de la enfermedad ◦ Angiogénesis     Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF) Aumento de estrógeno Resistencia a progesterona Factor hepatocítico de crecimiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  18. 18.  Frecuentemente subdiagnosticada  7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se diagnóstica  Diagnóstico clínico de la endometriosis tiene un VPP del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75%  Diagnóstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualización directa de lesiones ◦ Inspección laparoscópica ◦ Confirmación histológica
  19. 19.  Manifestaciones características pero variables e impredecibles  Los síntomas no se relacionan con el estadío de la enfermedad  La dismenorrea es el síntoma más común  Otros síntomas ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dispareunia profunda Dolor pélvico crónico Dolor ovulatorio Infertilidad Síntomas perimentruales o cíclicos asociados a intestino o vejiga, con o sin sangrado anormal Sangrado anormal Disquecia, acompañado de ciclos de diarrea y constipación Hinchazón , náuseas y vómitos Dolor inguinal Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  20. 20.  Factores de riesgo ◦ Madres o hermanas con historia de endometriosis ◦ Ciclos menstruales menores de 27 días ◦ Consumo de una o más copas de alcohol por semana ◦ No ACOs ◦ Menarca temprana ◦ Duración de la menstruación >7 días  Factores protectores ◦ Multiparidad ◦ Lactancia prolongada ◦ Ejercicio regular Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  21. 21.  Examen físico y ginecológico completo Sensibilidad pélvica en tacto vaginal Útero retrovertido fijo Ligamentos uterosacros sensibles Ovarios aumentados de tamaño y pocos móviles Palpación de nódulos infiltrantes profundos en ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior ◦ Visualización de lesiones en vagina o cérvix ◦ Mejor detección de nódulos durante menstruación ◦ ◦ ◦ ◦ ◦  Un examen ginecológico normal no descarta el diagnóstico Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  22. 22.  Monitoreo de la enfermedad y seguimiento terapéutico ◦ CA-125  Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor diagnóstico  Sensibilidad del 28% y una especificad del 90% ◦ Ca 19-9  Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en medir la severidad ◦ Interleucina 6 sérica  Mas sensible y específica que CA-125 ◦ Determinación en líquido peritoneal de factor necrosis tumoral alfa ◦ Urocortina plasmática  Diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  23. 23.  USG vaginal ◦ Endometrioma  Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes regulares y baja ecogenicidad homogénea ◦ Endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal ◦ Diagnóstico diferencial  No se recomienda RM Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  24. 24.  Gold Standard  Sensibilidad 97% y especificidad 77%  Indicaciones ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dispareunia profunda Dismenorrea severa incapacitante Dolor pélvico incapacitante Infertilidad Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros Obliteración de fondeo de saco Masa anexial mayor de 3cm Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  25. 25.  Sitios involucrados mas frecuentemente ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Ovarios Fondo de saco posterior Ligamento ancho Ligamento uterosacro Colon rectosigmoides Vejiga Uréter Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  26. 26.  Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%  Resultado positivo confirma endometriosis, resultado negativo no es excluyente  Indicaciones  ◦ ◦ ◦ ◦ Siempre que sea posible Duda del origen de una lesión Lesiones externas o vaginales Lesiones vesicales Glándulas y estroma endometrial con cantidades variables de inflamación, fibrosis y macrófagos cargados de hemosiderina. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  27. 27. Dismenorrea • Primaria • Secundaria (adenomiosis, miomatosis, infección, estenosis cervical) Dispareunia • Lubricación o expansión disminuida por excitación insuficiente • Causas gastrointestinales • Infección vaginal o pélvica • Causas musculoesqueléticas • Congestión vascular pélvica • Causas urinarias Dolor Pélvico Generalizado • • • • • • • Endometritis Neoplasias Causas no ginecológicas Torsión ovárica Adherencias pélvicas Enfermedad pélvica inflamatoria Abuso físico o sexual Infertilidad • • • • • Anovulación Factores cervicales Deficiencia fase lútea Infertilidad por factor masculino Enfermedad tubarica Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  28. 28. 1. Es fundamental excluir otros diagnósticos 2. Si la manifestación principal o motivo de consulta es la infertilidad, se debe realizar una laparoscopía 3. 4. 5. Si la paciente presenta otros síntomas y su principal motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento empírico es una conducta inicial razonable Si la paciente persiste con síntomas luego de el tratamiento empírico inicial se debe realizar laparoscopía El retardo en el diagnóstico es clave en los desenlaces que limitan su tratamiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  29. 29. Lesiones clásicas Lesiones no clásicas • Lesiones quemadura • Implantes rojos pólvora con (petequiales, retracciones vesiculares, polipoideos, • Nódulos o quistes hemorrágicos, o en con hemorragia llamarada) antigua rodeados pro fibrosis • Cicatrices o placas peritoneales • Quistes endometriósicos • Vesículas claras color café o Otras lesiones • Endosalpingiosis • Peritoneo normal • Hiperplasia mesotelial • Fibrosis • Depósitos de hemosiderina • Hemangionamas • Granulomas por sutura • Restos adrenales • Carbón residual por ablaciones previas • Cambios inflamatorios • Adherencias
  30. 30.  Clasificación de la American Fertility Society.
  31. 31.  Mejorar la calidad de vida de la paciente  Disminuir la inflamación y el dolor  Bloquear la angiogénesis  Interrumpir o eliminar la producción cíclica de E2  Inhibición de la acción y síntesis de E2  Reducción o eliminación de las menstruaciones Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  32. 32.  Las opciones de tratamiento actuales para la endometriosis incluyen ◦ Analgésicos ◦ Terapia médica hormonal ◦ Intervención quirúrgica  Conservadora  Definitiva ◦ Terapia combinada Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  33. 33.  AINES ◦ Se recomiendan y utilizan como primera línea en pacientes con sospecha de endometriosis ◦ No existen estudios grandes aleatorizados que evalúen el uso de AINES en dolor por endometriosis. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  34. 34. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  35. 35.  Anticonceptivos orales (ACOs) ◦ Efecto benéfico en términos de dolor con el uso de ACOs. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  36. 36.     Inducen anovulación central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y decidualización, disminuyendo la angiogénesis y factores de inflamación. Efectos adversos ◦ ◦ ◦ ◦ Ganancia de peso Retención de líquidos Depresión Hemorragia por supresión Acetato de noretindrona PO Medroxyprogesterona (Provera, Depo-provera) IM y PO Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  37. 37.  Estado hipogonadrotopico-hipogonadal  Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de FSH y LH      Recomendados en el tratamiento del dolor moderado o severo, se debe dar terapia add-back para evitar efectos secundarios. No utilizarlos por períodos mayores de 12 meses. Efectos adversos ◦ Pérdida de densidad ósea ◦ Resequedad vaginal ◦ Sofocos Goserelin  SC mensual Leuprolide  SC mensual Nafarelin  Nasal BID Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  38. 38. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  39. 39. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  40. 40.  Andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. Mejoría o alivio del dolor a los 2 meses en 80% de las pacientes. Dosis 600-800 mg/d  Inhibe la FSH, aumentando LH, previene la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo.  Efectos adversos          Piel grasosa Acné Ganancia de peso Voz grave Hirsutismo facial Labilidad emocional Sofocos Sequedad vaginal Atrofia mamaria Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  41. 41. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  42. 42.    Bloquean la actividad de la aromatasa en sitios extraováricos, suprimen la conversión de androstenediona y testosterona a estrógenos Disminuyen la producción estrogénica en los ovarios, cerebro y nivel periférico. Letrozole Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  43. 43.  Medroxiprogesterona de depósito ◦ SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses  Etonogestrel ◦ Mejoría de dolor a 12 meses  Levonorgestrel ◦ Atrofia en el endometrio, amenorrea, no inhibe la ovulación, beneficios adicionales en lesiones nodulares en tabique recto vaginal, dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y disquecia. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  44. 44.  Dienogest ◦ Progestágenos, produce anovulación por efecto directo sobre el ovario, sin producir e impacto sobre gonadotropinas, llevando E2 a niveles entre 30 y 50 pg/mml, disminuye factores inflamatorios como IL 6,8, MMP, VEFG. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  45. 45. Endometriosis. Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010
  46. 46.   La cirugía no es mejor que la terapia médica en el manejo de la endometriosis. Hasta 20% no responden a cirugía y recurrencia es alta. Indicaciones ◦ Diagnóstico incierto ◦ Sintomatología severa, discapacitante o aguda ◦ Síntomas que no resuelven o han empeorado con el tratamiento médico ◦ Infertilidad ◦ Presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómico de órganos pélvicos, quistes u obstrucción intestinal o vesical) ◦ Pacientes que no desean usar terapia hormonal ◦ Endometrioma mayor o igual a 4 cms ◦ Masas sospechosas de malignidad Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  47. 47. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  48. 48.  Conservador ◦ Destruir implantes endometriodes visibles y eliminar adherencias peritubáricas y periováricas como fuentes de dolor y que puedan interferir con el transporte de óvulos.  Semiconservador ◦ Pacientes que ya completaron la maternidad y que son muy jóvenes para una menopausia quirúrgica. ◦ HAT y citoreducción de la endometriosis pélvica  Radical ◦ HAT + SOB ◦ Citoreducción de endometriosis visible ◦ Eliminar adherencias Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  49. 49.    Interrumpir las fibras nerviosas eferentes en el ligamento útero sacral para disminuir el dolor en dismenorrea intratable. No se enecontró diferencia entre laparoscopía y LUNA. Neurectomia presacral ◦ Interrumpir la inervación simpática al útero a nivel del plexo hipogástrico superior. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  50. 50. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  51. 51.   LA HAT + SOB esta reservada para mujeres que han completado su maternidad, tienen síntomas debilitantes y han fallado otras terapias. Menopausia quirúrgica con atrofia del tejido endometrial. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  52. 52. Endometriosis. Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010
  53. 53. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  54. 54. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
  55. 55.  Definición  Teorías  Diagnóstico  Tratamiento ◦ Médico ◦ Quirúrgico

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